公立醫(yī)院消毒供應(yīng)中心滅菌包成本核算及應(yīng)用

顧 琴 柳國(guó)華 綿陽(yáng)市中心醫(yī)院

隨著國(guó)家“健康中國(guó)”發(fā)展戰(zhàn)略逐步實(shí)施，醫(yī)療體制改革進(jìn)入深水區(qū)，公立醫(yī)院面臨政策環(huán)境和經(jīng)濟(jì)環(huán)境的急遽變化，醫(yī)院內(nèi)部管理模式急需轉(zhuǎn)變。成本管理作為精細(xì)化管理的重要工具，在公立醫(yī)院并未發(fā)揮其應(yīng)有的作用，部分醫(yī)院對(duì)醫(yī)療輔助類(lèi)科室甚至未開(kāi)展成本核算工作。消毒供應(yīng)中心是醫(yī)院最重要的醫(yī)療輔助類(lèi)科室，是不可收費(fèi)耗材和器械最主要的耗用部門(mén)，但是普遍現(xiàn)象是公立醫(yī)院對(duì)消毒供應(yīng)中心成本管理并不重視，很大程度上忽視了該部分成本的控制。[1]對(duì)消毒供應(yīng)中心進(jìn)行科學(xué)的成本核算和基于成本視角的短期運(yùn)營(yíng)決策研究，能夠促進(jìn)公立醫(yī)院精細(xì)化管理。

一、研究背景

習(xí)近平總書(shū)記在十九大報(bào)告中提出“健康中國(guó)”發(fā)展戰(zhàn)略，中國(guó)醫(yī)療體制改革進(jìn)入深水區(qū)。2020年至2021年，國(guó)家深化醫(yī)療體制改革動(dòng)作頻繁，先后印發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動(dòng)的通知》(國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)函〔2020〕262號(hào))、《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕27號(hào))、《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法的通知》(國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕30號(hào))、《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》(國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2021〕4號(hào))等系列政策文件，強(qiáng)調(diào)了公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)圍繞全面預(yù)算管理、成本管理、運(yùn)營(yíng)管理、內(nèi)部控制、績(jī)效管理等薄弱環(huán)節(jié)，堅(jiān)持補(bǔ)短板強(qiáng)弱項(xiàng)，健全成本核算體系、運(yùn)營(yíng)管理制度措施、內(nèi)部控制全流程體系、預(yù)算績(jī)效管理目標(biāo)指標(biāo)導(dǎo)向等，推進(jìn)形成經(jīng)濟(jì)管理價(jià)值創(chuàng)造，提高業(yè)務(wù)活動(dòng)和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的質(zhì)量效益。

對(duì)于醫(yī)院自身來(lái)說(shuō)，面臨著公立醫(yī)院績(jī)效考核、補(bǔ)償渠道改革、醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)療市場(chǎng)細(xì)分等外部宏觀環(huán)境變化，使得運(yùn)營(yíng)成本急遽增加，經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)矛盾突出。公立醫(yī)院內(nèi)部管理模式急需從重資源獲取、“補(bǔ)丁式”管理、粗放式管理、規(guī)模擴(kuò)張型管理和業(yè)務(wù)支撐型管理向重資源配置、“體系化”管理、精細(xì)化管理、質(zhì)量效益型管理和決策引導(dǎo)型管理轉(zhuǎn)變。

無(wú)論是國(guó)家政策導(dǎo)向還是公立醫(yī)院面臨的內(nèi)外部壓力，均對(duì)公立醫(yī)院管理能力、管理水平、管理質(zhì)量和管理效益提出了新的挑戰(zhàn)。成本管理作為精細(xì)化管理的重要工具，在公立醫(yī)院并未發(fā)揮應(yīng)有的作用，大部分醫(yī)院僅對(duì)成本進(jìn)行院、科兩級(jí)核算，核算結(jié)果運(yùn)用僅限于科室績(jī)效考核。公立醫(yī)院作為特殊的民生部門(mén)，其服務(wù)具有高價(jià)值性、非標(biāo)準(zhǔn)性、難以量化等特點(diǎn)，現(xiàn)如今，醫(yī)院成本管理才剛剛起步，急需醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人積極探索和實(shí)踐。

公立醫(yī)院成本核算重點(diǎn)一貫落在臨床科室和醫(yī)技科室，醫(yī)輔科室成本管理處于空白地帶，甚至部分醫(yī)院并不對(duì)醫(yī)輔科室成本進(jìn)行核算和管理。作為醫(yī)院最重要的輔助科室，消毒供應(yīng)中心是醫(yī)院不可收費(fèi)耗材和器械最主要耗用部門(mén)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和院感控制影響重大。但是普遍現(xiàn)象是公立醫(yī)院對(duì)消毒供應(yīng)中心成本管理并不重視，較多醫(yī)院對(duì)于消毒供應(yīng)室的成本信息都不甚了解，沒(méi)有設(shè)立專(zhuān)項(xiàng)的成本單元，很大程度上忽視了該部分成本。[1]

因此，完善公立醫(yī)院消毒供應(yīng)中心成本核算方式，探討基于成本管理視角的短期運(yùn)營(yíng)決策，可以充分發(fā)揮成本管理功能，促進(jìn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)提質(zhì)增效，提升精細(xì)化管理水平，切實(shí)達(dá)到向管理要效益的目的。

二、資料和方法

(一)資料來(lái)源

本文以某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院消毒供應(yīng)中心提供的滅菌包為研究對(duì)象，數(shù)據(jù)來(lái)源為該醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng)和消毒供應(yīng)系統(tǒng)中2019—2020年相關(guān)數(shù)據(jù)，財(cái)務(wù)系統(tǒng)提供完整的成本、資產(chǎn)、人員等數(shù)據(jù)；消毒供應(yīng)系統(tǒng)提供工作量、滅菌包類(lèi)型、滅菌包內(nèi)容物等數(shù)據(jù)。

(二)研究方法

1.文獻(xiàn)歸納法

通過(guò)閱讀政策文件和期刊論文，歸納公立醫(yī)院成本核算和消毒供應(yīng)服務(wù)相關(guān)政策文件，把握最新政策動(dòng)態(tài)；梳理消毒供應(yīng)中心滅菌包成本核算方法以及核算結(jié)果應(yīng)用相關(guān)文獻(xiàn)，學(xué)習(xí)行業(yè)內(nèi)最新研究成果。

2.實(shí)地調(diào)研法

通過(guò)實(shí)地調(diào)研和訪談，梳理出醫(yī)院消毒供應(yīng)中心作業(yè)流程、資源動(dòng)因和作業(yè)動(dòng)因；結(jié)合各信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，明確各流程重要資源配置、成本構(gòu)成等基礎(chǔ)情況。

3.作業(yè)成本法

作業(yè)成本法(activity-based costing，ABC)是一種通過(guò)所有作業(yè)活動(dòng)進(jìn)行追蹤動(dòng)態(tài)反映、計(jì)量作業(yè)和成本對(duì)象成本、評(píng)價(jià)作業(yè)業(yè)績(jī)和資源利用情況的成本管理方法，其基本原理是“產(chǎn)品消耗作業(yè)，作業(yè)消耗資源”。[2]作業(yè)成本法能夠較準(zhǔn)確地分?jǐn)傞g接成本。醫(yī)院采用該方法，將能夠直接歸集至滅菌包和作業(yè)流程的成本歸集到核算對(duì)象，對(duì)于間接成本在充分考慮資源動(dòng)因和作業(yè)動(dòng)因后分?jǐn)傆?jì)入核算對(duì)象。

三、滅菌包成本核算

采用作業(yè)成本法和分項(xiàng)結(jié)轉(zhuǎn)分步法，將消毒供應(yīng)中心全成本歸集至各滅菌包，具體核算方法如圖1所示。第一步，通過(guò)對(duì)消毒供應(yīng)中心資源配置和成本數(shù)據(jù)調(diào)研，確定科室全成本項(xiàng)目分類(lèi)；通過(guò)業(yè)務(wù)流程調(diào)研，確定作業(yè)流程庫(kù)。第二步，將消毒供應(yīng)中心領(lǐng)用的耗材、低值易耗品、人力、設(shè)備等資源劃分為包內(nèi)物資和共用物資。其中包內(nèi)物品直接計(jì)入受益滅菌包成本；共用物品能夠直接計(jì)入流程的作為流程直接成本，不能直接計(jì)入流程的以資源動(dòng)因?yàn)榛A(chǔ)分?jǐn)傆?jì)入流程。第三步，歸集業(yè)務(wù)流程成本，以作業(yè)動(dòng)因?yàn)榛A(chǔ)分?jǐn)傆?jì)入滅菌包。第四步，核算各類(lèi)滅菌包單位成本。

圖1 滅菌包成本核算方法

(一)確定科室成本項(xiàng)目

通過(guò)實(shí)地調(diào)研和訪談，為方便明確各流程消耗科室資源的動(dòng)因并實(shí)現(xiàn)成本項(xiàng)目分項(xiàng)結(jié)轉(zhuǎn)的目標(biāo)，將消毒供應(yīng)中心成本項(xiàng)目劃分為：人力成本、房屋建筑物折舊費(fèi)、設(shè)備折舊費(fèi)、衛(wèi)生材料成本、電費(fèi)、水費(fèi)、其他費(fèi)用(含分?jǐn)偟墓芾碣M(fèi))。樣本醫(yī)院2019年至2020年年均成本833.74萬(wàn)元，其中人力成本占比55.73%，衛(wèi)生材料成本占比24.13%，房屋建筑物折舊費(fèi)占比1.33%，設(shè)備折舊費(fèi)占比8.58%，其他費(fèi)用占比10.23%。因此，消毒供應(yīng)中心人力資源配置優(yōu)化是成本控制的關(guān)鍵。

(二)確定作業(yè)流程

通過(guò)實(shí)地調(diào)研和訪談，將醫(yī)院消毒供應(yīng)中心作業(yè)流程劃分為：回收作業(yè)、洗消作業(yè)、檢查包裝作業(yè)、滅菌作業(yè)、發(fā)放作業(yè)。由于工人在給某科室發(fā)放滅菌包后會(huì)順帶將已使用的物資收回消毒供應(yīng)中心，因此，回收作業(yè)和發(fā)放作業(yè)的完成人員和時(shí)間基本一致，故合并為回收發(fā)放作業(yè)。由于被檢查包裝物的類(lèi)別不同和作業(yè)消耗資源量存在較大差異，將檢查包裝作業(yè)分為器械檢查包裝作業(yè)和敷料檢查包裝作業(yè)。由于各類(lèi)滅菌包所需滅菌方式不同且各類(lèi)滅菌方式消耗資源量存在較大差異，將滅菌作業(yè)分為高溫滅菌作業(yè)、低溫滅菌作業(yè)和環(huán)氧乙烷滅菌作業(yè)。因此，樣本醫(yī)院的滅菌作業(yè)流程庫(kù)包含：回收發(fā)放作業(yè)、洗滌消毒作業(yè)、器械檢查包裝作業(yè)、敷料檢查包裝作業(yè)、高溫滅菌作業(yè)、低溫滅菌作業(yè)和環(huán)氧乙烷滅菌作業(yè)，共計(jì)7個(gè)作業(yè)流程。

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心主要產(chǎn)品為：器械滅菌包(紙塑包和無(wú)紡布包)和敷料滅菌包，兩種滅菌包涉及的作業(yè)流程略有不同。器械滅菌包作業(yè)流程：消毒供應(yīng)中心回收科室使用過(guò)的器械后，在洗滌消毒流程將器械表面上可見(jiàn)的污漬洗掉并初步消毒，洗滌消毒后的器械經(jīng)人工仔細(xì)檢查是否達(dá)到洗滌消毒標(biāo)準(zhǔn)后打包成滅菌包，根據(jù)包內(nèi)器械種類(lèi)不同分別經(jīng)不同的滅菌作業(yè)。例如，鼻內(nèi)鏡器械需經(jīng)高溫滅菌作業(yè)，脊柱超聲骨刀需經(jīng)低溫等離子滅菌，完成滅菌并達(dá)到相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的滅菌包才可由工人送回科室，供科室在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中使用。敷料滅菌包作業(yè)流程：由于該醫(yī)院洗漿房與消毒供應(yīng)中心分設(shè)。因此，各類(lèi)敷料、布料的清洗消毒工作由洗漿房完成，消毒供應(yīng)中心接收需要滅菌的敷料、布料，檢查是否達(dá)到洗滌標(biāo)準(zhǔn)后打包成滅菌包，經(jīng)高溫滅菌并達(dá)到相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)后才可由工人送回科室，供科室在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中使用。

(三)作業(yè)流程成本核算

對(duì)于人力成本，根據(jù)人員崗位歸集作業(yè)流程直接成本；不定崗位且在各作業(yè)流程工作時(shí)間難以統(tǒng)計(jì)的，按各作業(yè)流程的標(biāo)準(zhǔn)工作時(shí)間進(jìn)行分?jǐn)?；管理?lèi)人員成本按各業(yè)務(wù)流程人員數(shù)量進(jìn)行分?jǐn)?。根?jù)各業(yè)務(wù)流程占用房屋建筑物面積將折舊費(fèi)直接歸集；公用建筑物折舊費(fèi)按各作業(yè)流程人員數(shù)量進(jìn)行分?jǐn)?。根?jù)各業(yè)務(wù)流程占用設(shè)備情況將折舊費(fèi)直接歸集；公用設(shè)備按各業(yè)務(wù)流程人員數(shù)量進(jìn)行分?jǐn)?。?duì)于衛(wèi)生材料成本，需要區(qū)分是否為直接用于滅菌包的包內(nèi)衛(wèi)生材料，非包內(nèi)衛(wèi)生材料中屬于各流程獨(dú)自使用的則直接計(jì)入流程，公用衛(wèi)生材料按人員數(shù)量進(jìn)行分?jǐn)?。消毒供?yīng)中心大功率電器主要是洗滌消毒作業(yè)流程的全自動(dòng)清洗消毒器和滅菌作業(yè)流程的滅菌器，根據(jù)設(shè)備工作時(shí)間、設(shè)備功率計(jì)算電費(fèi)歸集入流程，公用電費(fèi)按各流程占用建筑物面積進(jìn)行分?jǐn)?。洗滌消毒作業(yè)為水費(fèi)主要耗用流程，根據(jù)耗水量將水費(fèi)直接計(jì)入流程，剩余水費(fèi)按人員數(shù)量進(jìn)行分?jǐn)?。其他費(fèi)用(管理費(fèi))按照各作業(yè)流程人員數(shù)量進(jìn)行分?jǐn)偂?/p>

2019年至2020年，樣本醫(yī)院消毒供應(yīng)中心年均總成本833.74萬(wàn)元，直接作業(yè)成本688.75萬(wàn)元，占比82.61%，間接作業(yè)成本率17.39%，較好地保證了各作業(yè)流程成本核算的精確性。

樣本醫(yī)院消毒供應(yīng)中心年均包內(nèi)衛(wèi)生材料成本60.55萬(wàn)元，屬于滅菌包的直接成本，剩余773.19萬(wàn)元需要按上述方法進(jìn)行歸集和分?jǐn)?。收發(fā)流程作業(yè)成本24.07萬(wàn)元，占比3.11%，洗滌消毒流程作業(yè)成本254.28萬(wàn)元，占比32.89%，器械檢查包裝流程作業(yè)成本308.37萬(wàn)元，占比39.88%，輔料檢查包裝流程作業(yè)成本23.16萬(wàn)元，占比3.00%，高溫滅菌流程作業(yè)成本108.11萬(wàn)元，占比13.98%，低溫滅菌流程作業(yè)成本30.45萬(wàn)元，占比3.94%，環(huán)氧乙烷滅菌流程作業(yè)成本24.75萬(wàn)元，占比3.20%。

可以看出，樣本醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的七個(gè)業(yè)務(wù)流程中，器械檢查包裝流程消耗資源最多，業(yè)務(wù)流程成本占比達(dá)39.88%；其次是洗消流程，業(yè)務(wù)流程成本占比32.89%。

(四)作業(yè)流程單位成本核算

經(jīng)實(shí)地調(diào)研和專(zhuān)家訪談，將各作業(yè)流程成本以作業(yè)動(dòng)因?yàn)榛A(chǔ)分?jǐn)傊翜缇怂愠鰷缇诟髯鳂I(yè)流程的單位成本。

1.收發(fā)流程單位成本

作業(yè)動(dòng)因：滅菌包體積；流程單位成本=年收發(fā)作業(yè)流程成本/全年滅菌包體積當(dāng)量之和。

2.洗消流程單位成本

作業(yè)動(dòng)因：器械數(shù)量；流程單位成本=年洗消作業(yè)流程成本/全年洗消滅菌器械數(shù)量之和。

3.器械檢查包裝流程單位成本

作業(yè)動(dòng)因：器械數(shù)量；流程單位成本=年器械檢查包裝作業(yè)流程成本/全年洗消滅菌器械數(shù)量之和。

4.敷料檢查包裝流程單位成本

作業(yè)動(dòng)因：敷料包體積；流程單位成本=年敷料檢查包裝作業(yè)流程成本/全年敷料滅菌包體積當(dāng)量之和。

5.高溫滅菌流程單位成本

作業(yè)動(dòng)因：滅菌包體積；流程單位成本=年高溫滅菌作業(yè)流程成本/全年高溫滅菌包體積當(dāng)量之和。

6.低溫滅菌流程單位成本

作業(yè)動(dòng)因：滅菌包體積；流程單位成本=年低溫滅菌作業(yè)流程成本/全年低溫滅菌包體積當(dāng)量之和。

7.環(huán)氧乙烷滅菌流程單位成本

作業(yè)動(dòng)因：滅菌包體積；流程單位成本=年環(huán)氧乙烷滅菌作業(yè)流程成本/全年環(huán)氧乙烷滅菌包體積當(dāng)量之和。

根據(jù)上述成本數(shù)據(jù)和成本核算方式核算，各業(yè)務(wù)流程單位成本如表1所示。

表1 各業(yè)務(wù)流程單位成本

器械滅菌包單位成本=直接計(jì)入包內(nèi)材料費(fèi)+收發(fā)成本+洗消成本+器械檢查包裝成本+高溫滅菌成本(低溫滅菌成本/環(huán)氧乙烷成本)。以白內(nèi)障手術(shù)包為例，該滅菌包為紙塑大包，包內(nèi)器械11件，直接使用指示卡等耗材共計(jì)3.26元，收發(fā)成本0.33元，消洗成本8.36元，檢查包裝成本10.23元，滅菌成本1.58元，包總成本23.76元。

敷料滅菌包單位成本=直接計(jì)入包內(nèi)材料費(fèi)+洗漿費(fèi)(洗漿房?jī)?nèi)部服務(wù)價(jià)格)+收發(fā)成本+敷料檢查包裝成本+高溫滅菌成本。以開(kāi)臺(tái)包為例，該滅菌包為敷料大包，直接耗用材料費(fèi)1.18元，敷料洗滌費(fèi)(洗漿房?jī)?nèi)部服務(wù)價(jià)格)6.5元，收發(fā)成本1.63元，檢查包裝成本2.32元，滅菌成本7.88元，包總成本19.51元。

四、結(jié)果應(yīng)用

(一)優(yōu)化消毒供應(yīng)中心人力資源配置

根據(jù)成本核算結(jié)果，可以明確各業(yè)務(wù)流程成本占科室成本的比例，也可以明確各業(yè)務(wù)流程和各滅菌包的成本項(xiàng)目構(gòu)成。通過(guò)數(shù)據(jù)分析，該醫(yī)院消毒供應(yīng)中心人力成本占科室總成本55.73%，主要消耗在洗消流程和器械檢查包裝流程，在器械檢查包裝流程的14個(gè)職工中，3人在編，10人為護(hù)理人員，1人為工人，人均人力成本達(dá)16.31萬(wàn)元/年。經(jīng)與消毒供應(yīng)中心和人力資源科商議，由于器械檢查包裝崗位無(wú)專(zhuān)業(yè)技術(shù)要求，即將可以從事臨床工作的護(hù)士調(diào)回臨床崗位，該崗位補(bǔ)充人員以工人(人均人力成本約7萬(wàn)元/年)為主，一方面旨在降低消毒供應(yīng)中心運(yùn)營(yíng)成本；另一方面降低機(jī)會(huì)成本，讓醫(yī)院專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員發(fā)揮專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)，為醫(yī)院創(chuàng)造更多效益。

(二)基于全成本的外部服務(wù)定價(jià)策略

基于全成本的滅菌包成本可以作為醫(yī)院消毒供應(yīng)中心為其他醫(yī)院、診所、器械供應(yīng)商等提供消毒滅菌服務(wù)的市場(chǎng)定價(jià)依據(jù)，在充分考慮同級(jí)醫(yī)院平均結(jié)余率、稅收影響的情況下，選擇成本加利潤(rùn)模式進(jìn)行外部服務(wù)定價(jià)。