高壓氧醫(yī)學(xué)科亞?？品只瘜?shí)踐與思考

昝興淳 許季詳 齊胤良 周小妹

合肥市第二人民醫(yī)院 蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬合肥市第二人民醫(yī)院高壓氧科，合肥 230011

高壓氧醫(yī)學(xué)是近年來(lái)發(fā)展較為迅速的一門學(xué)科，在臨床應(yīng)用中具有不可替代的重要作用［1］。國(guó)家衛(wèi)健委頒布的《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南（2022版）（征求意見(jiàn)稿）》中增加“3.18-高壓氧醫(yī)學(xué)科”設(shè)置，要求具備“急危重癥和疑難復(fù)雜疾病診治能力”，具備“開(kāi)展氧艙內(nèi)呼吸機(jī)應(yīng)用”［2］“呼吸功能監(jiān)測(cè)”［3］等關(guān)鍵技術(shù)的能力。作為新興臨床科室，高壓氧醫(yī)學(xué)科具有豐富的學(xué)科內(nèi)涵，其有可供歸屬的亞專科包括神經(jīng)重癥單元、昏迷促醒單元；從科室設(shè)置方面可劃分為高壓氧治療中心、高壓氧門診、高壓氧病區(qū)；而在病區(qū)可分為急危重癥高壓氧治療學(xué)、神經(jīng)系統(tǒng)高依賴病房、腦脊液管理中心等。隨著神經(jīng)系統(tǒng)疾病危重癥搶救成功率的提高，降低致殘率及減輕家庭、社會(huì)的負(fù)擔(dān)成為當(dāng)務(wù)之急，意識(shí)障礙昏迷促醒、重癥康復(fù)開(kāi)始成為關(guān)注的熱點(diǎn)，高壓氧作為昏迷促醒及重癥康復(fù)的有效手段，日益被患者與家屬所接受。然而，在學(xué)科快速發(fā)展的同時(shí)，一些共性的問(wèn)題也在一定程度上阻礙了高壓氧亞?？频姆只?。最典型的如病房的設(shè)立以及病床的數(shù)目限制了高壓氧醫(yī)學(xué)從一門特種醫(yī)學(xué)向臨床醫(yī)學(xué)的拓寬。高壓氧科室發(fā)展病房規(guī)模小，床位少，地域分布不均衡，有的省份科室有重癥監(jiān)護(hù)病床16張、普通床位24張［4］，也有中部某省各級(jí)醫(yī)院288家均未開(kāi)設(shè)高壓氧?？撇》浚?］。本院在2015年之前有高壓氧病床50張，2019年擴(kuò)充到100張，仍不能很好地滿足患者的需求，部分患者存在等床位現(xiàn)象。其他不足還有諸如學(xué)科建設(shè)思想陳舊、學(xué)科人員隊(duì)伍薄弱［6］、缺少鮮明醫(yī)療特色、被動(dòng)開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)、與臨床治療/康復(fù)治療脫離、高壓氧學(xué)科醫(yī)師臨床業(yè)務(wù)能力退化、高壓氧治療技術(shù)發(fā)展緩慢［7］、高壓氧循證醫(yī)學(xué)研究水平不高［8］。這些學(xué)科的共性問(wèn)題阻礙了亞專科的發(fā)展，如何解決這些共性問(wèn)題，值得我們深思。現(xiàn)就本院高壓氧科的學(xué)科建設(shè)、亞?？品只⑴R床特色技術(shù)開(kāi)展等方面論述如下。

亞專科分化

1.神經(jīng)重癥康復(fù)

高壓氧在臨床化的過(guò)程中，與康復(fù)醫(yī)學(xué)呈現(xiàn)協(xié)同發(fā)展的態(tài)勢(shì)，原因在于兩個(gè)學(xué)科有其共性所在。以往學(xué)科間分割、其他學(xué)科醫(yī)師對(duì)高壓氧治療認(rèn)識(shí)不足、療程、床位周轉(zhuǎn)等造成其他科室有大量高壓氧適應(yīng)證患者不能得到高壓氧治療。國(guó)內(nèi)高壓氧最常治療的3種疾病是腦血管疾病、一氧化碳中毒和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷［9］?？祻?fù)治療亦為近年來(lái)公認(rèn)的治療腦血管意外、顱腦損傷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的有效手段之一［10］，二者經(jīng)常被獨(dú)立應(yīng)用于腦卒中、顱腦損傷的臨床治療之中［11］，在中國(guó)有70.8%的高壓氧科室/單位是獨(dú)立的，部分非獨(dú)立的高壓氧科室隸屬于康復(fù)科［9］，兩個(gè)科室的協(xié)調(diào)并未釋放出最大化優(yōu)勢(shì)。在我國(guó)，腦血管?。?2］、顱腦損傷、缺氧缺血性腦病的發(fā)病率近年來(lái)呈上升趨勢(shì)。加大腦血管病的防治力度，降低卒中發(fā)病率、病死率及殘疾率，已經(jīng)成為一項(xiàng)刻不容緩的公共衛(wèi)生問(wèn)題。近3年，腦血管病、顱腦損傷患者在本科住院患者占比最高，且收住患者數(shù)有逐年增加趨勢(shì)，鑒于此，科室將神經(jīng)重癥康復(fù)亞?？茷楸緦W(xué)科特色及主要發(fā)展方向。人才梯隊(duì)方面形成了以青年醫(yī)師為龐大基礎(chǔ)，中年主治醫(yī)師為中堅(jiān)力量，主任、副主任醫(yī)師為領(lǐng)航的穩(wěn)固“金字塔”人才模式，結(jié)構(gòu)合理，后備人才實(shí)力強(qiáng)勁的人才體系。充分結(jié)合院內(nèi)院外優(yōu)質(zhì)資源，制定相關(guān)科室獎(jiǎng)懲規(guī)則，以便最大程度調(diào)動(dòng)科室人員積極性。

2.昏迷促醒

中重度顱腦損傷、缺氧缺血性腦病、腦血管意外常伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙［13］。如昏迷、植物狀態(tài)和微意識(shí)狀態(tài)常需要很長(zhǎng)的一段時(shí)間促醒［14］。有研究表明，對(duì)意識(shí)障礙患者持續(xù)存在的問(wèn)題包括神經(jīng)癥狀、認(rèn)知問(wèn)題［15］和生活質(zhì)量，隨著時(shí)間的推移促醒效果有明顯的改善，因此，意識(shí)障礙的個(gè)體需要進(jìn)行長(zhǎng)期管理［16-17］。該類患者起病急，癥狀重，治療難度大，患者往往不能有效配合康復(fù)訓(xùn)練，為提高臨床意識(shí)障礙患者的綜合康復(fù)治療，降低病死率及重度殘疾率，昏迷促醒亞專科在此基礎(chǔ)上建立，已完善昏迷促醒相關(guān)設(shè)備的引進(jìn)，派遣亞專科骨干醫(yī)師進(jìn)修培訓(xùn)，開(kāi)展昏迷促醒患者的評(píng)定治療技術(shù)。本科每年收治意識(shí)障礙患者約600例，年均外埠患者就診比例達(dá)45.87%，亞?？茖?duì)周邊縣市有著較強(qiáng)的輻射帶動(dòng)能力?；杳源傩褋唽？迫藛T梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理、由學(xué)科帶頭人擔(dān)任組長(zhǎng)，包括副主任醫(yī)師1名、高年資主治醫(yī)師2名、住院醫(yī)師2名、主管治療師1名、物理治療師3名、呼吸治療師2名、護(hù)士13名，其中3位為在職博士研究生。亞專科嚴(yán)格按最新診療指南和診療常規(guī)指導(dǎo)臨床實(shí)踐的同時(shí)，為提高意識(shí)障礙的診療水平，學(xué)科培養(yǎng)專門人員，開(kāi)展意識(shí)障礙患者床邊綜合康復(fù)治療、精準(zhǔn)氣道管理、個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持治療，以最大程度地提高昏迷患者促醒率、有效率。

3.內(nèi)外科疾病高壓氧治療

高壓氧療可能有顯著的抗衰老作用，包括顯著增加端粒長(zhǎng)度和清除衰老細(xì)胞。3個(gè)月的高壓氧療法，端粒相當(dāng)于恢復(fù)至25年前水平［18］。根據(jù)日本廣島大學(xué)2005年的調(diào)查研究表明，使用高壓氧療，可以使更多的氧氣溶解在血液里，可以有效地幫助運(yùn)動(dòng)員恢復(fù)受傷和緩解疲勞［19］。由此看出，無(wú)論是醫(yī)療行業(yè)、還是健康養(yǎng)老方面，均對(duì)高壓氧均有著巨大需求。醫(yī)療市場(chǎng)對(duì)高壓氧科的需求還包括在治療急性一氧化碳及其他有害氣體中毒、心肺腦復(fù)蘇、出血性休克、窒息、急性腦缺氧［20］、急性視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈栓塞、急性末梢循環(huán)障礙、中重度擠壓傷、氣性壞疽、突發(fā)性耳聾、術(shù)后恢復(fù)治療、急性顱腦損傷、重癥脊髓損傷、燒傷植皮術(shù)后、糖尿病足［21］、腫瘤［22］、口腔醫(yī)學(xué)［23］等方面均有顯著療效，其中在各種原因所致缺氧缺血性腦病和神經(jīng)功能損傷的救治方面有重要作用［24］。

特色技術(shù)

1.高壓氧艙內(nèi)呼吸機(jī)用于急危重癥患者的綜合治療

對(duì)于氣管切開(kāi)患者在重癥監(jiān)護(hù)病房治療生命體征穩(wěn)定之后，部分患者呼吸機(jī)尚未完全撤機(jī)，加之氣管切開(kāi)患者護(hù)理較為繁瑣，康復(fù)科往往很少收治此類患者，很大一部分患者求醫(yī)于高壓氧科。高壓氧科在收治氣管切開(kāi)患者方面占據(jù)很大優(yōu)勢(shì)，集中體現(xiàn)在高壓氧與機(jī)械通氣的合二為一，既能擴(kuò)大高壓氧治療的適應(yīng)證，又能充分發(fā)揮機(jī)械通氣的優(yōu)勢(shì)，高壓氧艙內(nèi)呼吸機(jī)治療急危重癥患者的應(yīng)用將快速推動(dòng)重癥康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展［25］。國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的30人座三艙七門氧艙的GY3600大型醫(yī)用空氣加壓氧艙群，一般設(shè)有5～6套艙內(nèi)急救供氧設(shè)備，建立完善的高壓氧艙內(nèi)生命保障系統(tǒng)，艙內(nèi)可根據(jù)具體情況配備艙內(nèi)氣動(dòng)呼吸機(jī)、電動(dòng)呼吸機(jī)、艙內(nèi)多功能心電監(jiān)護(hù)設(shè)備，其過(guò)程中多模態(tài)監(jiān)測(cè)評(píng)估顱內(nèi)壓、腦氧合、腦代謝、腦血流和自動(dòng)調(diào)節(jié)可防止繼發(fā)腦損傷造成的創(chuàng)傷，又很好地解決了小型醫(yī)用電子儀器能否進(jìn)入高壓氧艙等敏感問(wèn)題（主要包括24 h動(dòng)態(tài)心電圖儀、動(dòng)態(tài)血壓儀、床邊心電遙測(cè)儀、胰島素泵［26］等各類小型醫(yī)用電子儀器）。據(jù)統(tǒng)計(jì)，治療好轉(zhuǎn)率在90%以上，呼吸機(jī)脫機(jī)困難者脫機(jī)成功率72.22%，患者臨床預(yù)后明顯改善，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生［27］。

2.氣管切開(kāi)患者的精準(zhǔn)氣道管理

氣管切開(kāi)患者的精準(zhǔn)氣道管理由重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師、呼吸治療師、護(hù)士合作展開(kāi)，主要包括以下4個(gè)方面：（1）人工氣道評(píng)定；（2）人工氣道加溫濕化［28］；（3）人工氣囊的管理；（4）落實(shí)預(yù)防肺部感染的物理干預(yù)措施，如床頭抬高、保持口鼻腔清潔、留置腸管及使用有聲門下吸引的氣管切開(kāi)導(dǎo)管等減少誤吸。本科在臨床工作中采取文丘里裝置聯(lián)合呼吸機(jī)濕化加溫器對(duì)氣管切開(kāi)患者進(jìn)行濕化，能提高人工氣道患者濕化效果，縮短療程，采用胸部物理治療與床頭抬高預(yù)防長(zhǎng)期臥床患者墜積性肺炎。此外，本科開(kāi)展床旁纖維支氣管吸痰技術(shù)，避免危重患者外出檢查出現(xiàn)意外同時(shí)提高吸痰效果，極大降低了氣管切開(kāi)患者的肺部感染發(fā)生率及抗菌藥物使用率［29］，項(xiàng)目組外出會(huì)診指導(dǎo)60余次，并在2020年6月安徽省醫(yī)學(xué)會(huì)高壓氧醫(yī)學(xué)分會(huì)年會(huì)、2021年6月中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)高壓氧康復(fù)專委會(huì)會(huì)議上做《高壓氧科氣管切開(kāi)患者病房管理》專題培訓(xùn)。

3.床旁重癥康復(fù)

重癥患者床旁康復(fù)的干預(yù)方案大致歸納為四大模塊：體位管理、早期活動(dòng)、呼吸訓(xùn)練、傳統(tǒng)康復(fù)?；颊咴谟薪?jīng)驗(yàn)的重癥醫(yī)生和康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下，醫(yī)師、治療師、護(hù)士組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)重癥患者采用積極的運(yùn)動(dòng)和物理康復(fù)治療。重癥康復(fù)在保證醫(yī)療安全的前提下，堅(jiān)持整體、早期、個(gè)性化的原則進(jìn)行［30］。

3.1.體位管理 神經(jīng)重癥患者早期多處于昏迷狀態(tài)，體位管理可以預(yù)防機(jī)械通氣、臥床相關(guān)并發(fā)癥，是早期可以開(kāi)展且有效的呼吸康復(fù)手段。重癥患者康復(fù)常用的體位包括：（1）俯臥位，對(duì)意識(shí)障礙氣管切開(kāi)后肺部感染患者采用特定節(jié)段3/4俯臥位引流，能夠有效清除氣道分泌物，促進(jìn)肺部滲出物吸收，縮短抗生素治療時(shí)間；（2）直立位，用于提高肺活量和促進(jìn)撤離機(jī)械通氣。臨床工作中，體位管理往往受制于患者的病情、耐受程度及護(hù)理人力資源的安排，同時(shí)要兼顧管道的固定及皮膚的保護(hù)等。因此，對(duì)于神經(jīng)重癥患者，應(yīng)結(jié)合病情、分析利弊，采取適合患者的體位。

3.2.早期活動(dòng) 規(guī)律的床上翻身和活動(dòng)、從床上坐起、坐在床邊、坐在椅子上、站立和步行；對(duì)具備條件者，盡早離床，避免長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥［31］。

3.3.呼吸訓(xùn)練 有一定認(rèn)知功能且情緒穩(wěn)定的重癥患者在胸廓放松基礎(chǔ)上，可以通過(guò)各種呼吸運(yùn)動(dòng)和治療技術(shù)來(lái)重建正常的呼吸模式，包括腹式呼吸訓(xùn)練、抗阻呼吸訓(xùn)練、深呼吸訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練等多種方法和技術(shù)。

3.4.傳統(tǒng)康復(fù) 穴位針灸促醒，選用“醒腦開(kāi)竅”“項(xiàng)叢刺”等技術(shù)，施以特殊針刺手法在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下完成患者的辨證論治。

該項(xiàng)目在本科已開(kāi)展2 000余例，極大提高了重癥患者的康復(fù)效果，并在2020年6月安徽省醫(yī)學(xué)會(huì)高壓氧醫(yī)學(xué)分會(huì)年會(huì)上做《高壓氧—重癥康復(fù)相關(guān)性》專題培訓(xùn)。

4.高壓氧艙內(nèi)康復(fù)治療

值得一提的是，近年來(lái)，研究人員在高壓氧艙內(nèi)開(kāi)展了一系列康復(fù)治療技術(shù)，拓寬了高壓氧治療的新思路，促進(jìn)了高壓氧與康復(fù)的深度融合。在高壓氧艙內(nèi)開(kāi)展的康復(fù)治療技術(shù)包括綜合康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)意念治療［32］、作業(yè)認(rèn)知治療［33］、神經(jīng)肌肉電刺激、仿生電刺激［34］、右正中神經(jīng)電刺激、針刺［35］等治療。

5.高壓氧用于意識(shí)障礙患者的綜合治療

主要集中于對(duì)意識(shí)障礙患者促醒的評(píng)估與治療。對(duì)意識(shí)障礙患者經(jīng)過(guò)詳細(xì)的相關(guān)神經(jīng)影像檢查、視頻腦電監(jiān)測(cè)以及神經(jīng)電生理檢查和評(píng)估后，應(yīng)用高壓氧促醒治療，同時(shí)聯(lián)合神經(jīng)外科、康復(fù)科、中醫(yī)科等相關(guān)科室，對(duì)昏迷患者進(jìn)行綜合促醒治療。

5.1.相關(guān)促醒技術(shù)支持 中西醫(yī)藥物、康復(fù)物理治療、鞘內(nèi)注射巴氯芬、針刺正中神經(jīng)、腦深部電刺激［36］、脊髓電刺激、周圍神經(jīng)電刺激、經(jīng)顱磁刺激（TMS）、經(jīng)顱直流電刺激、低強(qiáng)度聚焦超聲脈沖和迷走神經(jīng)刺激、綜合感覺(jué)刺激治療、亞低溫治療等應(yīng)用于臨床治療，特別是使用非侵入性腦刺激的研究提供了Ⅱ類證據(jù)，改善這些患者的促醒率和生活質(zhì)量［37］。

5.2.相關(guān)促醒評(píng)估支持 昏迷促醒中心結(jié)合最新的神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)新技術(shù)，將靜息腦電圖（EEG）、常用的功能磁共振（fMRI）、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）、功能性光譜技術(shù)（fNIR）、事件相關(guān)電位（ERP）TMS-EEG等應(yīng)用于意識(shí)障礙患者的評(píng)估［38］。

多模態(tài)診斷評(píng)估可幫助臨床醫(yī)師得出較為全面、客觀、可信的診斷結(jié)果，有利于對(duì)意識(shí)障礙患者進(jìn)行臨床決策和后續(xù)治療。

6.高壓氧聯(lián)合放化療治療惡性腫瘤

手術(shù)、化療、放療等多通道治療已廣泛用于惡性腫瘤的治療，但中晚期腫瘤患者的總生存率依然不理想，而復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是晚期腫瘤患者治療失敗的主要原因。在快速增殖的腫瘤組織內(nèi)，因?yàn)檠┎蛔慊蛉狈Χ斐蓪?shí)體瘤內(nèi)的缺氧，缺氧或低氧環(huán)境誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞對(duì)不利環(huán)境更大地抵抗，導(dǎo)致凋亡阻遏、細(xì)胞的快速更新和生長(zhǎng)、過(guò)度的血管新生、遷移和侵襲能力增強(qiáng)等，從而造成腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移以及對(duì)放化療的抵抗。高壓氧作為一種能有效增加組織和細(xì)胞內(nèi)氧含量的治療手段，已經(jīng)被用于多種疾病的治療。有研究證實(shí)，高壓氧不會(huì)促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)，在惡性腫瘤患者中使用是安全的，高壓氧能明顯使腫瘤模型動(dòng)物中的腫瘤變小、轉(zhuǎn)移能力下降，抑制腫瘤生長(zhǎng)和腫瘤進(jìn)展［39-41］。多數(shù)對(duì)高壓氧與腫瘤關(guān)系的研究認(rèn)為，高壓氧可作為一種有效的輔助治療選擇，可改善腫瘤患者的預(yù)后，高壓氧聯(lián)合放療或化療可以起到明顯的放療或化療增敏作用，能明顯抑制腫瘤生長(zhǎng)，在腫瘤治療中是一種可靠、有效的輔助治療方式。本院高壓氧科聯(lián)合腫瘤科開(kāi)展高壓氧聯(lián)合放化療治療惡性腫瘤。

小 結(jié)

高壓氧科如何按照國(guó)家、省、市臨床重點(diǎn)專科的建設(shè)要求，積極推動(dòng)亞專科建設(shè)、提升臨床服務(wù)能力、加強(qiáng)各項(xiàng)制度落實(shí)，不斷更新和落實(shí)最新的診療常規(guī)和?？萍膊≡\治指南、積極開(kāi)展新的診療方案，開(kāi)展高壓氧相關(guān)特色技術(shù)、搭建學(xué)術(shù)交流平臺(tái)、夯實(shí)科教實(shí)力、開(kāi)展廣泛的臨床與基礎(chǔ)科學(xué)研究以揭示高壓氧治療疾病的科學(xué)機(jī)制；根據(jù)臨床需要，不定期舉行疑難危重病例會(huì)診，逐步提高昏迷促醒和神經(jīng)重癥康復(fù)臨床診療水平；積極探索疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）醫(yī)保付費(fèi)新局勢(shì)，并建立基于結(jié)合臨床路徑規(guī)范診療行為，促進(jìn)支付改革；以患者為中心，找到質(zhì)量與費(fèi)用的平衡點(diǎn)；控總費(fèi)，調(diào)結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)療價(jià)值內(nèi)涵；信息技術(shù)借力，發(fā)揮監(jiān)控和輔助決策等基本運(yùn)行原則；同時(shí)提高醫(yī)護(hù)人員職業(yè)素質(zhì)和技術(shù)水平，并建立良好的考核和評(píng)估體系，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，以保障醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量；充分發(fā)揮高壓氧醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的關(guān)鍵作用，積極發(fā)展神經(jīng)重癥康復(fù)醫(yī)學(xué)，加強(qiáng)與康復(fù)醫(yī)學(xué)的深度融合；如何能同時(shí)滿足以上要求是高壓氧科室亞?？品只年P(guān)鍵問(wèn)題。近年來(lái)，不斷有學(xué)者提出學(xué)科建設(shè)策略，更新學(xué)科建設(shè)思想，積極開(kāi)展科室間合作，建立ICU功能氧艙的新理念，加強(qiáng)高壓氧醫(yī)師臨床醫(yī)療能力和康復(fù)醫(yī)學(xué)知識(shí)訓(xùn)練，形成有別于神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科和康復(fù)科的神經(jīng)康復(fù)醫(yī)療特色［42］，加強(qiáng)學(xué)科間支持與合作，制定各科室患者收治標(biāo)準(zhǔn)，使患者得到全方面、立體化的治療，避免學(xué)科間爭(zhēng)奪醫(yī)療資源的矛盾。如何將這些好方法付諸于臨床實(shí)踐是我們目前努力的方向。

作者貢獻(xiàn)聲明昝興淳、許季詳：起草文章；齊胤良、周小妹：對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，指導(dǎo)