紅細胞分布寬度、C反應(yīng)蛋白與白蛋白比值、尿白蛋白與肌酐比值聯(lián)合檢測在2型糖尿病并發(fā)癥預(yù)測中的應(yīng)用

馮菲菲, 吳佳羽, 姜黎麗, 徐 燕

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第904醫(yī)院, 1. 腎臟內(nèi)分泌科, 2. 神經(jīng)內(nèi)科,3. 體檢中心, 江蘇 無錫, 214000)

2型糖尿病(T2DM)是臨床常見的一種由胰島素缺乏或胰島素抵抗造成的碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂性疾病。機體長期處于高血糖狀態(tài)可導(dǎo)致慢性代謝并發(fā)癥,引起多器官、系統(tǒng)功能障礙,如眼部、血管、心臟、腎臟、神經(jīng)等組織結(jié)構(gòu)及功能異常[1]。近年來,T2DM的臨床發(fā)病率逐年升高,而糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生是導(dǎo)致患者殘疾、死亡的主要原因,因此盡早預(yù)測T2DM患者的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,對改善患者預(yù)后具有重大意義[2]。紅細胞分布寬度(RDW)是反映紅細胞體積變異性的指標(biāo),近年來常被用于多種心腦血管疾病嚴重程度及預(yù)后的評估[3]。C反應(yīng)蛋白(CRP)是臨床常用的炎癥標(biāo)志物,白蛋白(ALB)則是評估機體營養(yǎng)狀況、急慢性消耗狀態(tài)的常用生化指標(biāo)。研究[4]認為,白蛋白、CRP、CRP與白蛋白比值(CAR)對機體炎癥狀態(tài)的敏感度、準(zhǔn)確度更高。尿微量白蛋白(mALB)與尿肌酐(UCr)的比值(UACR)對運動、尿量等影響因素進行校正,能夠真實反映內(nèi)皮功能障礙,在糖尿病腎病發(fā)生風(fēng)險預(yù)測中的應(yīng)用較多,但在糖尿病冠狀動脈病變及神經(jīng)病變預(yù)測中的價值尚未闡明[5]。本研究旨在明確RDW、CAR、UACR在T2DM并發(fā)癥預(yù)測中的應(yīng)用價值,從而為臨床進行糖尿病并發(fā)癥防治提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取104例T2DM并發(fā)癥患者與104例T2DM無并發(fā)癥患者作為研究對象,所有患者均符合《中國老年2型糖尿病防治臨床指南(2022年版)》[6]中的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)。T2DM并發(fā)癥患者納入觀察組, T2DM無并發(fā)癥患者為對照組。T2DM并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國2型糖尿病防治指南(十二):糖尿病慢性并發(fā)癥》[7],并根據(jù)肌電圖、眼底檢查、生化檢查結(jié)果與相關(guān)科室(眼科、神經(jīng)科、腎臟科、心內(nèi)科等)會診確定。同時排除合并其他代謝性疾病、活動性感染、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、營養(yǎng)不良、惡性腫瘤、終末期肝腎疾病者。所有研究對象均自愿參與本研究,并簽署知情同意書。本研究通過了醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。觀察組男47例,女57例,年齡39～80歲,平均(58.25±9.76)歲,平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(26.02±5.17) kg/m2,吸煙史47例, T2DM并發(fā)癥包括糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)22例,糖尿病腎臟疾病(DKD) 88例,糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)46例,冠心病(CAD)12例; 對照組男52例,女52例,年齡45～78歲,平均(57.23±8.62)歲, BMI(25.84±6.33) kg/m2, 吸煙史42例。2組患者性別、年齡、BMI及吸煙史比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

采集患者的空腹靜脈血3 mL, 離心10 min(轉(zhuǎn)速3 000轉(zhuǎn)/min),保留血清待檢。使用貝克庫曼爾特公司生產(chǎn)的AU5800型全自動生化分析儀測定空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白 (HbAlc)、RDW、血肌酐(SCr)、白細胞(WBC)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、CRP、ALB,并計算CAR, 檢測方法均為免疫比濁法。采集晨尿標(biāo)本5～10 mL, 2 h內(nèi)使用Advia 1800全自動生化分析儀測定mALB、UCr水平,mALB檢測采用免疫比濁法,尿肌酐檢測采用氧化酶法,并計算UACR。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理,計數(shù)資料以[n(%)]表示,數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗,符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,數(shù)據(jù)比較采用t檢驗,指標(biāo)關(guān)系行Spearman相關(guān)分析,影響因素采用Logistic回歸分析,繪制受試者工作特征(ROC)曲線分析RDW、CAR、UACR對T2DM各種并發(fā)癥的預(yù)測效能,曲線下面積(AUC)的比較采用Z檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者生化指標(biāo)水平比較

觀察組與對照組的FPG、WBC水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與對照組比較,觀察組2 hPG、HbAlc、TC、TG、LDL-C、RDW、CAR、UACR水平更高, HDL-C水平更低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者生化指標(biāo)水平比較

2.2 RDW、CAR、UACR與血糖、血脂等指標(biāo)的相關(guān)性

相關(guān)性分析顯示, RDW與2 hPG、HbAlc、TC、LDL-C均呈正相關(guān),與HDL-C呈負相關(guān)(P<0.05), 與FPG、TG無相關(guān)性(P>0.05); CAR與2 hPG、HbAlc、TC、LDL-C均呈正相關(guān),與HDL-C呈負相關(guān)(P<0.05), 與FPG、TG均無相關(guān)性(P>0.05); UACR與2 hPG、HbAlc、TC、LDL-C均呈正相關(guān),與HDL-C呈負相關(guān)(P<0.05), 與FPG、TG均無相關(guān)性(P>0.05), 見表2。

表2 RDW、CAR、UACR與血糖、血脂等指標(biāo)的相關(guān)性

2.3 T2DM各種并發(fā)癥的影響因素分析

通過Logistic回歸分析建立未校正混雜因素的模型1, 校正混雜因素(性別、年齡、吸煙史、BMI、TC、TG、LDL-C、HDL-C、2 hPG、FPG、HbAlc)后建立模型2。回歸分析結(jié)果顯示,校正混雜因素后, RDW、CAR、UACR均是T2DM患者并發(fā)DR、DKD、DPN、CAD的影響因素(P<0.05),見表3。

表3 T2DM各種并發(fā)癥的影響因素分析

2.4 RDW、CAR、UACR對T2DM并發(fā)癥的預(yù)測效能

繪制RDW、CAR、UACR單用及聯(lián)合應(yīng)用診斷T2DM并發(fā)癥的ROC曲線,見圖1, RDW、CAR、UACR單用及3項聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測T2DM并發(fā)癥的AUC值分別為0.753、0.858、0.885、0.915, 3項聯(lián)合應(yīng)用對T2DM并發(fā)癥的預(yù)測效能更高(Z=3.221、2.605、2.334,P<0.05)。

圖1 RDW、CAR、UACR單用和聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測T2DM并發(fā)癥的ROC曲線

3 討 論

T2DM是一種以慢性高血糖為特征的代謝性疾病,患者機體長期處于高血糖狀態(tài),容易引發(fā)大血管及微血管病變,影響患者身心健康[8]。T2MD并發(fā)癥多為外周及自主神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的臨床綜合征, DR、DKD、DPN、CAD是臨床常見的幾類糖尿病并發(fā)癥, DR可導(dǎo)致糖尿病患者全視力缺陷甚至失明。研究[9]認為,亞臨床炎癥、代謝途徑異常、氧化應(yīng)激是DR的重要發(fā)生機制。DKD是常見的糖尿病并發(fā)癥,研究[10-12]顯示,機體內(nèi)炎癥因子均會損傷內(nèi)皮細胞,影響腎小球通透性,進而引發(fā)DKD。高血糖是導(dǎo)致DPN的主要原因,但其確切發(fā)病機制尚未明確,普遍認為其是血管損傷、代謝紊亂、細胞因子異常、氧化應(yīng)激等因素共同作用的結(jié)果。T2DM的發(fā)生與血脂異常密切相關(guān),而高血糖、血脂異常均是動脈粥樣硬化的影響因素。調(diào)查[13]顯示, 70%的糖尿病患者會并發(fā)CAD, 且糖尿病患者的冠狀動脈病變范圍通常較非糖尿病患者更廣,程度也更嚴重。

RDW是反映紅細胞異質(zhì)性的一項參數(shù),數(shù)值越大表明紅細胞形態(tài)差異越大,預(yù)示著機體可能發(fā)生了造血異常、貧血。RDW升高與紅細胞穩(wěn)態(tài)嚴重失衡密切相關(guān),即紅細胞生成-存活平衡發(fā)生異常,這可能與營養(yǎng)不良、血管炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等因素有關(guān)。研究[14]指出,高血糖狀態(tài)會弱化紅細胞變性能力,縮短紅細胞壽命,引起RDW升高。王云霞等[15]報道顯示,RDW水平越高,T2DM患者的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險越高,預(yù)后越差, RDW是預(yù)測糖尿病患者心血管死亡的敏感指標(biāo)。CELIK A等[16]報道, RDW升高與T2MD患者并發(fā)CAD相關(guān),截斷值為13.25%時, RDW預(yù)測CAD的敏感度、特異度分別為62.9%和77.1%。本研究也顯示, RDW是CAD的影響因素, RDW對CAD的影響比其他指標(biāo)更為顯著。

CRP為急性時相蛋白,機體在發(fā)生組織損傷或微生物入侵時,肝臟或脂肪組織會迅速合成CRP, 引起CRP濃度升高。血清ALB與炎癥關(guān)系密切, ALB與CRP在炎癥評估中呈負相關(guān),兩者均由肝臟細胞合成, CRP受到白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等細胞因子的正向調(diào)節(jié),而高濃度IL-6、TNF-α是低蛋白血癥的主要因素,由此可以解釋CRP與ALB呈反向作用。CRP與ALB結(jié)合得出的新型炎癥指標(biāo)CAR能夠從“致炎”與“抑炎”的相反作用上全面反映機體炎癥狀態(tài),對炎癥性疾病有更高的評估價值。目前, CAR已被廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、心腦血管疾病、腎病等病情的評估、預(yù)后預(yù)測、死亡險預(yù)測。國外有報道[17]指出,合并慢性疾病者的CAR水平與T2MD發(fā)病呈正相關(guān),認為CAR對新發(fā)糖尿病有較高的預(yù)測能力。

研究[18]指出,24 h尿mALB對早期DKD的敏感性更高,即便是輕度的腎小球受損,也可檢測到24 h尿mALB水平明顯升高。對T2MD患者進行24 h尿mALB檢測,可盡早發(fā)現(xiàn)早期腎功能損害。24 h 尿mALB雖是早期診斷DKD的理想指標(biāo),但其存在標(biāo)本收集不便、患者依從性差的缺陷,再加上24 h尿蛋白定量檢測繁瑣,大大降低了該指標(biāo)的實用性。國外有學(xué)者[19]發(fā)現(xiàn),糖尿病患者在尿總蛋白正常的情況下,尿白蛋白排泄水平偏高,據(jù)此認為尿mALB是腎損傷的早期預(yù)兆。由于尿微量白蛋白容易受到尿量、尿液濃縮等因素影響,而個體每日的UCr排出量相對恒定,所以臨床常通過測定UCr對mALB進行校正,使用二者的比值UACR可有效避免尿量對檢測結(jié)果的干擾。

本研究發(fā)現(xiàn),有并發(fā)癥的T2MD患者的RDW、CAR及UACR水平高于無并發(fā)癥者。Logistic回歸分析顯示,RDW、CAR、UACR均是T2MD相關(guān)并發(fā)癥(DR、DKD、DPN、CAD)的影響因素,進一步的ROC曲線分析顯示, RDW、CAR、UACR 3項對T2MD并發(fā)癥均有一定預(yù)測價值,并且3項聯(lián)合應(yīng)用對T2MD的預(yù)測效能更高,這與劉晶晶等[20]和蔣俏蘭等[21]報道相符,這是因為RDW、CAR、UACR與炎癥反應(yīng)、腎損傷等糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生機制密切相關(guān), 3項聯(lián)合能夠較為敏感地預(yù)測DR、DKD、DPN、CAD的發(fā)生。

綜上所述,RDW、CAR、UACR水平升高與T2DM患者并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān), 3項單獨應(yīng)用對T2DM并發(fā)癥均有一定預(yù)測價值,但3項聯(lián)合對T2DM并發(fā)癥的預(yù)測效能更高,臨床可通過動態(tài)監(jiān)測RDW、CAR、UACR變化篩選出并發(fā)癥高?；颊?從而及時制訂相關(guān)防治對策,改善患者預(yù)后。