三枚克氏針阻擋卡壓固定治療骨性錘狀指的療效

袁云華 于濤 譚芳 張興鵬 王健 李凱

上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院骨科，上海 201299

骨性錘狀指是指伴有末節(jié)指骨基底部撕脫骨折的伸指肌腱止點(diǎn)損傷，是手外科常見(jiàn)的急性損傷，保守治療易造成骨折復(fù)位不良，骨折畸形愈合，當(dāng)近指間關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸屈肌力量不平衡時(shí)，進(jìn)而導(dǎo)致“鵝頸”畸形，最終造成患指外觀及功能障礙，故骨性錘狀指常需手術(shù)治療?？蛇x擇的手術(shù)方式有骨折解剖復(fù)位后應(yīng)用克氏針加鋼絲、單純克氏針、鉚釘、微型鋼板固定等，各有優(yōu)劣［1-2］，目前，關(guān)于骨性錘狀指的手術(shù)方式選擇仍存有爭(zhēng)議。本研究對(duì)采用閉合復(fù)位后一枚克氏針過(guò)伸固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)加兩枚克氏針斜形阻擋卡壓固定撕脫骨塊的方法治療骨性錘狀指患者進(jìn)行回顧性研究，患者術(shù)后取得了滿意效果，為骨性錘狀指的臨床診療提供參考，具體如下。

資料與方法

1.一般資料

回顧性分析2019年6月至2022年6月在上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院治療的23例手指末節(jié)指骨基底部撕脫骨折伴骨性錘狀指患者，均為單指閉合性損傷，其中男16例、女7例，年齡17～44歲（32.17±7.99）歲，受傷至手術(shù)時(shí)間1～14（5.09±3.20）d，致傷原因：運(yùn)動(dòng)損傷10例、戳傷7例、壓傷6例。按Wehbe和Schneider分型［3］（Ⅰ型骨折無(wú)脫位；Ⅱ型骨折并半脫位；Ⅲ型干骺端損傷。各型又分3個(gè)亞型：a型骨折塊小于關(guān)節(jié)面1/3；b型骨折塊為關(guān)節(jié)面1/3～2/3；c型骨折塊大于關(guān)節(jié)面2/3）：Ⅰa型4例、Ⅰb型9例、Ⅱa型4例、Ⅱb型6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）受傷時(shí)間未超過(guò)3周；（2）手指?jìng)?cè)位片提示末節(jié)指骨基底撕脫骨折，骨折塊占遠(yuǎn)端指骨關(guān)節(jié)面超過(guò)20%；（3）患者手指可以被動(dòng)伸直。

本研究經(jīng)上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（2022-LW-06）。患者及家屬知情同意，且簽署知情同意書(shū)。

2.方法

（1）手術(shù)方法：手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯或指根神經(jīng)阻滯麻醉下，上臂氣囊止血帶或指根橡皮止血皮條止血。自指端置入一枚直徑1.0 mm克氏針至末節(jié)指骨基底部，不超過(guò)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，然后極度屈曲遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)并借助縱形克氏針牽引末節(jié)指體，透視下緊貼骨塊背側(cè)經(jīng)伸肌腱置入兩枚0.8 mm克氏針（兩枚克氏針間距根據(jù)骨塊大小決定），克氏針呈45°左右自中節(jié)指骨頭背側(cè)鉆入穿出掌側(cè)皮質(zhì)，然后背伸遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)10°～15°，并手法復(fù)位末節(jié)基底背側(cè)撕脫骨塊，將縱行固定克氏針穿過(guò)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)固定，透視確認(rèn)骨塊復(fù)位滿意。指背兩枚克氏針距指端1 cm左右彎成鉤狀，與縱向固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)克氏針制成鉤鎖鏈接，三枚克氏針形成彈性固定，持續(xù)加壓。（2）術(shù)后處理：術(shù)后無(wú)需輔助其他外固定。術(shù)后2 d疼痛緩解，術(shù)后4周解除三枚克氏針間的彈性加壓固定，術(shù)后6周復(fù)查患指正側(cè)位X線片，確認(rèn)骨折愈合，拔除內(nèi)固定克氏針，拔除克氏針后2周內(nèi)行遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)，2周后逐步加強(qiáng)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)。囑咐患者定期門(mén)診復(fù)診（術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年）。

3.觀察指標(biāo)

記錄患者性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、隨訪時(shí)是否骨性愈合及手指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度，應(yīng)用Grawford功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)判斷患者手指功能。

結(jié)果

術(shù)后23例患者均隨訪超過(guò)6個(gè)月，隨訪時(shí)間（11.22±5.72）個(gè)月，手術(shù)時(shí)間（46.91±11.78）min，有1例患者因阻擋克氏針對(duì)手指背側(cè)皮膚壓迫，造成局部皮膚壞死，后經(jīng)換藥治療，愈合滿意，其余患者中無(wú)針道感染、皮膚壞死，23例患者在6個(gè)月隨訪時(shí)均達(dá)到骨性愈合，手指活動(dòng)功能良好，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度為0°～70°13例、0°～60°8例、-5°～60°1例、0°～50°1例。根據(jù)Grawford［4］錘狀指療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)13例、良9例、可1例，優(yōu)良率為95.65%（22/23）。經(jīng)典案例見(jiàn)圖1。

圖1 患者，男性，35歲，因外傷后右環(huán)指疼痛伴末節(jié)伸指功能喪失5 d。A～B：右手環(huán)指末節(jié)指骨基底部撕脫骨折，診斷為右環(huán)指骨性錘狀指；C～D：患者采用閉合復(fù)位，應(yīng)用一枚克氏針過(guò)伸固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，兩枚克氏針斜形阻擋持續(xù)卡壓撕脫骨塊，三枚克氏針形成彈性固定，復(fù)查X線右手環(huán)指末節(jié)指骨撕脫骨塊解剖復(fù)位；E～F：患者術(shù)后6周拔除克氏針后復(fù)查X線，見(jiàn)骨折已愈合，錘狀指已糾正；G～H：術(shù)后末次隨訪患者手指活動(dòng)功能良好，手術(shù)療效滿意

討論

骨性錘狀指是手外科常見(jiàn)損傷，傳統(tǒng)保守治療通過(guò)手法復(fù)位，夾板、指托等外固定，治療周期較長(zhǎng)，患者常因長(zhǎng)期固定致手指不適或清洗手指等原因難以堅(jiān)持，骨塊難以達(dá)到理想的復(fù)位且固定不穩(wěn)定，治療中骨塊易分離，從而影響骨塊愈合，導(dǎo)致手指功能恢復(fù)不理想。臨床上手術(shù)方式較多，克氏針經(jīng)骨塊固定適用于較大骨塊，手術(shù)操作過(guò)程中，稍有不慎可致骨塊碎裂，固定困難，進(jìn)一步影響骨折愈合［5-6］。石黑法和改良石黑法單克氏針阻擋卡壓固定，卡壓壓力過(guò)小容易出現(xiàn)骨塊松動(dòng)不穩(wěn)定，骨塊旋轉(zhuǎn)移位，卡壓壓力過(guò)大可出現(xiàn)甲床破壞、指甲畸形、皮膚卡壓壞死，還可造成骨塊壓碎致固定失敗等并發(fā)癥［7-10］。而在本次研究中，我們采用三枚克氏針阻擋卡壓固定，增加骨折面壓力的同時(shí)平衡骨塊和克氏針接觸點(diǎn)的壓力，使力量均勻分散，有效防止骨塊的移位及旋轉(zhuǎn)，對(duì)于粉碎性骨折，雙克氏針阻擋可使可碎裂骨塊受力均勻，避免骨塊分散或進(jìn)一步碎裂，維持骨折復(fù)位的可靠性，以利于骨折的愈合。

總結(jié)術(shù)式優(yōu)點(diǎn)：（1）閉合復(fù)位創(chuàng)傷小，無(wú)需暴露骨折端及關(guān)節(jié)面，既減少術(shù)后感染機(jī)會(huì)，又降低了因切口造成皮膚軟組織壞死的概率。在本次研究的23例患者中，僅1例出現(xiàn)卡壓部位皮膚壞死，其他病例通過(guò)改進(jìn)兩枚克氏針的插入角度和插入點(diǎn)后，患者均無(wú)皮膚壞死。（2）骨折斷端固定牢固可靠，兩枚阻擋克氏針聯(lián)合縱行克氏針形成3點(diǎn)固定，對(duì)骨塊持續(xù)加壓，有效防止骨塊移位旋轉(zhuǎn)。（3）兩枚克氏針卡壓下使骨塊均衡受力，有效避免骨塊單一方向集中受力致骨塊碎裂。（4）遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸直位固定，緩解了伸肌腱張力，解除伸肌腱對(duì)骨塊牽拉，有利于骨折的愈合。該技術(shù)不足之處：（1）閉合復(fù)位后縱行穿入一枚縱向克氏針時(shí)，可能出現(xiàn)因克氏針穿入骨折端，而導(dǎo)致影響骨折端復(fù)位，也可能因術(shù)中多次穿入關(guān)節(jié)面，而造成后期出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎，故術(shù)前需做好術(shù)中復(fù)位規(guī)劃，術(shù)中在C型臂透視下穿入縱向的克氏針。（2）閉合穿入阻擋克氏針需穿過(guò)中節(jié)指骨頭關(guān)節(jié)面致關(guān)節(jié)面損傷，遠(yuǎn)期出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎［11-15］。（3）阻擋克氏針對(duì)手指背皮膚長(zhǎng)期壓迫，可能導(dǎo)致手指皮膚壞死，也可出現(xiàn)甲基質(zhì)破壞影響指甲生長(zhǎng)。在本次研究中的第1例患者術(shù)后出現(xiàn)克氏針壓迫點(diǎn)的皮膚壞死，但由于壞死皮膚面積較小，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間換藥壞死皮膚愈合滿意，后期的患者我們改善了兩枚克氏針插入角度和插入點(diǎn)，之后未出現(xiàn)皮膚和軟組織壞死的并發(fā)癥。該技術(shù)的注意事項(xiàng)：（1）術(shù)中應(yīng)先將骨塊復(fù)位后再固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，在骨塊沒(méi)有復(fù)位的情況下，先固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)可出現(xiàn)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)間隙小，進(jìn)而影響骨塊復(fù)位；（2）自中節(jié)指骨頭置入克氏針時(shí)應(yīng)根據(jù)骨塊大小判斷克氏針間距，骨塊較小時(shí)間距相應(yīng)變小，反之間距應(yīng)稍大，從而達(dá)到穩(wěn)定可靠；（3）操作過(guò)程中伸直固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)避免過(guò)度背伸，以免出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位；（4）卡壓骨塊克氏針及縱行固定關(guān)節(jié)克氏針外露部分保留一定長(zhǎng)度，以備折彎后連接形成彈性固定；（5）術(shù)中固定克氏針不能太粗，太粗增加關(guān)節(jié)面及指骨的副損傷，并可能增加手術(shù)操作難度。

本次研究的23例患者證實(shí)采用三枚克氏針阻擋卡壓固定治療骨性錘狀指的療效可靠，值得臨床推廣。但本研究的患者資料為單一機(jī)構(gòu)同一醫(yī)師所治療，其結(jié)果缺乏其他同行的論證，另外本研究病例數(shù)少、隨訪時(shí)間短且未設(shè)對(duì)照組，其長(zhǎng)期療效仍需進(jìn)一步觀察研究。

作者貢獻(xiàn)聲明袁云華：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集、分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，統(tǒng)計(jì)分析，獲取研究經(jīng)費(fèi)；于濤：采集、分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計(jì)分析；譚芳：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集、分析/解釋數(shù)據(jù)，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)；張興鵬：實(shí)施研究，起草文章，統(tǒng)計(jì)分析；王健：實(shí)施研究，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱；李凱：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，起草文章，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，統(tǒng)計(jì)分析，獲取研究經(jīng)費(fèi)，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)