基于分期指導的“導引固腎法”功能鍛煉在腰椎間盤突出癥中的應用效果*

趙蘇丹，郭運嶺，許 莉，王 雷，王秋萍，張 拓，徐 穎，宋 穎

秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院，河北 秦皇島 066000

腰椎間盤突出癥是在腰椎間盤退變的基礎上，生物力學或化學物質刺激等因素引起的一系列癥狀和體征［1］，常伴有不同程度軀干肌力下降，80%～90%患者可通過休息、功能鍛煉、運動療法等保守治療得到緩解［2］，運動療法治療腰椎間盤突出癥越來越受到重視，并成為研究重點［3］。腰椎間盤突出癥分為急性期、緩解期和恢復期，不同分期患者癥狀不同。急性期主要以疼痛為主，治療以臥床為主；緩解期腰痛減輕，可適當下地活動；恢復期腰痛基本消失，但常伴腰部酸痛、無力，可鼓勵患者主動進行功能鍛煉［4］。

目前臨床尚無報道依據腰椎間盤突出癥分期指導的功能鍛煉方法，秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)護團隊根據腰椎間盤突出癥各期發(fā)病特點，結合動靜結合理念，將中醫(yī)導引術同現代運動療法相結合，總結出一套“導引固腎法”功能鍛煉方法，此方法按照腰椎間盤突出癥患者所屬分期，分別指導患者行不同動作。此套功能鍛煉方法能輔助臨床治療，加快康復，預防復發(fā)，在療效和預防復發(fā)方面優(yōu)勢明顯。本研究探討該方法的有效性，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 臨床資料將2019 年1 月至2020 年9 月秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院收治的腰椎間盤突出癥患者120例隨機分為3組各40例。觀察組中男24例，女16例；年齡20～42 歲，平均年齡（23.80±5.62）歲；病程（20.60±9.02）月；急性期21例，緩解期13例，恢復期6 例。對照1 組中男19 例，女21 例；年齡16～35 歲，平均（23.53±5.68）歲；病程（19.50±8.93）月；急性期18 例，緩解期14 例，恢復期8 例。對照2組中男22例，女18例；年齡16～35歲，平均（23.53±5.68）歲；病程（19.50±8.93）月；急性期20 例，緩解期16 例，恢復期4 例。3 組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究通過秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準1）根據《腰椎間盤突出癥診療指南》中的診斷標準［5］。2）在腰椎間盤退變、損傷的病理基礎上發(fā)生椎間盤局限性突出，刺激或壓迫神經根、馬尾而表現出腰痛、神經根性疼痛、下肢麻木無力，大小便功能障礙等；具有相應病史、癥狀、體征及影像學表現，且影像與神經定位相符。3）分期標準［4，6］包括（1）急性期：腰腿疼痛為主，咳嗽和排便等腹壓增加時腰腿疼痛加重，不能正常生活和工作。（2）緩解期：自覺腰腿疼痛消失，活動時可誘發(fā)疼痛，但可短距離行走。（3）恢復期：腰腿疼痛癥狀基本消失，但活動欠靈活，不能長時間行走及正常工作、生活。

1.3 納入標準1）符合腰椎間盤突出癥診斷標準；2）年齡20～50歲；3）治療前1個月內未接受任何治療；4）能自主完成功能鍛煉相應動作；5）對研究意義有正確認識，知情并愿意加入試驗，依從性高；6）無腰椎手術史。

1.5 功能鍛煉方法除一般治療外，功能鍛煉方法和動作均由護理人員指導完成。

1.5.1 觀察組 具體鍛煉方式按照以下分期進行。

1.5.1.1 急性期 1）患者取平臥位，雙手半握拳姿勢置于雙側腰眼，屈髖屈膝，至髖關節(jié)屈曲約45°時調整呼吸，在呼氣末屏住呼吸抬臀盡量使臀部抬離床面約3 s，然后臀部緩慢下降接觸床面，雙手位置不變再次抵壓腰眼處，同時吸氣并調整呼吸，最后伸直下肢。重復上述動作，5～10 次為1 組，共2 組，每日2 次。2）平臥位屈髖屈膝，調整呼吸，在呼氣末雙手抱膝屈髖屈膝，盡量使大腿貼近腹部，維持3 s 左右（依據疼痛耐受程度自行選擇主、被動活動）。吸氣并調整呼吸，同時伸直下肢，重復上述動作，5～10 次為1 組，共2 組，每日2次。每組動作完成后休息5～10 min。

1.5.1.2 緩解期 1）平臥位，雙手半握拳置于腰眼部位，屈髖屈膝約45°，調整呼吸，在呼氣末屏住呼吸抬下肢，使下肢抬離床面，維持3 s左右，隨后將下肢緩慢放回床面并伸直，同時吸氣并調整呼吸，每組動作完成后休息3～5 min，重復上述動作5～10次為1組，共5組，每日2次。2）佩戴腰圍，下床站立，雙腳自然分開同肩寬，雙手上抬置于同側耳部，拇食指分別于耳廓內外按揉耳部腎穴，然后左右交替旋轉脊柱各5～10次為1組，共5組，每日2 次，每組動作完成后休息3～5 min。3）準備動作同2），調整呼吸，在呼氣末，單側下肢屈髖屈膝90°維持3 s 左右，隨后伸直下肢同時吸氣并調整呼吸，左右交替完成5～10 次為1 組，共5 組，每日2次。每組動作完成后休息3～5 min。

1.5.1.3 恢復期 1）飛燕式功能鍛煉，俯臥位，雙上肢屈肘打開置于耳旁，雙手拇食指分別于耳廓內外按揉耳部腎穴，調整呼吸，在呼氣末雙上肢、下肢及頭部后伸，盡量使腹部接觸床面，維持3 s 左右，然后返回準備動作，同時吸氣并調整呼吸，上述動作完成5～10 次為1 組。2）上卷腹（雙手握拳按壓腰眼），取平臥位，雙手半握拳置于腰眼部位不動，調整呼吸，在呼氣末上半身抬離床面約30°，保持3 s 左右，重新返回平臥同時吸氣并調整呼吸，上述動作完成10 次為1 組。3）兩手攀足固腎腰：取站立位，調整呼吸，吸氣后緩慢吐氣的同時雙上肢向前伸直，并上舉至頭頂，微向后伸，隨后兩臂外旋掌心向下，指尖相對，兩臂繼續(xù)內旋，兩手經腋下向后反插，掌心貼背，身體前俯，兩掌沿背部、腿后向下摩運至腳踝，再貼兩腳外側移至小腳趾，隨之旋腕扶于腳面，兩掌沿地面向前、向上帶動上半身身體至水平，兩臂繼續(xù)上舉帶動上半身身體直立，雙手至頭上方，掌心向前，指尖向上。上述動作完成5次為1組。

每組動作完成后休息3～5 min，上述3 個動作分別完成5組，每日2～3次。

觀察組患者依據疾病分期及時更改功能鍛煉方法，出院后指導患者繼續(xù)功能鍛煉3個月。

我們走進第一個鋪子，一問沒有。于是就看了些別的東西，從綢緞看到呢絨，從呢絨再看到綢緞，布匹是根本不看的，并不像母親們進了店鋪那樣子，這個買去做被單，那個買去做棉襖的，因為我們管不了被單棉襖的事。母親們一月不進店鋪，一進店鋪又是這個便宜應該買；那個不貴，也應該買。比方一塊在夏天才用的花洋布，母親們冬天里就買起來了，說是趁著便宜多買點，總是用得著的。而我們就不然了，我們是天天進店鋪的，天天搜尋些個是好看的，是貴的值錢的，平常時候絕對的用不到想不到的。

1.5.2 對照1組 指導患者一般功能鍛煉。1）五點支撐法：患者平臥位，雙上肢置于身體兩側，屈肘，下肢屈髖屈膝，以雙足、雙肘、頭部五點作為支撐，臀部、背部抬離床面，每次堅持5～10 s，10 次為1 組。2）“飛燕式”：患者取俯臥位，雙上肢置于身體兩側，雙上肢及頭部后伸，抬離床面，盡量僅腹部接觸床面，每次保持5～10 s，10次1組。

上述2個動作分別完成10～20組，每日2～3次。

1.5.3 對照2 組 由護理人員指導患者行觀察組功能鍛煉方法，出院后繼續(xù)功能鍛煉3個月。

1.6 觀察指標

1.6.1 視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS） 用一條長10 cm尺子，上面標有刻度，患者根據自身感覺疼痛強度評分，得分越高表示疼痛越劇烈。

1.6.2 日本骨科學會的下腰痛評分表（Japanese orthopaedic association scores，JOA） 包括主要癥狀、體征、日常生活活動、膀胱功能4 個方面，滿分29分，分值越低表示功能障礙越重。

改善率（%）=［（治療后得分-治療前得分）/（29-治療前得分）］×100%

1.6.3 療效標準 參照中國中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)藥病證診斷療效標準》［7］。痊愈：疼痛及相關癥狀消失，直腿抬高試驗陰性，恢復正常工作，改善率≥75%；顯效：疼痛及相關癥狀基本消失，直腿抬高試驗陰性，基本恢復正常工作，但有時感到腰酸痛，50%≤改善率＜75%；有效：疼痛及相關癥狀減輕，直腿抬高試驗可疑陽性，部分恢復工作，停止治療后或有復發(fā)，30%≤改善率＜50%；無效：疼痛及相關癥狀無改善，改善率＜30%。

1 年內復發(fā)率（%）=（1 年內復發(fā)例數／3 個月后治愈例數）×100%

1.6.4 炎癥因子 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測白細胞介素6（interleukin-6，IL-6）、前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)及腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factorα，TNF-α)水平。

1.7 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0 分析數據，計量資料以±s表示，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 VAS 與JOA 評分3 組患者鍛煉后VAS、JOA評分改善與功能鍛煉前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），鍛煉2 周觀察組VAS 評分低于對照1、2 組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照1組和對照2 組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。隨訪3 個月3 組患者VAS 評分兩兩比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。鍛煉2周JOA評分及其改善率3組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組高于對照1組和對照2組（P＜0.05）。見表1。

表1 3組患者功能鍛煉前后VAS、JOA評分比較（±s）

表1 3組患者功能鍛煉前后VAS、JOA評分比較（±s）

組別觀察組對照1組對照2組例數40 40 40 VAS評分（分）F P鍛煉前5.13±1.47 5.11±1.47 5.31±1.19 0.25 0.78鍛煉2周1.79±0.33 2.26±0.52 2.10±0.37 13.17 0.00隨訪3個月0.73±0.40 1.25±0.43 0.94±0.47 14.82 0.00 JOA評分（分）鍛煉前9.88±6.66 9.38±7.03 8.53±6.95 0.39 0.68鍛煉2周24.35±2.64 19.88±4.55 22.50±3.21 15.97 0.00鍛煉2周JOA改善率（%）75.60±12.05 53.87±17.98 66.67±15.94 19.82 0.00

2.2 顯效率與1 年復發(fā)率觀察組顯效率高于對照1、2組，對照2組高于對照1組；觀察組1年復發(fā)率低于對照1、2組，對照2組低于對照1組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3組患者鍛煉2周顯效率和1年后復發(fā)率比較［n（%）］

2.3 炎癥因子水平3組鍛煉前后比較，炎癥因子水平差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。鍛煉后組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組炎癥因子水平低于對照1組和對照2組（P＜0.05）。見表3。

表3 3組患者功能鍛煉前后lL-6、PGE2與TNF-α比較（±s） μg/L

表3 3組患者功能鍛煉前后lL-6、PGE2與TNF-α比較（±s） μg/L

注：*表示與鍛煉前比較，P＜0.05；△表示與對照1組比較，P＜0.05；☆表示與對照2組比較，P＜0.05

組別觀察組例數40對照1組40對照2組40時間鍛煉前鍛煉后鍛煉前鍛煉后鍛煉前鍛煉后IL-6 138.60±10.10 83.63±8.03*△137.50±13.58 115.95±11.73*☆137.50±14.48 101.35±15.93*PGE2 34.06±3.33 17.35±2.28*△34.51±3.08 23.94±2.76*☆34.46±2.90 21.59±3.52*TNF-α 3.45±0.56 1.00±0.69*△3.44±0.51 2.20±0.72*☆3.48±0.56 1.50±0.56*

2.4 不良反應及安全性評價對照2 組患者急性期進行功能鍛煉時病情加重3 例，停止鍛煉經治療癥狀好轉。其余患者功能鍛煉期間和功能鍛煉后均未出現嚴重不良反應。

3 討論

腰椎間盤突出癥的每個臨床分期特點均不相同，急性期治療以“靜”為主，為受損組織恢復創(chuàng)造條件，恢復期治療以“動”為主，目的是恢復腰椎活動功能，緩解期在“靜”的保護下適當活動?！办o”指固定不動，是動的前提，“動”是康復過程和最終目標。腰椎間盤突出癥患者臥床處于“靜”態(tài)，但若肢體長期處于靜態(tài)，會導致脊柱關節(jié)僵硬、肌力下降等，所以需要在適當時期開展運動［8］，但如果動的幅度過大，又會影響受損組織修復，加重癥狀。所以依據患者“分期”行功能鍛煉，“動”“靜”結合，既能保證療效，又不會使病情加重。

觀察組患者隨著癥狀改變會重新劃定分期，并根據相應分期指導患者行“導引固腎法”功能鍛煉，該鍛煉方法是以動靜結合理念為指導，在行腰背肌功能鍛煉的同時配合呼吸吐納、按壓耳穴或腰眼穴，起固腎納氣和強腰護脊的作用。功能鍛煉在祖國醫(yī)學中稱為“導引術”，意為“導氣令和，引體令柔”，是以適度的肢體活動配合呼吸吐納來固腎納氣的運動方法，包括太極拳、八段錦等，能使腰背部肌肉進行伸縮活動，緩解腰部疼痛，起防治疾病的作用［3］。因脊柱的穩(wěn)定性主要依靠腰部核心肌群［9］，核心肌群主要包括豎脊肌、髂腰肌、臀肌、腹肌等。腰部核心肌群功能鍛煉能增強脊柱穩(wěn)定性和動態(tài)協(xié)調能力，可治療腰部疼痛，提高生活質量，預防復發(fā)［10］，是治療腰椎間盤突出癥的運動療法，其遠期效果較好［11］。通過分期“導引固腎法”進行功能鍛煉，因其操作方法簡單，療效好，容易開展而被患者接受。

“導引固腎法”功能鍛煉動作講析：急性期以腰腿疼痛為主，應囑患者平臥，以“靜”為主，雙手半握拳刺激腰眼同時屈髖屈膝抬臀，能松解髖周軟組織痙攣，平衡雙髖周圍肌力［12］。從而使患者在臥床的“靜”的同時配合按揉腰眼和呼吸吐納，通過抬臀“動”來松解髖部肌肉痙攣，平衡肌力，達到加快康復的目的。緩解期腰腿疼痛減輕而活動時又可誘發(fā)疼痛。所以囑患者平臥位或佩戴腰圍站立，能夠使腰椎保持相對穩(wěn)定，即“靜”的同時抬下肢鍛煉髂腰肌和腹肌，左右旋轉腰椎有利于小關節(jié)復位，松解神經根管和關節(jié)粘連［13］，放松腰部肌群和筋膜，恢復腰部肌群功能，促進血液循環(huán)，緩解疼痛［14］?；謴推谝匝繜o力為主要特征，恢復期在臥床“靜”的同時行上卷腹和“燕飛”。上卷腹主要以鍛煉腹部肌肉力量為主，“燕飛”主要以鍛煉背部肌肉力量為主，腰椎前后肌肉協(xié)同鍛煉可提升腰椎周圍肌肉力量，增強脊椎穩(wěn)定性，維持腰部平衡，最終達到治療目的?；謴推诘? 組動作為八段錦的“兩手攀足固腎腰”，八段錦屬中醫(yī)傳統(tǒng)導引術，是一種全身性運動，可充分運用到頸、肩、腰、膝等部位，具有疏通經絡、活血化瘀、強筋健骨等效果，可改善局部血液循環(huán)，加強肌肉力量，對腰部疾病有一定治療效果并能鞏固療效［15］。八段錦中“兩手攀足固腎腰”動作可刺激督脈和膀胱經，壯腰強腎，且前屈的大幅度活動既增加了腰部關節(jié)靈活性，又增強了腰背肌肌力及脊柱腰段穩(wěn)定性，還能改善神經根缺血狀況，達到治療腰椎間盤突出癥的目的［16］。

動作中按壓耳穴、腰眼穴作用：耳穴是以中醫(yī)全息理論為基礎，通過研究耳穴與臟腑經絡的關系，發(fā)現耳與全身經絡密切相關，其表面分布豐富的神經，刺激耳穴能刺激相應臟腑經絡產生相應作用，治療腰椎間盤突出癥［17］。腰眼穴為經外奇穴，具有強腰健腎、通經活絡作用［18］。所以按揉耳部腎穴和腰眼穴具有補腎壯腰、止腰痛之功，兩穴共奏治療腰椎間盤突出癥的作用。所以依據患者不同分期指導患者行功能鍛煉的同時，可囑患者配合呼吸吐納、按揉腰眼或耳部腎穴；行“導引術”時配合呼吸吐納、按揉腰眼或耳部腎穴可壯腰固腎，增強腰部核心肌群肌力，增強腰椎穩(wěn)定性，同時使腰肌得以伸縮舒展，達到治療腰椎間盤突出癥的目的。腰椎間盤突出會促進機體產生TNF-α、PGE2等化學物質，誘導炎性反應，使機體產生疼痛，IL-6參與了椎間盤無菌性炎癥反應過程，在炎癥部位的PGE2能造成血管擴張、神經水腫，被認為是疼痛產生的重要介質［19］。本研究顯示觀察組通過分期指導行“導引固腎法”功能鍛煉能降低炎癥因子水平，減輕疼痛，較對照組具有顯著性差異。

本研究使用的功能鍛煉方法并非自創(chuàng)，是將多種鍛煉方式融合于一體，有常用的“小燕飛”，傳統(tǒng)八段錦，和現代的核心肌群鍛煉法，在動靜結合理念指導下，控動靜，攝吐納，固腎腰。不僅在治療上具有一定輔助作用，在治療后1 年隨訪時發(fā)現觀察組復發(fā)率低于對照1、2 組，所以本方法還能起到預防復發(fā)效果。本功能鍛煉方法簡單易學，操作方便，根據腰椎間盤突出癥患者不同分期采用不同鍛煉方法，有“動”有“靜”，有動靜結合，針對不同分期腰椎間盤突出癥患者“量身定做”，患者易于接受，且效果良好，值得推廣使用。