改良頭皮半冠狀切口在顴骨顴弓骨折患者切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用

杜向鈺

（新沂市人民醫(yī)院口腔科，江蘇 新沂 221400）

顴骨顴弓骨折（fracture of zygoma and zygomatic arch）是一種臨床常見的頜面部骨折，會嚴(yán)重影響患者的面部形態(tài)和進(jìn)食功能。顴骨顴弓屬于面中部兩側(cè)較為突出的部位，解剖結(jié)構(gòu)特殊[1]。臨床為了恢復(fù)顴骨顴弓三維立體結(jié)構(gòu)，需要限期內(nèi)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)復(fù)位治療[2]。頭皮半冠狀切口為傳統(tǒng)手術(shù)入路，但是術(shù)后面神經(jīng)損傷、出血等并發(fā)癥發(fā)生率高，嚴(yán)重影響患者面部形態(tài)和功能的恢復(fù)[3]。隨著臨床對顴骨顴弓骨折解剖結(jié)構(gòu)的精確認(rèn)識，臨床對傳統(tǒng)頭皮半冠狀切口進(jìn)行了改良，為手術(shù)提供了良好的術(shù)野，同時(shí)對血管、面神經(jīng)的保護(hù)更為準(zhǔn)確[4]。由于缺乏精確固定的手術(shù)入路，臨床如何科學(xué)合理選擇顴骨顴弓骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)手術(shù)切口仍然是研究的重點(diǎn)問題之一[5]。本研究結(jié)合2017 年7 月-2022 年7 月我院診治的40 例顴骨顴弓骨折患者臨床資料，研究改良頭皮半冠狀切口在顴骨顴弓骨折患者切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年7 月-2022 年7 月新沂市人民醫(yī)院診治的40 例顴骨顴弓骨折患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組，各20 例。對照組男15 例，女5 例；年齡23～70 歲，平均年齡（41.20±7.82）歲。治療組男14 例，女6 例；年齡24～68 歲，平均年齡（41.34±6.50）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究納入患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合顴骨顴弓骨折臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②均經(jīng)X 線檢查確診[7]；③均無手術(shù)禁忌證[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重臟器疾病者；②合并顴骨顴弓骨折史者；③合并凝血功能障礙者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用常規(guī)頭皮半冠狀切口[9，10]：應(yīng)用氣管插管全麻，于頭皮中點(diǎn)發(fā)際線上3 cm，經(jīng)顳部發(fā)際至耳輪角，沿耳屏前皮膚皺襞向下至耳屏切開頭皮，直至帽狀腱膜下層、骨膜淺面，用頭皮夾鉗夾止血，沿帽狀腱膜深面、骨膜的淺面翻瓣至眶上緣2 cm 處切開骨膜。然后于骨膜下進(jìn)行分離翻瓣，進(jìn)入顳部，并分離顳肌筋膜淺層，距顴弓上緣1 cm處，切開顳筋膜淺層，充分暴露顴骨、顴弓，采用骨膜玻璃器于骨折線處撬動，復(fù)位骨折端，然后內(nèi)固定鈦板進(jìn)行內(nèi)固定顴額縫及顴顳縫等，常規(guī)置管，依次縫合切口。

1.3.2 治療組 采用改良頭皮半冠狀切口：麻醉方式同對照組一致，麻醉起效后將患者頭偏向健側(cè)，自患側(cè)耳屏前沿發(fā)際上約3 cm 位置弧形向前上、末端止于額部中線發(fā)際1～2 cm，依次切口頭皮、帽狀腱膜，頭皮夾止血。然后于帽狀腱膜下、顳深筋膜淺面向下翻瓣至離顴弓上緣1.5 cm 位置，切開顳深筋膜淺層以暴露顳淺脂肪層，沿顳淺脂肪層分離顴弓，于其上下緣偏向內(nèi)側(cè)切開骨膜，徹底分離充分暴露骨折顴骨顴弓骨折端后進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位滿意后同對照組操作相同。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床手術(shù)指標(biāo)（切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間）、骨折愈合優(yōu)良率、雙側(cè)顴弓突度差、軟組織畸形、張口度、并發(fā)癥（面部畸形、咬合異常、面神經(jīng)損傷、皮下血腫）發(fā)生率、咀嚼功能評分以及治療滿意度。

1.4.1 骨折愈合優(yōu)良率[11]優(yōu)：解剖復(fù)位滿意，眶下緣、顴牙槽突弧度自然，顴弓恢復(fù)解剖弧度，咬合、張口度均基本恢復(fù)；良：眶下緣、顴牙槽突、顴弓解剖弧度和咬合、張口度恢復(fù)80%；差：以上指標(biāo)均未達(dá)到。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 咀嚼功能評分[12]無障礙：功能基本完全恢復(fù)為0 分；輕度障礙：功能恢復(fù)51%～70%為1 分；中度障礙：雙側(cè)顴面部對稱，功能恢復(fù)30%～50%為2 分；障礙嚴(yán)重：功能恢復(fù)30%以下為3 分，評分越低小敏咀嚼功能越佳。

1.4.3 治療滿意度[13]采用自制外形滿意度調(diào)查表（雙側(cè)顴面部對稱性、顴弓外形、張口度、瘢痕），滿分為100 分，其中90 分以上為滿意，60～90 分為基本滿意，60 分以下為不滿意。滿意度=（滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 21.0 版本對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)比較 治療組手術(shù)切口、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均小于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

2.2 兩組骨折愈合優(yōu)良率比較 治療組顴骨顴弓骨折愈合優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組骨折愈合優(yōu)良率比較[n（%）]

2.3 兩組臨床治療效果指標(biāo)比較 治療組雙側(cè)顴弓突度差、軟組織畸形均小于對照組，張口度大于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床治療效果指標(biāo)比較（±s，mm）

表3 兩組臨床治療效果指標(biāo)比較（±s，mm）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.5 兩組咀嚼功能評分比較 治療組咀嚼功能評分為（0.83±0.11）分，低于對照組的（1.60±0.14）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.274，P=0.030）。

2.6 兩組治療滿意度比較 治療組治療滿意度高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組治療滿意度比較[n（%）]

3 討論

顴骨顴弓解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，發(fā)生骨折后，準(zhǔn)確復(fù)位是臨床治療的目的[14]。臨床顴骨顴弓骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)有多種切口入路，不同切口入路具有其獨(dú)特的優(yōu)缺點(diǎn)。本研究中治療組采用的改良頭皮半冠狀切口是對傳統(tǒng)頭皮半冠狀切口的優(yōu)化，從理論基礎(chǔ)上分析，解決了創(chuàng)傷大、出血量大的缺點(diǎn)，具有離術(shù)區(qū)更近、骨折處顴骨下緣暴露更容易的優(yōu)點(diǎn)[15]。但關(guān)于改良頭皮半冠狀切口在顴骨顴弓骨折患者切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中應(yīng)用價(jià)值方面的研究存在差異，還需要臨床進(jìn)一步探究證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示，治療組手術(shù)切口、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均小于對照組（P＜0.05），表明改良頭皮半冠狀切口相對較小，對患者創(chuàng)傷小，可減少術(shù)中出血量，利于患者術(shù)后恢復(fù)，從而可縮短住院時(shí)間，同時(shí)明改良頭皮半冠狀切口的改良，促進(jìn)了術(shù)野清晰暴露，利于手術(shù)操作，可縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。分析認(rèn)為，改良頭皮半冠狀切口長度縮小，但仍可達(dá)到骨折端充分暴露，從而為骨折復(fù)位提供了有利條件，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行，減小不必要的損傷和出血，進(jìn)而有效縮短了手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間[16，17]。同時(shí)研究結(jié)果顯示，治療組顴骨顴弓骨折愈合優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05），表明顴骨顴弓骨折患者選擇改良頭皮半冠狀切口手術(shù)入路可提高骨折愈合優(yōu)良率，實(shí)現(xiàn)更理想的治療效果。分析認(rèn)為，改良頭皮半冠狀切口入路自顴弓根部斜向上約40°切開顳深筋膜淺層，可快速、更準(zhǔn)確的對骨折端進(jìn)行復(fù)位，可有效減小牽拉，從而減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間，而手術(shù)的順利進(jìn)行更有利于對面神經(jīng)及周圍組織的保護(hù)，因此折愈合優(yōu)良率較高。治療組雙側(cè)顴弓突度差、軟組織畸形均小于對照組，張口度大于對照組（P＜0.05），提示應(yīng)用改良頭皮半冠狀切口可有效減小雙側(cè)顴弓突度差、軟組織畸形，增大術(shù)后張口度，進(jìn)一步提示該入路可更好地恢復(fù)顴骨顴弓解剖結(jié)構(gòu)。因?yàn)樵撊肼防诠钦鄱顺浞直┞?，為手術(shù)的準(zhǔn)確操作提供有利條件，從而確保了準(zhǔn)確的復(fù)位、手術(shù)效果[18]。治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示改良頭皮半冠狀切口可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)治療效果。因?yàn)樵撉锌诳蓽p小對面神經(jīng)的損傷，減輕分離、翻瓣的牽拉，從而有效預(yù)防面神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。治療組咀嚼功能評分低于對照組（P＜0.05），提示改良頭皮半冠狀切口利于咀嚼功能恢復(fù)，分析認(rèn)為可能是由于該切口利于骨折復(fù)位，確保了顴骨顴弓正常的弧度，從而達(dá)到正常張口度，促進(jìn)正常的咬合、咀嚼功能恢復(fù)[19]。此外，治療組治療滿意度高于對照組（P＜0.05），提示采用改良頭皮半冠狀切口可獲得患者較高的治療滿意度，考慮原因?yàn)樵撉锌谛g(shù)野良好，可更精確地進(jìn)行解剖結(jié)構(gòu)復(fù)位，從而利于術(shù)后面容、咬合關(guān)系、張口度等的恢復(fù)，進(jìn)而提高了患者的治療滿意度。

綜上所述，改良頭皮半冠狀切口在顴骨顴弓骨折患者切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中具有良好的應(yīng)用優(yōu)勢，尤其是在減小切口、縮短手術(shù)和住院時(shí)間、減小術(shù)中出血量、降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高治療滿意度和骨折愈合優(yōu)良率、促進(jìn)咀嚼功能、減小雙側(cè)顴弓突度和軟組織畸形以及增大張口度方面更為突出，可將其作為臨床治療顴骨顴弓骨折患者切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的首選切口入路方式。