無創(chuàng)呼吸機在ICU 急性心衰合并呼吸衰竭患者治療中的應用現(xiàn)狀

蔣劉佳 齊亞華

1 天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 （天津 301800）

2 天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院普內科 （天津 301800）

內容提要：心力衰竭是一種臨床常見病，其臨床特點表現(xiàn)為發(fā)病急、危險性高等，會直接威脅患者的生命安全。心力衰竭的病因在于心臟結構發(fā)生異?；蚴浅霈F(xiàn)功能性病變導致，心室射血能力受到損害。通常情況下，急性心力衰竭患者合并短時間低氧血癥會導致大腦和臟器器官出現(xiàn)功能衰竭。如果患者突發(fā)心衰，將會引起呼吸衰竭。在ICU 病房中，急性心衰合并呼吸衰竭患者的首要任務是糾正缺氧癥狀，改善患者的血氣指標。而無創(chuàng)呼吸機則是一種效果十分顯著的輔助呼吸手段。為此，文章對無創(chuàng)呼吸機應用在ICU 急性心衰合并呼吸衰竭患者中的應用現(xiàn)狀進行分析。

急性心衰合并呼吸衰竭患者的臨床癥狀主要表現(xiàn)為氣促、呼吸困難、低氧血癥、水腫等，具有發(fā)病急、病情發(fā)展快、病情危重等特點，威脅到患者的生命安全[1]。在傳統(tǒng)的治療方式中，對于患者的輔助呼吸手段主要是采用面罩給氧氣、擴血管、強心等方式來改善患者的臨床癥狀。但是，其治療方式存在起效慢、持續(xù)性低下等情況，可能會導致患者因為呼吸不暢而死亡。隨著我國醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，無創(chuàng)呼吸機的出現(xiàn)有效地避免了這一情況[2]。無創(chuàng)呼吸機是根據(jù)患者的臨床癥狀，提供對應的治療手段，改善患者的機體功能。因此，在ICU 急性心衰合并呼吸衰竭患者中實施無創(chuàng)呼吸機，幫助患者呼吸成為了廣泛的治療方式。

1.無創(chuàng)呼吸機的發(fā)展歷程

機械通氣最初記載可以追溯到1774 年，西方的Tossach運用口對口呼吸方式，使一位患者成功復蘇[3]。后來，有專家建議，在口對口呼吸無法使患者得到充足氣體的時候，可以選擇風箱，而這也正是期機械通氣的早期雛形?，F(xiàn)代呼吸機的研究最早是由1915 年Lund 和Mol-gaard 以及1916 年Giertz 之間的科學交流，但沒有相關數(shù)據(jù)[4]。1928 年10 月，Shaw 和Drinker 合作設計研發(fā)的“鐵肺”是專門為了治療脊髓灰質炎呼吸衰竭患者，為該疾病的治療提供了可能，并且也出現(xiàn)了首例成功治療的病例，該病例是一個8 歲的女孩，她因此種疾病昏迷?！拌F肺”實際上是一種箱式外負壓通氣機，不是侵入性的，它效率相對較低，不能用于外科手術麻醉[5]，而滿足要求的第一代呼吸機是在1940 年發(fā)明并使用，并將其命名為間歇正壓通氣（IPPV）麻醉機。在1948 年，Bennett 公司成功地開發(fā)了一種TV-2P 氣動氣控間歇正壓呼吸機，用于治療急性和慢性呼吸衰竭。20 世紀50 年代，瑞典的EmgstromMedica 公司開發(fā)了世界上第一臺容量轉化型呼吸機，這是第二代現(xiàn)代無創(chuàng)呼吸機的象征。在1955年，美國研發(fā)出了Jefferson 呼吸機，之后市場上相繼出現(xiàn)了Stephenson、Mmoch、Bennett 以及鳥牌呼吸機等[7]。從20 世紀60 年代～70 年代，隨著全球電子技術的飛速發(fā)展，通過啟動能源實現(xiàn)了電子設備控制，并且出現(xiàn)了由電位計所控制的容量壓力監(jiān)測系統(tǒng)、報警系統(tǒng)等，而呼吸機也開始逐漸向著第三代發(fā)展過渡，并且在臨床中開始得到廣泛應用。在20 世紀70 年代，成功研制出了應用射流原理研制的呼吸機，實現(xiàn)了用氣流控制呼吸機。1958 年，我國設計研發(fā)了一款鐘罩式正負壓呼吸機。20 世紀80 年代，計算機技術的迅速發(fā)展，呼吸機已經(jīng)具有了記錄功能、報警功能、檢測功能等。20 世紀90 年代，隨著計算機技術的完善，呼吸機也愈發(fā)的智能化，并且成為了我國呼吸機快速發(fā)展的黃金時期[7]。

2.無創(chuàng)呼吸機的生理作用與作用機制

2.1 改變患者的呼吸方式

急性呼吸衰竭患者的呼吸模式可能發(fā)生顯著變化，導致低氧血癥和呼吸性酸中毒。無創(chuàng)呼吸機可以使患者的淺快呼吸方式轉變?yōu)檎：粑⒃诓辉黾雍粑Φ那闆r下增加肺泡通氣量。增加患者潮氣量和降低呼吸頻率是測試無創(chuàng)呼吸機有效性的基本方法。

2.2 改善患者動脈血氣

無創(chuàng)通氣呼吸機可以改善呼吸衰竭患者的氧合。絕大多數(shù)患者使用無創(chuàng)通氣呼吸機時可以將動脈血氧飽和度維持在90%以上。原因可能是吸入的氧氣濃度增加，通過呼氣終末正壓增加患者的功能性殘氣量、減少肺內分流等起到一定作用。無創(chuàng)通氣在急性呼吸衰竭患者中取得了良好的效果。急性心衰合并呼吸衰竭患者實施無創(chuàng)呼吸機的最初想法正是來自以往缺氧型呼吸衰竭治療的經(jīng)驗，其效果也在急性心力衰竭患者的治療中得到了證實?；颊呤且远趸夹罘e和低氧血癥為血氣特征。常規(guī)吸入氧氣會加重二氧化碳在患者體內的積聚。使用無創(chuàng)通氣的患者可以使患者的動脈二氧化碳分壓恢復正常。

2.3 降低患者的呼吸窘迫

大多數(shù)急性呼吸衰竭患者都有呼吸窘迫的情況。患者的用力呼吸會導致呼吸更深更快，最終導致呼吸肌疲勞。呼吸衰竭是其突出的臨床癥狀。使用無創(chuàng)通氣呼吸機可以減少患者在吸入過程中的胸部負壓，減少吸氣力量，改善患者呼吸窘迫的臨床癥狀。無創(chuàng)通氣對急性心衰合并呼吸衰竭患者具有良好的生理和心理效果。

3.無創(chuàng)呼吸療法的應用

基于現(xiàn)代醫(yī)療科技手段下的治療技術發(fā)展，出現(xiàn)了無創(chuàng)呼吸機。在呼吸衰竭患者中采用無創(chuàng)呼吸機進行治療，能夠使患者的肺部提升呼吸能力。無創(chuàng)通氣治療和有創(chuàng)機械通氣相比較，無創(chuàng)通氣過程中患者可以自主調節(jié)呼吸頻率、呼吸力度等，并且患者還可以自己來決定潮氣量。無創(chuàng)呼吸機治療屬于正壓通氣，可改善呼氣和吸氣，對不完全呼吸衰竭患者也同樣有良好療效[8]。在實際應用中，也可選擇間歇正壓通氣，可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善整體預后。無創(chuàng)呼吸機與機械通氣治療本身相比，對患者無損傷，操作過程更加簡單。對早期急性呼吸衰竭患者有良好的治療效果。在整個治療過程中，患者可以在不影響呼吸系統(tǒng)生理結構的情況下進行正常溝通、咳嗽和吞咽。此外，無創(chuàng)呼吸機治療是封閉治療方式，因此不會發(fā)生肺部感染。在許多臨床研究中，無創(chuàng)呼吸機已被用于急性心力衰竭伴有呼吸衰竭的患者中，并且已經(jīng)擁有了大量的研究[9]。

沈飛燕[10]采用無創(chuàng)呼吸機治療急性左心衰竭70 例患者，呼吸機采用BiPAP 模式，PEEP4～8cmH2O，PSV10～18cmH2O和3～5L/min 氧流量。測定結果顯示，呼吸機治療組總有效率、血氣分析值等相關指標，均要優(yōu)于非呼吸機對照組。而作者也總結了無創(chuàng)呼吸機的優(yōu)點，認為有以下幾點：①可以減輕左心負荷，減少肺水腫對心臟的影響；②心肌供氧更有效；③減少呼吸困難，緩解患者焦慮，有效鎮(zhèn)靜；④患者無痛苦；⑤預防嗎啡引起的呼吸抑制、二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒。劉慧光等[11]使用無創(chuàng)呼吸機治療急性心衰患者，使用呼吸面罩，設定呼吸模式S/T，PEEP4～6cmH2O，PSV10～16cmH2O，面罩供氧2～5L/min。治療總有效率高達92.00%，臨床癥狀體征明顯改善。除此之外，林瑜[12]采用無創(chuàng)呼吸機治療ICU 急性心衰合并呼吸衰竭患者，選取患者80 例，設定呼吸模式s/T，PEEP4～8cmH2O，PSV8～14cmH2O，氧濃度40%～100%。結果表示，觀察組患者的治療效果優(yōu)于對照組患者，并且血氧飽和度等左心衰指標也同樣比對照組患者好。廖帥等[13]對于無創(chuàng)呼吸機聯(lián)合烏拉地爾治療嚴重左心衰竭的臨床療效進行研究，發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)呼吸機與烏拉地爾聯(lián)合應用可以獲得顯著療效。呼吸機S/T 模式，PEEP4～8cmH2O，PSV8～18cmH2O，氧氣濃度50%～80%?；诖?，給予患者烏拉地爾20～50mg，并添加25mL 含有速尿的5%葡萄糖注射液中。而試驗結果表明，觀察組烏拉地爾的治療總有效率為93.33%，顯著高于其他治療方式。因此，烏拉地爾可以降低中樞交感神經(jīng)的張力，即在不增加耗氧量的情況下降低外周阻力。結合無創(chuàng)呼吸機，效果較好。林瑜[12]認為，無創(chuàng)呼吸機應用在急性心衰合并呼吸衰竭患者中的優(yōu)點體現(xiàn)在：①對降低左室后壓、減少回心血量有顯著作用；②具有良好的酸中毒糾正效果；③可有效改善血流/通氣，減少肺水腫；④沒有外傷。另外，呂蓓蓓[14]使用無創(chuàng)呼吸機治療46 例急性心力衰竭合并呼吸衰竭患者時，使用的呼吸機為德國萬曼多功能無創(chuàng)呼吸機，S/T 模式，氧氣流量4～7L/min，IPAP 8～16cmH2O，EPAP 4～8cmH2O。1 周后治療有效率為82.61%，且經(jīng)過1 年隨訪發(fā)現(xiàn)，使用無創(chuàng)呼吸機組的各項指標、術后康復、心臟事件發(fā)生率及不良事件發(fā)生率均明顯優(yōu)于未使用無創(chuàng)呼吸機組蔣文康[15]采用無創(chuàng)呼吸機治療急性心力衰竭和呼吸衰竭患者時，在常規(guī)治療的基礎上，對于患者采用BIPAP 呼吸機S/T 模式，PEEP4～12cmH2O，PSV10～20cmH2O。從低壓開始，在5～10min 內升高2～3cmH2O。22 例患者在經(jīng)治療后好轉。結果表明PEEP 在無創(chuàng)呼吸通氣中起著重要作用。葉光雷[16]在對急性左心衰竭合并Ⅱ型呼吸衰竭患者進行無創(chuàng)呼吸機治療時，在患者的早期治療和延遲治療進行對比研究，有專家比較了急性心衰伴呼吸衰竭患者應用兩種無創(chuàng)呼吸機治療的效果。對于經(jīng)1～2h 搶救無效后再進行無創(chuàng)呼吸機治療、符合機械通氣標準即開始采用無創(chuàng)呼吸機治療的兩種治療方案效果進行比較。設置呼吸機頻率為14～20 次/min，氧氣濃度為10%～40%，潮氣量為8～10mL/kg，PEEP3～8cmH2O。治療后早期治療組療效優(yōu)于延遲治療組。早期治療組改善率較高，氣管插管率較低，預后較好，住院時間較短。因此，該專家認為無創(chuàng)呼吸機的治療效果與開始給予通氣的時間有關，所以需要對患者盡快采取適當?shù)闹委煷胧?。張國梁[17]用無創(chuàng)呼吸機應用在46 例急性左心衰患者中的效果進行觀察。選擇了合適的面罩，呼吸模式S/T。根據(jù)患者的病情調整IPAP、EPAP 數(shù)值，結果顯示，總有效率為86.96%，PaO2顯著升高，RR 顯著降低。認為呼吸機的臨床治療效果優(yōu)于單純藥物治療。陳翔宇[18]認為無創(chuàng)呼吸機應用在伴有呼吸衰竭的急性心衰患者中，可以顯著改善患者的心室射血能力，減少患者心肌對于氧氣消耗，改善患者心肌缺血的癥狀。無創(chuàng)呼吸機可以作為提高心肌梗死并發(fā)心衰患者的搶救手段。另外，還有李依[19]通過試驗研究發(fā)現(xiàn)，無創(chuàng)呼吸機對妊娠合并急性左心衰竭、急性左心衰伴Ⅱ型呼吸衰竭、急性心肌梗塞并發(fā)急性左心衰等癥狀均具有較好的臨床效果。

通過以上專家學者的研究可以看出，在急性心衰合并心力衰竭患者的治療中，無創(chuàng)呼吸機的應用已經(jīng)成為了ICU 重癥病房中心衰患者治療的重要課題。

4.無創(chuàng)呼吸機的未來發(fā)展趨勢

①在未來，呼吸機可能仍然以正壓通氣為主，但它將更緊密地與患者的自主呼吸相結合，以改善患者的通氣功能；②進一步完善消毒程序，預防呼吸機相關性肺炎；③更方便的操作方式，可以降低操作強度；④隨著計算機技術、智能技術的飛速發(fā)展，無創(chuàng)呼吸機將會具有更智能化的系統(tǒng)，方便控制機器來獲取數(shù)據(jù)和處理數(shù)據(jù)；⑤呼吸機的應用成本逐漸增加。

綜上所述，無創(chuàng)呼吸機是治療急性心力衰竭和呼吸衰竭的有效方法，能緩解臨床癥狀，改善肺功能，緩解呼吸困難。無創(chuàng)呼吸機同時還具有操作簡單的優(yōu)勢，幾乎不會對患者產(chǎn)生疼痛感，所以患者無痛苦，降低了作為外源性刺激的操作難度，能夠提高患者的配合依從性。除此之外，無創(chuàng)呼吸機還能夠改善患者的血氣指標，幫助患者穩(wěn)定病情，提高治療效率，縮短住院時間，降低死亡率。本文主要針對無創(chuàng)呼吸機治療急性心力衰竭合并呼吸衰竭的臨床療效、無創(chuàng)呼吸機治療急性心力衰竭合并呼吸衰竭的早期療效和延遲療效對比、無創(chuàng)呼吸機治療急性心力衰竭合并其他疾病的療效等現(xiàn)狀進行分析。