按病種分值醫(yī)保付費方式下信息管理系統(tǒng)功能模塊的設計

張 玉

（新泰市人民醫(yī)院DIP 建設管理辦公室，山東 新泰 271200）

近幾年，為更好地推進醫(yī)療服務體系，國家醫(yī)保局陸續(xù)發(fā)文明確將醫(yī)保改革從單一的項目付費逐步過渡到以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式[1-4]，提出支付方式改革于2025 年底前實現(xiàn)全覆蓋，助推公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展[5]。在此背景下，各醫(yī)院均在探索醫(yī)保支付改革方式下，如何利用信息化有效地實現(xiàn)醫(yī)?；稹⑨t(yī)院、患者三方共贏。目前，按病種分值付費（diagnosis-intervention packet，DIP）信息化的發(fā)展尚在摸索階段，且研究多基于成本核算、病案管理、績效考核等單方面，將DIP 實現(xiàn)一體化的信息管理系統(tǒng)較少。因此，本文通過架構(gòu)DIP信息管理系統(tǒng)的總方針，進行系統(tǒng)建設及軟件開發(fā)，形成以合理付費為核心、以過程控制為抓手的信息化管理系統(tǒng)[6]，最終達到降成本、增成效、提升醫(yī)療服務質(zhì)量的目的。

1 DIP 實施后醫(yī)院需關(guān)注的問題

DIP 的基礎(chǔ)是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢提取病案數(shù)據(jù)后，按照“疾病診斷+治療方式”共性特征進行聚類重組，與DRGs 支付方式是以疾病診斷為特征入組，DIP 則是具有中國特色的醫(yī)保支付改革方式，以“疾病診斷+治療方式”形成不同的病組分類反映疾病嚴重程度、資源消耗與臨床診療行為是否規(guī)范。自2002 年起，我國不斷地探索DIP 在各地試點逐步推廣，最終制定了一系列的國家政策和國家目錄庫，以指導下一步全國DIP 工作的推動，與此同時也增加了運行的不確定性。

1.1 減少編碼性虧損 DIP 需要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)均來自《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單》，其中診療信息數(shù)據(jù)的主要來源是病案首頁數(shù)據(jù)，包括疾病診斷的編碼、手術(shù)操作的編碼、患者資源消耗、治療方式、病情嚴重程度等多個維度的信息。提高DIP 的入組率、入組正確率取決于病案首頁的填寫[7]。首先，臨床醫(yī)師除正常的臨床診療活動外，需根據(jù)消耗醫(yī)療資源最多、對患者健康危害最大、影響住院時間最長的原則進行填寫[8]，并確保病例的內(nèi)涵，不能出現(xiàn)編碼高套等為目的獲取醫(yī)?；鸬膿芨?。其次，編碼員對提交出院的病例進行編碼審核關(guān)，要確保編碼人員按照國際要求的編碼原則對疾病診斷與手術(shù)操作進行編碼，還要加強與臨床醫(yī)師的溝通。

1.2 減少病種管理性虧損 DIP 是以歷史數(shù)據(jù)對病種進行疾病診斷與治療方式的特征[9]，可以反映出病種診療的規(guī)律，最終形成多種組合方式進行匹配，以尋求反映目前醫(yī)療水平的目的，形成國家的病種組合基礎(chǔ)。鑒于醫(yī)院的長久性學科發(fā)展的推進角度，建立以DIP 指標為基礎(chǔ)的病種管理十分必要。對于核心病種與綜合病種的區(qū)別是基于歷史數(shù)據(jù)收集的例數(shù)來決定的，因此從病案首頁中提取到的主要診斷編碼與主要手術(shù)/操作編碼信息是最終影響DIP分組的關(guān)鍵因素[10]。DIP 對病種的指標主要是以病例組合指數(shù)（CMI 值）和權(quán)重（RW 值）來衡量醫(yī)院的收治疾病水平[11]，因此利用CMI 值和RW 值可以對醫(yī)院的病種依據(jù)進行劃分，在一定程度上代表學科特色、技術(shù)水平、發(fā)病率和自身特色的病種，通過優(yōu)化臨床診療路徑的方式，利用加速康復外科（ERAS）縮短平均住院日、開展日間手術(shù)、?？浦行闹⑨t(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的政策內(nèi)涵及改革實踐化等新型診療模式，實現(xiàn)醫(yī)保預算精準科學、病種結(jié)算符合實際、成本管控模式多元、醫(yī)療行為得以優(yōu)化、加強醫(yī)院病種層面精細化管理水平的目標。

1.3 減少政策性虧損 隨著醫(yī)?；鸬膿芨缎问降霓D(zhuǎn)變，為實現(xiàn)醫(yī)保支付方式改革從粗放式轉(zhuǎn)變向精細化改變，引導醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張式的運營機制，轉(zhuǎn)向注重內(nèi)涵式發(fā)展、成本控制，對醫(yī)療服務質(zhì)量提升的有力手段。一是要加強醫(yī)院、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)保政策解讀的同步化，聯(lián)動機制有效協(xié)同，在不影響醫(yī)院診療活動的前提下，確保各類醫(yī)保支付工具標準規(guī)范統(tǒng)一、要求一致、考核指標能體現(xiàn)醫(yī)?；鹬Ц吨惺欠翊嬖谶`規(guī)，相互挾制，相互促進。二是切記醫(yī)保改革一刀切，對于不適合走DIP 支付方式的，如康復類、精神類仍按照人頭付費方式，分級分類推進多元化、復合式醫(yī)保支付方式改革[12]，如區(qū)分住院和門診，允許付費改革多種方式同時進行，有效保障患者醫(yī)療安全。三是為適應新型醫(yī)保統(tǒng)籌支付政策在我院的有效實施，合理規(guī)范診療行為，節(jié)約醫(yī)保資金、提高醫(yī)保資金使用效率，優(yōu)化醫(yī)院管理運營模式，提高醫(yī)院核心競爭力和社會服務能力，提升患者滿意度，打造醫(yī)院品牌并提高醫(yī)院社會影響力，成立醫(yī)院按病種分值付費領(lǐng)導小組，組建DIP 建設管理辦公室，對臨床科室要傳達好國家的醫(yī)保政策，指導臨床推動醫(yī)保支付改革工作；對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要建立溝通協(xié)調(diào)機制，及時與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)反饋在DIP 運行中存在的問題，確保溝通協(xié)調(diào)環(huán)節(jié)暢通，以免形成信息閉塞。

2 DIP 信息管理系統(tǒng)的總體設計要求

DIP 信息系統(tǒng)的總體架構(gòu)按照“頂層設計、分步實施、滿足需求、安全保障”的原則方針[13]，以當?shù)氐臄?shù)據(jù)為基礎(chǔ)，以促進醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展為根本，以地區(qū)DIP 分組方案為依托，結(jié)合醫(yī)院DIP 分組評價的相關(guān)理論進行整體的系統(tǒng)架構(gòu)。其中DIP 信息系統(tǒng)架構(gòu)是作為運行DIP 支付方式的核心部分，包括病歷的上傳、編碼的質(zhì)控、醫(yī)保結(jié)算清單接口及后期醫(yī)保數(shù)據(jù)反饋、運營分析5 個部分，實現(xiàn)DIP 院端管理系統(tǒng)的統(tǒng)一開發(fā)、統(tǒng)一維護、集中部署。系統(tǒng)以國家醫(yī)療保障局公布的DIP 分組技術(shù)規(guī)范和國家版目錄庫1.0 為主，輔以地方DIP 的分組目錄庫，推進DIP 醫(yī)保支付政策在醫(yī)院的順利落地。在功能上，系統(tǒng)為臨床醫(yī)生提供預分組器，事前采用嵌入DIP 入組功能，在不干擾醫(yī)生診療行為的情況下，實現(xiàn)了患者入院開始的入組向?qū)А⒉〗M路徑管理、分組變化智能提醒、病組費用及指標管控、首頁和醫(yī)保結(jié)算清單患者住院全過程質(zhì)控，避免低編、漏編、錯編和高編帶來的入錯組情況，有效降低病組超支或拒付風險，讓醫(yī)生回歸醫(yī)療本體，提升臨床醫(yī)療質(zhì)量。

3 DIP 信息管理系統(tǒng)的功能模塊設計

3.1 借助DIP 軟件系統(tǒng)實現(xiàn)病案全流程監(jiān)管 系統(tǒng)包括主診醫(yī)師端、病案首頁編碼質(zhì)控端兩部分。應用思維導圖按病種將《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）和《國際疾病分類：手術(shù)與操作ICD-9-CM-3》進行有機聯(lián)系，HIS 系統(tǒng)嵌入編碼規(guī)則（整理國家編碼和醫(yī)院本地編碼的對應關(guān)系）。臨床醫(yī)師可在醫(yī)生端輸入診斷后，自主查詢編碼匹配度，根據(jù)患者的實際診療情況進行治療方式的最佳組合優(yōu)選。同時，將地方醫(yī)保DIP 目錄庫導入HIS系統(tǒng)內(nèi)，根據(jù)疾病診斷與手術(shù)操作等信息可提前預分組，展示該病種的分值、標準費用及計算藥品、耗材等費用構(gòu)成情況，可撥付的醫(yī)保金額。出院時HIS系統(tǒng)內(nèi)可設置對手術(shù)記錄中的手術(shù)名稱進行自動抓取，牽涉有無輸血記錄、呼吸機的使用等均自動生成病案首頁。出院病例歸檔后，可對病案首頁質(zhì)量進行自動核查、缺陷自動批注、風險自動標識與病案評分。在病案室編碼員對疾病診斷及手術(shù)操作進行編碼，增加手麻系統(tǒng)、檢驗系統(tǒng)、護理一體化系統(tǒng)進行有效連接，方便編碼員仔細查閱病案。將各科室常見病種、手術(shù)操作以及如何入組問題進行分類總結(jié)，以問題為導向進行培訓，同時增加病案室-臨床科室的反饋環(huán)節(jié)，將有疑問的病例在進行最終編碼環(huán)節(jié)進行溝通反饋，確保編碼的準確性，溝通工作完成后，由主診醫(yī)師確認。從DIP 的概念、分組理念到對各個專業(yè)病種如何入組進行具體案例分析，幫助臨床醫(yī)生掌握DIP 核心理念和核心指標的應用，為臨床科室提供更為精準的引導。

3.2 DIP 監(jiān)管指標指導病種的信息化管理 病種分值是DIP 的另一大核心。DIP 信息系統(tǒng)根據(jù)測算醫(yī)院前3 年的歷史數(shù)據(jù)，依據(jù)前3～5 位的病種作為分析對象，以醫(yī)院層面縱向?qū)Ρ让總€病種與既往年份的同比（分值、收治例數(shù)、次均費用、預計醫(yī)保支付標準），上一季/月的環(huán)比（分值、收治例數(shù)、次均費用、預計醫(yī)保支付標準）等，同時對DIP 分組各環(huán)節(jié)進行質(zhì)控，尤其是藥品、材料等費用明細及占比，做好病種的實際成本測算。橫向研究臨床科室中以治療組、個人為分析對象，剖析了成本和收入結(jié)構(gòu)，展示某一段時間內(nèi)分析對象收治病種的總例數(shù)、CMI 值、核心病種和綜合病種占比、基金使用率、預計支付標準等，結(jié)合本地區(qū)政策[14]重點監(jiān)控醫(yī)保相關(guān)重點指標，根據(jù)病歷內(nèi)涵確保無違規(guī)行為，如低標入院、分解住院等現(xiàn)象，包括對重復收費、低標入院、分解入院、超30 d 入院等違規(guī)行為設置規(guī)則，對患者的用藥要由藥師審核系統(tǒng)進行監(jiān)管。DIP 信息系統(tǒng)改變?nèi)斯徍说膫鹘y(tǒng)模式，主要為本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理部門使用，通過提前AI 智能分組推薦、提供多種符合醫(yī)保付費要求的病種組合，尋找病種的盈虧平衡點，對病種的藥品、耗材、檢查、治療等多個維度的數(shù)據(jù)進行分析，對比精準預判病組信息和病組對應的支付標準信息，信息化較好的醫(yī)療機構(gòu)可以進一步做專科數(shù)據(jù)分析和費用分析等，制定有效的針對性管控方案，指導醫(yī)院更好地促進學科建設的發(fā)展要求，從而提升醫(yī)院的整體運營能力。

3.3 推進臨床路徑信息化管理 傳統(tǒng)臨床路徑的落實一方面主要通過醫(yī)囑下達后被動執(zhí)行，醫(yī)護人員缺乏主動意識；另一方面缺少信息化手段的管理和支持，導致臨床路徑實施過程中缺乏必要的監(jiān)督和質(zhì)量控制[15]，也不利于數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析及效果評價。為了進一步規(guī)范臨床診療行為，將臨床路徑管理信息化納入DIP 信息化整體的建設，以病種為單位建立本醫(yī)療機構(gòu)的臨床路徑質(zhì)量數(shù)據(jù)庫，熟練運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與自我評價，做到有機統(tǒng)一，互聯(lián)互通，更好地推進DIP 相關(guān)工作。臨床路徑實施信息化的基本要求就是將臨床路徑表單嵌入信息系統(tǒng)（醫(yī)生版、護士版、患者版），同時逐步將藥學服務、檢查檢驗服務等納入臨床路徑管理，增加住院患者臨床路徑管理比例，實現(xiàn)臨床路徑“醫(yī)、護、患”一體化[16]。對臨床路徑管理有關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、分析，院方管理人員亦能監(jiān)測變異，同時為臨床路徑的實施進行指導，從而改進路徑質(zhì)量和醫(yī)院系統(tǒng)流程，為提高管理質(zhì)量和水平提供客觀依據(jù)。通過臨床專家的商討建立臨床路徑管理質(zhì)量控制體系，包括整體質(zhì)量指標如入徑率、完成率、變異率[17]，過程質(zhì)量指標及終末質(zhì)量指標的確立，確保全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程。

3.4 DIP 成本核算的精細化運行 DIP 付費的改革通過將藥品、檢查這些傳統(tǒng)的盈利手段變成了成本，同時通過集采手段來降低耗材的價格改變醫(yī)院收入的整體結(jié)構(gòu)，使得原先對患者就醫(yī)時選擇費用更高的藥品、耗材的醫(yī)療服務時代發(fā)生了根本的轉(zhuǎn)變，通過倒逼醫(yī)院優(yōu)化診療流程、提高醫(yī)療技術(shù)及服務來控制成本[18]。根據(jù)歷史數(shù)據(jù)和專家意見，形成DIP 病組標準成本，內(nèi)置于DIP 預分組系統(tǒng)中，實現(xiàn)患者臨床診療與費用的動態(tài)實時管理。抑制過度醫(yī)療行為，促進醫(yī)院的公益性。DIP 成本核算更加精細化，以病種成本核算為單位，將成本核算細化到每一條項目，監(jiān)控病種費用的同時合理進行成本的管控，能有效抑制過度醫(yī)療行為的發(fā)生，提升患者就醫(yī)體驗，降低醫(yī)院運營成本，回歸醫(yī)院公益性的本質(zhì)。促成區(qū)域內(nèi)精細化同質(zhì)化管理。在不同病區(qū)、不同專業(yè)科室間、區(qū)域內(nèi)展開分析，通過精細化同質(zhì)化管理，形成醫(yī)師組、科室、醫(yī)院三級優(yōu)勢推進。助推科室更好地做好病種成本的核算。DIP 成本核算將為醫(yī)保定價談判提供數(shù)據(jù)支持，基于成本角度影響醫(yī)保局付費政策的制定，從而指導調(diào)控定價政策DIP 信息管理系統(tǒng)可從入院時，根據(jù)疾病診斷和治療方式的組合，監(jiān)測病例的費用是否合理，尤其是藥品、耗材和檢查，是否存在過度行為，對病種的人均費用及各項醫(yī)保數(shù)據(jù)設置上限，進行監(jiān)管和跟蹤，一旦超出上限就會彈窗提醒，督促醫(yī)生合理診療；另外可通過醫(yī)?；颊叩某鲈簣蟊恚瑢Ω鱾€科室的并以病種為主軸，對各科室/醫(yī)生的結(jié)算病案在各病種的覆蓋情況進行分析，幫助科室更好地做好病種成本的核算。

3.5 促成績效激勵方案的落地、測算和模擬運行 以往的績效管理實際上是以“項目”為中心，多開藥多檢查多提成，而運營和績效部門普遍的做法都是將上級管理部門的考核指標直接轉(zhuǎn)化為臨床科室的考核指標，以此作為績效考核的標準。但在DIP 付費模式下，醫(yī)保付費是以“病種”為中心的，更關(guān)注的則是醫(yī)療服務的本質(zhì)。為了更加規(guī)范順利地開展醫(yī)院績效管理方案的調(diào)整工作，在醫(yī)院內(nèi)部需協(xié)調(diào)聯(lián)動多個部門，分別進行績效單元核心病種和優(yōu)勢病種的甄選與確定，然后由績效辦負責績效激勵方案的落地、測算和模擬運行，形成PDCA 閉環(huán)，確定醫(yī)院績效激勵與分配方案，病案室負責病案首頁填報及質(zhì)量控制，提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息，經(jīng)網(wǎng)絡信息中心的抓取統(tǒng)計，傳遞至醫(yī)務部和財務部分別進行績效單元核心病種和和優(yōu)勢病種的甄選與確定，構(gòu)建包括戰(zhàn)略規(guī)劃、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息、病種篩選、績效測算、落地督導評估的完整工作機制。其中，病種篩選、績效測算、落地督導評估3 個環(huán)節(jié)不斷循環(huán)調(diào)整形成PDCA閉環(huán)，直到確定最優(yōu)的績效與成本方案。該考核體系包括定性和定量指標，考慮到指標權(quán)重，運用績效與成本兩個抓手形成聯(lián)動機制，內(nèi)科注重考核治療工作量，優(yōu)化病種收治情況等，外科圍繞ERAS、日間化病房以開展三四級手術(shù)為目標，綜合多方面因素設計住院DIP 績效的指標體系，能有效提升科室的運營效益和社會經(jīng)濟效益，符合激勵相容、相向而行的醫(yī)改政策導向和醫(yī)院管理理念。

4 總結(jié)

DRG/DIP 醫(yī)保支付改革的主要意義在于控制醫(yī)療費用的過快增長和不合理增長。醫(yī)保部門要建立科學的醫(yī)保基金測算、撥付和使用機制，精準測算醫(yī)?；鹂傤~，做到基金預撥、足額撥、全額撥，靈活支配超支或收支結(jié)余；衛(wèi)生健康部門要制定符合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革大環(huán)境的激勵機制，注重調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)生的積極性，強調(diào)醫(yī)院、醫(yī)保機構(gòu)的共同目標是治病救人、助力健康中國建設，強調(diào)醫(yī)生作為“基金守門人”的重要作用，建立臨床醫(yī)生規(guī)范化診療體系；信息化手段是醫(yī)院進行DIP 改革的關(guān)鍵支撐，不僅關(guān)系到醫(yī)院和醫(yī)保的結(jié)算，還貫穿于臨床診療服務的全流程，轉(zhuǎn)變醫(yī)療管理的理念，逐步做到內(nèi)科操作化、外科微創(chuàng)化，不斷調(diào)整病種結(jié)構(gòu)，鼓勵開展微創(chuàng)手術(shù)、四級手術(shù)，確?；颊呔歪t(yī)安全，推動DIP醫(yī)保改革政策能夠真正落地。