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    妊娠期高血壓疾病血壓控制水平與妊娠結(jié)局相關(guān)研究進(jìn)展

    2023-11-06 20:51:35黃宏偉
    醫(yī)學(xué)信息 2023年18期
    關(guān)鍵詞:子癇母嬰內(nèi)皮細(xì)胞

    黃宏偉

    (天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,天津 301999)

    妊娠期高血壓疾病(hypertensivedisordercomplicating pregnancy,HDCP)為產(chǎn)科常見綜合征,包括妊娠期高血壓(gestational hypertension,GHp)、妊娠合并慢性高血壓(chronic hypertension)、子癇前期(preeclampsia)、子癇(eclampsia)、慢性高血壓并發(fā)子癇前期(superimposed preelampsia on chronic hypertension)五類,可引起血壓升高、蛋白尿及水腫等表現(xiàn),是導(dǎo)致孕婦及圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一,對(duì)母嬰安全及妊娠結(jié)局均具有嚴(yán)重影響[1,2]?,F(xiàn)階段,HDCP 的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確,其病因可歸為母體因素與胎盤因素兩大類,前者多與母體免疫機(jī)制、微血管疾病、遺傳、胰島素抵抗等方面有關(guān),后者則主要包括胎盤淺著床、胎盤因子等原因[3,4]。該病一般于妊娠20 周后發(fā)病,但不同患者的靶器官受累情況存在一定差異,為其疾病診治及血壓管控帶來了一定難度,不利于臨床妊娠結(jié)局的改善[5]。因此,進(jìn)一步探究HDCP 的病理機(jī)制,了解其血壓控制水平對(duì)妊娠結(jié)局的影響,并給予及早干預(yù),是改善母嬰結(jié)局、降低分娩風(fēng)險(xiǎn)的重要方式?,F(xiàn)本文對(duì)HDCP 的病變基礎(chǔ)、血壓水平對(duì)妊娠結(jié)局的影響及血壓控制情況進(jìn)行綜述,以期為患者妊娠結(jié)局的改善提供參考依據(jù)。

    1 妊娠期高血壓疾病的病變基礎(chǔ)

    既往研究指出[6,7],HDCP 患者血清中含有不同水平的細(xì)胞毒性因子,可激活內(nèi)皮細(xì)胞,引起血管內(nèi)皮損傷,導(dǎo)致機(jī)體病理改變。由此可見,血管內(nèi)皮細(xì)胞的激活與損傷機(jī)制是HDCP 的重要病變基礎(chǔ),其中,炎性細(xì)胞因子(inflammatory cytokine)與脂質(zhì)過氧化物(lipidperoxides,LPO)均是引起內(nèi)皮細(xì)胞受損的常見介質(zhì),可涉及機(jī)體炎性反應(yīng)與氧化應(yīng)激,是導(dǎo)致多種病理改變的重要原因[8,9]。一方面,正常的妊娠狀態(tài)往往需基于良好的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制,但HD CP 可引起母體脂代謝紊亂,導(dǎo)致LPO 大量堆積,由此可激活血管內(nèi)皮細(xì)胞p38 絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)信號(hào)通道,引發(fā)鈣離子內(nèi)流,致使內(nèi)皮細(xì)胞滲透性增大,導(dǎo)致炎癥反應(yīng)擴(kuò)大,最終造成血管內(nèi)皮功能障礙,影響妊娠進(jìn)程[10,11]。在其發(fā)展過程中,超敏C-反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)是反映機(jī)體炎性的常用指標(biāo),其水平高低可直觀顯示體內(nèi)炎癥的嚴(yán)重程度[12,13]。高海燕等[14]研究指出,正常孕婦、妊娠期高血壓孕婦、輕度子癇前期孕婦與重度子癇前期孕婦的hs-CRP 水平呈依次升高表現(xiàn)(P<0.05)。由此可見,HDCP 病情與機(jī)體炎癥反應(yīng)程度存在密切關(guān)系。另一方面,基于妊娠期的正常生理需求,妊娠女性多存在血脂升高及耗氧量增加等變化,可導(dǎo)致體內(nèi)脂質(zhì)過氧化作用增強(qiáng),造成氧自由基含量增多[15,16]。在此基礎(chǔ)上,HDCP 可引起LPO 的進(jìn)一步增加,致使體內(nèi)氧化劑相對(duì)不足,最終形成氧化/抗氧化失衡狀態(tài),引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng),由此可造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂、血管收縮痙攣等病變,對(duì)母嬰健康均具有較大影響[17,18]。其中,脂聯(lián)素(adiponectin,APN)在機(jī)體抗氧化機(jī)制中具有重要作用,丙二醛(malondialdehyde,MDA)則屬于膜脂過氧化的重要產(chǎn)物,二者均可反映體內(nèi)的氧化應(yīng)激程度[19]。據(jù)何婷等[20]報(bào)道指出,重度子癇前期組、輕度子癇前期組、妊娠高血壓組患者的APN 水平低于對(duì)照組(正常孕婦),而MDA 水平高于對(duì)照組(正常孕婦),其指標(biāo)水平呈依次升高/降低表現(xiàn)(P<0.05)。由此證實(shí),氧化應(yīng)激是HDCP 發(fā)生發(fā)展的重要病理基礎(chǔ)。以上機(jī)制均可引起妊娠期生理變化,對(duì)母嬰安全構(gòu)成一定威脅。

    2 妊娠期高血壓疾病血壓水平對(duì)妊娠結(jié)局的影響

    高血壓為HDCP 患者的主要癥狀表現(xiàn),其血壓水平的持續(xù)升高可影響孕婦血管內(nèi)皮細(xì)胞,引發(fā)全身小動(dòng)脈痙攣,致使機(jī)體血液灌注水平降低,造成多器官系統(tǒng)功能受損,對(duì)腦、腎、心血管系統(tǒng)等功能均具有較大影響,可增加蛋白尿、水腫、貧血、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),影響產(chǎn)婦生命安全[21,22]。符淑君[23]就妊娠期高血壓疾病對(duì)高齡產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的影響進(jìn)行了分析,結(jié)果顯示HDCP 孕婦的妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)后出血量均高于非HDCP 孕婦,提示HDCP 可提高孕婦的分娩風(fēng)險(xiǎn),對(duì)母體健康構(gòu)成了較大威脅。此外,母嬰間血液流通是保證胎兒血氧供應(yīng)與營養(yǎng)代謝的重要前提,但HDCP 引起的小動(dòng)脈痙攣可影響母體血流灌注,易引發(fā)基底小動(dòng)脈、胎盤血管床及子宮肌層螺旋動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣改變,導(dǎo)致子宮螺旋小動(dòng)脈重鑄不足,對(duì)母嬰血液流通造成了一定影響,可導(dǎo)致胎盤血流量減少,威脅胎兒的正常發(fā)育,嚴(yán)重時(shí)下可引發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫、發(fā)育遲緩、胚胎停育及先兆早產(chǎn)等不良結(jié)局[24,25]。郭美玉等[26]對(duì)296 例GHp 患者資料進(jìn)行了分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著孕期血壓水平的增高,孕婦早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。由此可見,HDCP 患者的血壓水平可影響母嬰結(jié)局,且血壓越高,病情越嚴(yán)重,其不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)越高。

    3 妊娠期高血壓疾病的血壓控制管理

    3.1 HDCP 診斷標(biāo)準(zhǔn) 我國《妊娠期高血壓疾病診治指南(2020)》[27]顯示,HDCP 的血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓≥140 mmHg 和(或)舒張壓≥90 mmHg,重度HDCP 的血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓≥160 mmHg 和(或)舒張壓≥110 mmHg。其中,妊娠期高血壓患者多于妊娠20 周后出現(xiàn)血壓升高表現(xiàn),但產(chǎn)后12 周內(nèi)可恢復(fù)正常;妊娠合并慢性高血壓患者則可于妊娠20 周內(nèi)出現(xiàn)血壓升高表現(xiàn),且產(chǎn)后可持續(xù)升高;子癇前期主要表現(xiàn)為妊娠20 周后血壓升高,同時(shí)伴有尿蛋白異常情況;子癇則通常在子癇前期基礎(chǔ)上出現(xiàn)抽搐等表現(xiàn);慢性高血壓并發(fā)子癇前期可于妊娠20 周后出現(xiàn)尿蛋白陽性,且伴有血壓持續(xù)性升高表現(xiàn)。

    3.2 HDCP 血壓控制指征 HDCP 的血壓控制目的在于改善母體健康、減少妊娠不良結(jié)局,但基于妊娠這一特殊狀態(tài),其藥物的選擇與應(yīng)用需充分考慮藥物對(duì)母嬰健康的影響,并結(jié)合孕婦的血壓水平與升高趨勢(shì),制定合理方案。目前,臨床對(duì)于患病孕婦的安全血壓范圍尚無統(tǒng)一共識(shí),根據(jù)《妊娠期高血壓疾病血壓管理專家共識(shí)(2019)》[28]建議,當(dāng)孕婦收縮壓≥160 mmHg 和(或)舒張壓≥110 mmHg 時(shí),需積極給予降壓治療,以控制病情進(jìn)展;若孕婦收縮壓≥140 mmHg 和(或)舒張壓≥90 mmHg,則可結(jié)合其具體情況應(yīng)用降壓藥物,若無明顯器官損傷可不開展降壓治療。此外,若孕婦已出現(xiàn)器官功能障礙,建議將其血壓水平控制在收縮壓130~139 mmHg、舒張壓80~89 mmHg;若孕婦未出現(xiàn)器官功能障礙,則可將其血壓水平控制在收縮壓130~155 mmHg、舒張壓80~105 mmHg,以保障子宮胎盤的正常血供。以上血壓控制界限的制定多以降低心腦血管意外為主要指征,對(duì)妊娠風(fēng)險(xiǎn)具有積極改善作用。在治療過程中,母嬰狀態(tài)的評(píng)估、整體用藥時(shí)機(jī)的把控以及藥物的利弊權(quán)衡,均是該病管控的重要環(huán)節(jié),對(duì)孕婦血壓水平及母嬰健康均具有重要意義[29]。

    3.3 HDCP 降壓治療 現(xiàn)階段,腎上腺能受體阻滯劑(beta adrenergic receptor blocker)、鈣離子通道阻滯劑(Calcium channel blocker,CCB)與血管擴(kuò)張劑(Vasodilators)均為臨床常用降壓藥物[30]。其中,腎上腺能受體阻滯劑多以拉貝洛爾、酚妥拉明等藥物為主,此類藥物可阻滯腎上腺能受體,減慢心率、降低外周血管阻力,達(dá)到降壓目的[31,32]。CCB 則主要包括硝苯地平、尼莫地平等,可通過阻斷鈣離子內(nèi)流,降低血管平滑肌細(xì)胞及心肌細(xì)胞的鈣離子濃度,促使血管擴(kuò)張,發(fā)揮降壓作用[33]。以上藥物均以口服為主,若口服療效不佳,可經(jīng)靜脈給藥,待血壓平穩(wěn),則恢復(fù)口服。硝普鈉則屬于血管擴(kuò)張劑的代表性藥物,可作用于血管平滑肌,對(duì)動(dòng)、靜脈均具有良好的擴(kuò)張作用,降壓效果顯著,該藥需靜脈滴注,且不可與其他降壓藥聯(lián)合應(yīng)用,多應(yīng)用于口服療效不佳的高血壓危象患者中[34]。在HDCP 降壓治療中,臨床需積極參考上述血壓控制指征,并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)孕婦的血壓水平,注意平穩(wěn)降壓,避免血壓大幅波動(dòng)引起的血管內(nèi)膜損傷,達(dá)到血壓管控目的的同時(shí),保證孕婦孕期用藥安全。

    4 總結(jié)

    HDCP 為臨床常見的妊娠期代謝性疾病,其病變機(jī)制包括炎性反應(yīng)與氧化應(yīng)激等,可引起血壓升高,形成孕期血管痙攣,對(duì)產(chǎn)婦健康及胎兒發(fā)育均具有不良影響,易導(dǎo)致多種不良妊娠結(jié)局的產(chǎn)生。與此同時(shí),孕婦血壓水平與其病情發(fā)展程度存在密切相關(guān),積極控制孕期血壓水平,對(duì)其妊娠結(jié)局的改善具有重要意義。目前,HDCP 的降壓指征管理尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),其用藥安全受到臨床的廣泛關(guān)注,如何科學(xué)、安全的達(dá)到降壓目的,是保障母嬰安全、改善妊娠結(jié)局的重要方向,其治療方案尚有待臨床的進(jìn)一步研究。

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