個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)維持性血液透析患者肌少癥及生存質(zhì)量的影響

程紅娟, 周 威, 查 白, 王建平, 陳其明, 吳曉蓉

(江蘇省南京市高淳人民醫(yī)院 腎內(nèi)科, 江蘇 南京, 211300)

終末期腎病(ESRD)是全球范圍內(nèi)日益嚴(yán)重的公共健康問題之一,血液透析是其主要替代治療方式[1]。隨著血液凈化技術(shù)的提升,維持性血液透析(MHD)患者的壽命已明顯延長(zhǎng),然而MHD所致慢性并發(fā)癥仍會(huì)顯著降低患者的生存質(zhì)量[2]。肌少癥是尿毒癥患者的常見合并癥,主要表現(xiàn)為骨骼肌質(zhì)量、力量和功能的進(jìn)行性下降[3]。目前,尿毒癥肌少癥尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn),不同檢測(cè)方法、目標(biāo)人群和診斷標(biāo)準(zhǔn)下的研究結(jié)果差異較大[4]。隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)、尿毒癥毒素的累積及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生, MHD患者骨骼肌肌量減少及功能下降會(huì)加速,容易引發(fā)肌少癥,并導(dǎo)致身體功能障礙、生活質(zhì)量下降和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[5]。相關(guān)研究[6]證實(shí),與無(wú)肌少癥的MHD患者相比,患有肌少癥的MHD患者表現(xiàn)出更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)和住院率。本研究調(diào)查MHD患者肌少癥發(fā)生現(xiàn)狀,并觀察個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)患者肌少癥及生存質(zhì)量的影響,旨在為臨床防治肌少癥和提高M(jìn)HD患者生存質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2022年1—12月在南京市高淳人民醫(yī)院血透中心行規(guī)律血液透析治療的102例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡18～80歲者; ②血液透析治療時(shí)間≥6個(gè)月(3次/周, 4 h/次),抗凝劑為低分子肝素,血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或長(zhǎng)期導(dǎo)管者; ③ 具有一定理解能力并能較好地配合治療者; ④ 對(duì)本研究知情并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 近1個(gè)月發(fā)生急性感染、腹瀉、心血管意外或手術(shù)等事件者; ② 伴自身免疫病或使用激素治療者; ③ 伴消化性潰瘍、嚴(yán)重肝病或惡性腫瘤等疾病者; ④ 不能配合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)者。本研究經(jīng)南京市高淳人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集: 記錄患者的年齡、性別、原發(fā)病、透析齡等資料,囑患者透析結(jié)束后10～20 min測(cè)量?jī)羯砀?、體質(zhì)量,計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI), BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查: 抽取患者透析當(dāng)日上機(jī)前靜脈血,送檢驗(yàn)科檢測(cè)血清白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素(iPTH)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)等指標(biāo)水平,并計(jì)算尿素清除指數(shù)(Kt/V)。

1.2.3 骨骼肌質(zhì)量測(cè)量: 以骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(SMI)表示骨骼肌質(zhì)量,于患者透析結(jié)束后使用人體成分分析儀進(jìn)行分析,采用生物電阻抗法測(cè)量骨骼肌肌肉質(zhì)量[7]。

SMI=骨骼肌肌肉質(zhì)量(kg)/身高(m)2。

1.2.4 肌肉力量評(píng)估: 通過手握力評(píng)估肌肉力量,握力測(cè)量使用香山家用電子握力器(型號(hào)EH101)。囑患者取坐姿,手肘彎曲90 °, 用非造瘺手使勁握住握力器,重復(fù)測(cè)量3次,每次測(cè)量間隔60 s以上,取最大值。

1.2.5 肌肉功能評(píng)估: 通過日常步速評(píng)估肌肉功能,可使用輔助工具協(xié)助完成?；颊咭匀粘２剿僭? m直線上行走,每人走2次,以用時(shí)較少的一次計(jì)算步速。

1.2.6 肌少癥診斷: 采用亞洲肌少癥工作組(AWGS)的肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn),滿足下列第l項(xiàng)和后2項(xiàng)中的1項(xiàng)即診斷為肌少癥[8]。① 生物電阻抗分析顯示SMI<7.0 kg/m2(男性)或<5.7 kg/m2(女性); ② 手握力<26 kg (男性)或<18 kg (女性); ③ 日常步速<0.8 m/s。

1.2.7 生存質(zhì)量評(píng)估: 采用SF-36量表評(píng)估患者的生存質(zhì)量。SF-36量表涵蓋生理健康、心理健康2個(gè)領(lǐng)域共8個(gè)維度,生理健康領(lǐng)域包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛和一般健康狀況這4種維度,心理健康領(lǐng)域包括精神健康、情感職能、社會(huì)功能和精力這4種維度。計(jì)算各維度得分和總分,最高100分,評(píng)分越高表示生存質(zhì)量越好[9]。

1.2.8 營(yíng)養(yǎng)干預(yù): 在常規(guī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)治療的基礎(chǔ)上,對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。首先評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,再結(jié)合患者的飲食習(xí)慣、勞動(dòng)強(qiáng)度、血生化指標(biāo)結(jié)果等制訂個(gè)體化食譜,食譜中包含食物的種類、數(shù)量、交換份額等[10]。干預(yù)期間每半個(gè)月隨訪1次,落實(shí)患者執(zhí)行情況。遵循原則: ① 蛋白質(zhì)攝入量以1.2～1.5 g/(kg·d)為宜,建議50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白(魚肉、瘦肉、蝦、雞蛋等),若患者不能接受高蛋白飲食,可予等量蛋白粉替代; ② 攝入熱量一般為30 kcal/(kg·d), 老年人和體力勞動(dòng)明顯減少者則以25 kcal/(kg·d)為宜,熱量主要來源為主食和脂肪; ③ 電解質(zhì)攝入量根據(jù)有無(wú)水腫及高血壓調(diào)整,鹽攝入量以3～5 g/d 為宜,限制含鉀、含磷食物攝入; ④ 水分?jǐn)z入量以透析間期體質(zhì)量增加<5%為宜; ⑤ 膳食纖維攝入量以20 g/d為宜。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料比較

本研究共納入102例MHD患者,肌少癥發(fā)生率為27.45%(28/102)。根據(jù)有無(wú)肌少癥,將患者分為肌少癥組28例和無(wú)肌少癥組74例。2組患者年齡、性別、BMI、Alb、hs-CRP、BUN、Scr比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組患者透析齡、原發(fā)病、Hb、血鈣、血磷、iPTH、Kt/V比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者臨床資料比較

2.2 生存質(zhì)量比較

治療前,肌少癥組患者的生理機(jī)能、軀體疼痛、一般健康狀況維度評(píng)分和生理健康領(lǐng)域總分、SF-36量表總分均低于無(wú)肌少癥組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者治療前生存質(zhì)量評(píng)分比較 分

2.3 肌少癥相關(guān)指標(biāo)比較

治療過程中患者因住院或依從性差等脫失11例(肌少癥組6例、無(wú)肌少癥組5例),最終共91例患者按要求完成3個(gè)月營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療,其中肌少癥組22例,無(wú)肌少癥組69例。治療后, 2組患者骨骼肌質(zhì)量指數(shù)、握力均大于治療前,且肌少癥組骨骼肌質(zhì)量指數(shù)、握力的治療前后差值大于非肌少癥組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組患者治療前后日常步速差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表3。

表3 2組患者治療前后肌少癥相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 治療前后生存質(zhì)量比較

接受個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療后, MHD患者的生理職能、一般健康狀況、精力維度評(píng)分和生理健康領(lǐng)域總分、SF-36量表總分均高于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表4。

表4 91例MHD患者治療前后生存質(zhì)量評(píng)分比較 分

3 討 論

“肌肉減少癥”概念最初由ROSENBERG I H[11]提出,是一種隨年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)的以骨骼肌質(zhì)量減少、肌力下降、功能減退為特征的退行性病變。慢性腎臟病(CKD)患者的肌少癥發(fā)病率高于普通人群,且隨著CKD的進(jìn)展而增高,尤其值得注意的是,肌少癥可極大增加ESRD患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用[12-13]。目前,人們對(duì)于MHD患者肌少癥的認(rèn)識(shí)尚不全面,早期識(shí)別并干預(yù)對(duì)改善患者生存質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期具有重要意義。

本研究中, MHD患者肌少癥發(fā)病率為27.45%(28/102), 且女性發(fā)病率(18.87%)低于男性(36.73%), 與既往研究[14]結(jié)論相似。本研究發(fā)現(xiàn), 2組患者在年齡、性別、BMI、Alb、hs-CRP、BUN、Scr方面比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。BMI、蛋白質(zhì)、透析前尿素、透析前肌酐水平均能反映MHD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,其中蛋白質(zhì)合成與降解平衡是維持骨骼肌質(zhì)量的主要因素[15], 肌肉蛋白丟失將直接導(dǎo)致肌肉質(zhì)量下降及營(yíng)養(yǎng)缺失,更容易引發(fā)肌少癥。MHD患者肌少癥發(fā)病的性別差異考慮與性激素有關(guān),女性MHD患者常存在雌二醇下降及月經(jīng)稀少,雌激素可通過核受體及G蛋白偶聯(lián)雌激素受體提高肌力,但并無(wú)證據(jù)顯示其可對(duì)骨骼肌量產(chǎn)生影響。相對(duì)而言,男性MHD患者普遍伴有睪酮減少,睪酮參與肌肉蛋白質(zhì)的合成,其缺乏可促進(jìn)男性骨骼肌質(zhì)量下降。此外,男性患者可能比女性患者更易發(fā)生炎癥性腸功能障礙,引起食欲減退,從而導(dǎo)致肌少癥發(fā)病率增加[16]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[17]亦顯示,腎切除的雄性大鼠會(huì)出現(xiàn)貧血和營(yíng)養(yǎng)不良,但配對(duì)的雌性大鼠沒有明顯變化。微炎癥狀態(tài)在MHD患者中較為常見,既往研究[18]顯示高水平腫瘤壞死因子、C反應(yīng)蛋白可使肌肉蛋白質(zhì)降解增加和合成減少,從而顯著增加肌肉量和肌肉強(qiáng)度丟失的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究顯示,治療前,肌少癥組患者的生理機(jī)能、軀體疼痛、一般健康狀況維度評(píng)分和生理健康領(lǐng)域總分、SF-36量表總分均顯著低于無(wú)肌少癥組,提示肌少癥嚴(yán)重影響MHD患者的生活質(zhì)量,尤其是身體健康和生理功能方面。分析原因,肌少癥可造成患者乏力、易疲勞、肌肉力量下降,甚至出現(xiàn)身體平衡障礙、容易跌倒、骨折、身體殘疾等[19-20]。

流行病學(xué)研究[21]表明,相當(dāng)多的因素可能導(dǎo)致MHD患者肌少癥發(fā)病率增加,包括蛋白質(zhì)攝入不足、能量缺乏、衰老、運(yùn)動(dòng)不足、慢性炎癥、激素失衡、尿毒癥毒素積聚等。蛋白質(zhì)攝入和能量水平在CKD患者的飲食治療中起著關(guān)鍵作用。近期研究[22]發(fā)現(xiàn),對(duì)于尿毒癥肌少癥的治療,患者更傾向于采取飲食干預(yù)措施。目前, MHD患者肌少癥的飲食療法尚未完善,嚴(yán)格遵守任何共性的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)均不恰當(dāng),臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者個(gè)體的疾病活動(dòng)性、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和依從性等因素綜合考慮干預(yù)方案。

本研究中,個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療3個(gè)月后, 2組患者SMI、握力均改善,且肌少癥組治療前后差值大于非肌少癥組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 表明營(yíng)養(yǎng)支持不僅能增加MHD患者的肌肉質(zhì)量,還能改善患者的肌力,且肌少癥組改善更明顯,與JU S H等[23]研究結(jié)論類似。2組患者治療前后日常步速差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 考慮與MHD患者普遍存在活動(dòng)能力和活動(dòng)意愿下降有關(guān),聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)或可改善患者的肌肉功能。本研究還發(fā)現(xiàn),治療后, MHD患者的生理職能、一般健康狀況、精力維度評(píng)分和生理健康領(lǐng)域總分、SF-36量表總分均高于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 表明營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可顯著提升MHD患者的生存質(zhì)量。

綜上所述, MHD患者的肌少癥發(fā)病率較高,與年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、微炎癥有關(guān),嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療可減輕MHD患者的肌少癥癥狀,并提高患者的生存質(zhì)量,建議在臨床推廣應(yīng)用。本研究尚存在不足之處,例如入組患者有限,干預(yù)時(shí)間較短,未同時(shí)設(shè)立非干預(yù)對(duì)照組,未來應(yīng)開展大樣本量研究進(jìn)行長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)介入和隨訪進(jìn)一步驗(yàn)證。