基于計(jì)劃行為理論的健康教育對(duì)腎移植患者服藥依從性的影響

劉 征, 王 毅, 王 琦, 歐彤文

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 泌尿外科, 北京, 100053)

腎移植被公認(rèn)為不可逆性終末期腎病最有效的治療方法之一,為保證腎移植術(shù)后患者自身和移植物的長(zhǎng)期存活,患者需終身服用免疫抑制劑為主的多種藥物[1]。國(guó)內(nèi)腎移植患者術(shù)后服藥依從性不佳,15.5%～57.5%的腎移植受者至少在某一方面存在不按醫(yī)囑服藥的行為,且移植時(shí)間每增加1年,其免疫抑制劑藥物依從性的概率降低4.8%[2-3]。服藥依從性差的患者不僅會(huì)發(fā)生多種代謝綜合征,還會(huì)產(chǎn)生晚期排斥反應(yīng)和器官衰竭,因此針對(duì)腎移植患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理干預(yù),提高患者的服藥認(rèn)知度及服藥依從性。計(jì)劃行為理論是一種將個(gè)人信念與行為緊密聯(lián)系的心理學(xué)理論,主要以個(gè)體對(duì)行為的意圖控制、態(tài)度及動(dòng)機(jī)共同塑造個(gè)人行為,目前應(yīng)用于護(hù)理干預(yù)中,可改善患者遵醫(yī)行為,在提高患者服藥依從性中有一定成效[4]。本研究將基于計(jì)劃行為理論的健康教育應(yīng)用于腎移植患者中,分析其對(duì)患者服藥依從性的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年11月—2022年12月收治的426例腎移植患者作為研究對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組,每組213例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 均符合腎移植手術(shù)指征且臨床資料完整者; ② 年齡≥18周歲者; ③預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月者; ④ 生命體征穩(wěn)定,具備正常的溝通交流能力者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重感染并發(fā)癥者; ② 既往具有實(shí)體器官移植史者; ③ 合并惡性腫瘤、臟器嚴(yán)重?fù)p傷者; ④ 哺乳、妊娠期女性; ⑤ 存在嚴(yán)重認(rèn)知、心理、精神障礙者; ⑥ 不配合本項(xiàng)研究者。所有患者均簽署研究知情同意書。本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)審查通過,倫理委員會(huì)編號(hào)為臨研審[2021]219號(hào)。

1.2 方法

對(duì)照組患者應(yīng)用常規(guī)護(hù)理,護(hù)理人員在患者入院后實(shí)施腎移植圍術(shù)期干預(yù),對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)疾病知識(shí)宣教、用藥指導(dǎo)及心理干預(yù),告知患者返院復(fù)查時(shí)間并通過電話、微信進(jìn)行隨訪干預(yù)。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用基于計(jì)劃行為理論的健康教育。(1) 組建干預(yù)小組:成員包括泌尿外科護(hù)士長(zhǎng)1名(提供知識(shí)培訓(xùn)、護(hù)理干預(yù)審查)、主管護(hù)師以上級(jí)別護(hù)士2名(干預(yù)方案且確立)、護(hù)士4名(護(hù)理干預(yù)實(shí)施)、研究生2名(協(xié)助干預(yù)完成、資料收集與數(shù)據(jù)分析)。小組成員均在干預(yù)實(shí)施前進(jìn)行計(jì)劃行為理論學(xué)習(xí),熟悉該理論在腎移植患者中的應(yīng)用方法及效果。(2) 干預(yù)方案的構(gòu)建: 本研究通過查閱文獻(xiàn)、咨詢泌尿外科醫(yī)師及?？谱o(hù)士并結(jié)合患者臨床實(shí)際情況,初步構(gòu)建腎移植患者基于計(jì)劃行為理論的健康教育方案,根據(jù)半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)果進(jìn)一步修訂該方案。為改善腎移植患者的各行為預(yù)測(cè)變量,將健康教育過程分為住院期間、出院后1個(gè)月及出院第2、3個(gè)月共3個(gè)階段。(3) 第1階段: 建立認(rèn)知行為態(tài)度。① 多元化健康教育: 通過健康手冊(cè)、健康講座、視頻宣教、微信平臺(tái)等進(jìn)行多元化健康教育,結(jié)合圖片、文字、視頻、動(dòng)畫等,幫助患者建立積極行為態(tài)度,針對(duì)腎移植術(shù)后護(hù)理、用藥、并發(fā)癥預(yù)防等進(jìn)行重點(diǎn)宣教,幫助患者正面認(rèn)識(shí)按時(shí)用藥及良好生活習(xí)慣對(duì)疾病康復(fù)的積極作用,了解不遵醫(yī)囑用藥對(duì)疾病的危害。②面對(duì)面訪談: 出院前1 d與患者進(jìn)行面對(duì)面訪談,訪談時(shí)間在40 min左右,引導(dǎo)患者表達(dá)內(nèi)心感受,訴說出院后生活及對(duì)疾病管理的認(rèn)識(shí)及顧慮,給予同理心和情感支持,并提取重要信息。根據(jù)訪談結(jié)果,給予患者針對(duì)性心理支持及疾病管理指導(dǎo),為患者講述康復(fù)患者案例,提高其治療信心。(4) 第2階段: 引導(dǎo)主觀規(guī)范。① 引導(dǎo)規(guī)范信念: 通過電話隨訪與微信等推送腎移植護(hù)理知識(shí),幫助患者認(rèn)識(shí)到健康行為是腎移植術(shù)后不可忽視的重要因素,同時(shí)講解不按時(shí)用藥的危害,協(xié)助患者結(jié)合自身情況,預(yù)警可能發(fā)生的并發(fā)癥。組建患者微信群并鼓勵(lì)患者每周進(jìn)行服藥情況線上打卡,患者間相互督促并鼓勵(lì)。② 示范性規(guī)范: 小組成員通過問卷星形式了解患者對(duì)疾病護(hù)理知識(shí)的掌握程度,根據(jù)調(diào)查結(jié)果組織線上健康講座及線下交流大會(huì),時(shí)長(zhǎng)在1 h左右,鼓勵(lì)患者及家屬分享不良行為及錯(cuò)誤用藥方法改變過程相關(guān)心得,以及健康行為帶來的好處、出院后內(nèi)心感受等,引導(dǎo)患者及家屬感受到健康行為給生活帶來的優(yōu)點(diǎn),最后由小組成員進(jìn)行總結(jié)和知識(shí)宣教。③ 家庭支持: 加強(qiáng)對(duì)患者家屬的疾病知識(shí)宣教,強(qiáng)化家屬對(duì)按時(shí)用藥的重要性認(rèn)知,讓家屬參與到患者術(shù)后健康管理監(jiān)督中,提高患者家庭歸屬感。(5) 第3階段: 增強(qiáng)知覺行為控制。① 增強(qiáng)知覺控制: 與患者和家屬共同制定康復(fù)管理計(jì)劃及用藥監(jiān)督方案,協(xié)助患者改變錯(cuò)誤生活習(xí)慣和行為方式,對(duì)于患者存在的問題可進(jìn)行線上回答和指導(dǎo)。對(duì)于方案實(shí)施不理想的患者可增加隨訪頻率,與患者及家屬共同分析阻礙因素,并幫助患者修訂管理方案。② 增強(qiáng)行為控制: 將患者每日所服藥物制成表格,標(biāo)注服用方法和時(shí)間、劑量,告知患者完全按照表格內(nèi)容用藥,在患者出院前發(fā)放執(zhí)行記錄表,要求患者將出院后用藥等情況進(jìn)行如實(shí)記錄,家屬負(fù)責(zé)監(jiān)督。指導(dǎo)患者及家屬正確觀察尿量、移植腎區(qū)變化、腎周引流情況、有無疼痛等,一旦有癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。③ 促進(jìn)行為意向向行為轉(zhuǎn)變: 對(duì)于管理效果較好的患者給予正向反饋,采用正性引導(dǎo)、積極心理暗示或正念訓(xùn)練方法給予患者情感激勵(lì),調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性。鼓勵(lì)同類型疾病患者進(jìn)行交流和分享心得,每月舉辦1次同伴交流會(huì),由志愿者上臺(tái)講述自身治療經(jīng)歷、自我管理方法、術(shù)后用藥等。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者干預(yù)前(出院時(shí))、干預(yù)后(出院后3個(gè)月)的服藥依從性、服藥信念和心理狀態(tài),并統(tǒng)計(jì)2組患者健康教育滿意度情況。① 服藥依從性。采用免疫抑制藥物依從性Basel評(píng)估量表(BAASIS)[5](總分4～24分,分?jǐn)?shù)越高表示依從性越差)、免疫抑制劑治療依從性測(cè)評(píng)工具量表 (ITAS)[6](總分0～12分,分?jǐn)?shù)越高表示依從性越好)、Morisky服藥依從量表[7](滿分0～16分,分?jǐn)?shù)越高表示依從性越好)共3個(gè)量表比較患者服藥依從性。② 服藥信念。采用服藥信念量表(BMQ)[8], 該量表包括對(duì)任何藥物的一般信念(BMQ-General)及對(duì)某類藥物特異性信念(BMQ-Specific),共包含23個(gè)條目,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,分值為23～115分,分?jǐn)?shù)越高說明患者感知到服藥必要性/危害/顧慮越強(qiáng)烈。③ 心理狀態(tài)。心理痛苦溫度計(jì)(DT)[9]: 包括0(無痛苦)～10(極度痛苦)共11個(gè)尺度,使用時(shí)指導(dǎo)患者將近1周自己經(jīng)歷痛苦水平用相應(yīng)數(shù)字標(biāo)出。漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[10]: HAMA 共包含14個(gè)維度,采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法,分值為0～56分,分?jǐn)?shù)越高表示患者焦慮癥狀越嚴(yán)重; HAMD共17個(gè)維度,采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法,分值為0～68分,分?jǐn)?shù)越高表示患者抑郁癥狀越嚴(yán)重。④ 健康教育滿意度。采用本科室自制的健康教育滿意度量表,由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行評(píng)價(jià),該量表已經(jīng)過效度及信度檢驗(yàn),聽取護(hù)理專家意見和建議后確定了4項(xiàng)內(nèi)容,包括健康宣教、護(hù)理服務(wù)、服務(wù)技術(shù)及總體評(píng)價(jià),采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,滿分100分,其中>90分為非常滿意, 70～90分為滿意, 60～<70分為一般,<60分為不滿意。健康教育滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者干預(yù)前后服藥依從性比較

干預(yù)前, 2組患者服藥依從性評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)后, 2組服藥依從性均改善,觀察組患者BAASIS評(píng)分低于對(duì)照組, ITAS評(píng)分及Morisky評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后服藥依從性比較 分

2.3 2組患者干預(yù)前后服藥信念比較

干預(yù)前, 2組患者服藥信念評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)后, 2組患者服藥信念均有所提高,觀察組患者服藥信念各維度得分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后服藥信念比較 分

2.4 2組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)比較

干預(yù)前, 2組患者心理痛苦、焦慮、抑郁評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)后, 2組患者心理狀態(tài)均有所改善,觀察組患者DT、HAMA、HAMD評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)比較 分

2.5 2組患者健康教育滿意度比較

觀察組健康教育滿意度為94.84%, 高于對(duì)照組的86.86%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表5。

表5 2組患者健康教育滿意度比較[n(%)]

3 討 論

超半數(shù)的腎移植患者存在服藥依從性差的現(xiàn)象,原因可能在于患者過度擔(dān)憂藥物有害或認(rèn)為醫(yī)生過度用藥[11]。因此,臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腎移植患者健康教育,提高其認(rèn)知水平,消除患者用藥顧慮,以期改善患者生活質(zhì)量和治療結(jié)局[12]。計(jì)劃行為理論是理性行為理論的延伸,該理論認(rèn)為行為意向是預(yù)測(cè)實(shí)際行為的核心變量、態(tài)度,知覺行為控制影響行為意向,繼而影響實(shí)際行為,可以為行為改變提供較為全面的觀點(diǎn)[13]。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組患者BAASIS評(píng)分低于對(duì)照組,且ITAS評(píng)分及Morisky評(píng)分高于對(duì)照組,與李潺等[14]研究結(jié)果相同,說明基于計(jì)劃行為理論的健康教育能提高腎移植患者服藥依從性。分析原因可能為: ① 患者對(duì)腎移植用藥知識(shí)相對(duì)缺乏,會(huì)誤解長(zhǎng)期服藥可能帶來的風(fēng)險(xiǎn),從而導(dǎo)致停藥、漏服、降低用藥劑量等現(xiàn)象的發(fā)生,基于計(jì)劃行為理論的健康教育幫助患者正確認(rèn)識(shí)腎移植術(shù)后用藥的優(yōu)點(diǎn),當(dāng)患者認(rèn)識(shí)到長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥的重要性,個(gè)體的健康信念對(duì)服藥依從性起到促進(jìn)作用,從心理層面提高腎移植患者服藥依從性[15]。② 通過對(duì)家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)宣教,提高家庭支持作用,讓家屬起到監(jiān)督患者的作用,促進(jìn)了患者用藥行為[16]。③通過微信群加強(qiáng)宣教及同伴干預(yù),幫助患者形成積極的用藥態(tài)度,提高其主觀能動(dòng)性并促進(jìn)其正確服藥的積極性[17]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組患者干預(yù)后服藥信念中一般信念及特異性信念度得分均顯著高于對(duì)照組,說明基于計(jì)劃行為理論的健康教育能提高腎移植患者服藥信念。服藥信念是指?jìng)€(gè)體對(duì)按醫(yī)囑服藥所帶來的益處和弊處的看法,個(gè)體的服藥信念決定其服藥行為,主觀感受服藥必要性越強(qiáng),患者服藥依從性越好[18]。既往研究[19]顯示,服藥依從性差的腎移植受者認(rèn)為藥物治療是無效且沒有必要的想法,會(huì)隨著疾病時(shí)間的延長(zhǎng)變得更加強(qiáng)烈,因此加強(qiáng)患者認(rèn)知和行為干預(yù)能有效糾正患者服藥信念。本研究應(yīng)用的基于計(jì)劃行為理論的健康教育應(yīng)用多元化健康教育模式,相比于常規(guī)護(hù)理干預(yù),宣教模式更加多樣化,適合人群更為廣泛; 且通過線上交流、微信群溝通等方式可加強(qiáng)患者出院后隨訪頻率,更能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不良用藥習(xí)慣并予以糾正; 小組成員邀請(qǐng)同疾病患者分享治療心得,幫助患者感知健康行為及正確用藥對(duì)生活帶來的長(zhǎng)遠(yuǎn)益處,本研究核心創(chuàng)新點(diǎn)為控制患者行為意向繼而影響其實(shí)際行為,促進(jìn)患者采取健康行為,提高患者服藥信念[20]。

本研究中,觀察組患者干預(yù)后DT、HAMA、HAMD評(píng)分均顯著低于對(duì)照組,與楊科等[21]研究結(jié)果一致,說明基于計(jì)劃行為理論的健康教育能緩解腎移植患者心理痛苦及焦慮、抑郁情緒。腎移植患者負(fù)性情緒過高會(huì)影響其治療效果,通過解決患者生活、心理及康復(fù)管理計(jì)劃中的疑惑和困難,有利于患者康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施[22]?；谟?jì)劃行為理論的健康教育幫助患者培養(yǎng)健康意識(shí),并通過面對(duì)面訪談了解患者內(nèi)心感受; 護(hù)理人員通過為患者提供良好的家庭支持系統(tǒng)和同伴交流會(huì),有效提高了患者的生活幸福感,緩解了患者的負(fù)性情緒。本研究結(jié)果表明,觀察組健康教育滿意度顯著高于對(duì)照組,基于計(jì)劃行為理論的健康教育促進(jìn)了護(hù)患的溝通,使其保持良好的互動(dòng)關(guān)系,有助于為患者創(chuàng)造較好的疾病管理環(huán)境,并提高患者滿意度,其創(chuàng)新點(diǎn)在于轉(zhuǎn)換護(hù)理人員傳統(tǒng)護(hù)理意識(shí)。

綜上所述,基于計(jì)劃行為理論的健康教育能提高腎移植患者服藥依從性及服藥信念,緩解患者心理痛苦及焦慮、抑郁情緒,提高患者健康教育滿意程度。但本研究未針對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪干預(yù),且樣本量較少,今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量,進(jìn)一步探討其對(duì)腎移植患者的遠(yuǎn)期效果。