益氣養(yǎng)陰疏肝方聯(lián)合多點(diǎn)柱狀縫扎術(shù)治療氣陰兩虛型直腸前突的療效及對患者肛門壓力、精神狀態(tài)的影響※

田彩玲 劉建虎 曹志遙 潘彥龍 王瑞萍 張 雅

(甘肅省蘭州市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科,甘肅 蘭州 730050)

直腸前突(rectocele,RC)即直腸前壁突向陰道[1]。RC為直腸陰道疝,好發(fā)于經(jīng)產(chǎn)后女性[2]。并發(fā)心腦血管疾病的RC患者在用力排便時(shí)會促使心腦血管風(fēng)險(xiǎn)驟然增加,甚至導(dǎo)致死亡。外科手術(shù)是RC的常用治療手段,可糾正異常的直腸周圍解剖結(jié)構(gòu)[3]。目前,可供選擇的術(shù)式多樣,經(jīng)長期臨床觀察與經(jīng)驗(yàn)總結(jié),本研究最終選擇多點(diǎn)柱狀縫扎術(shù),該術(shù)式是基于經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)術(shù)發(fā)展而來的外科手術(shù)方法,其符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微創(chuàng)外科的理念,同時(shí)具備操作便捷、創(chuàng)傷輕微等優(yōu)勢,易被RC患者接受[4]。經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)術(shù)雖然能糾正異常的直腸周圍解剖結(jié)構(gòu),但對RC患者術(shù)后排便功能的改善作用甚微。多點(diǎn)柱狀縫扎術(shù)后配合中藥治療,或能鞏固手術(shù)效果、改善排便功能。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,RC所致便秘等均與氣陰兩虛有關(guān),因此可利用中醫(yī)藥益氣滋陰,通腑疏肝[5-6]。2017年12月至2021年12月,我們應(yīng)用益氣養(yǎng)陰疏肝方聯(lián)合多點(diǎn)柱狀縫扎術(shù)治療氣陰兩虛型RC 45例,并與多點(diǎn)柱狀縫扎術(shù)治療45例對照觀察,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部90例均為我院肛腸科住院女性患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組45例,年齡31～66歲,平均(52.11±6.52)歲;病程3～19年,平均(9.46±2.72)年。對照組45例,年齡32～68歲,平均(54.54±6.48)歲;病程3～17年,平均(9.01±2.57)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合RC診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。中醫(yī)辨證為氣陰兩虛型[8]。主癥:排便間隔過長(>72 h),排便困難,糞便干結(jié),口干少津,四肢無力;次癥:精神疲倦,話少,五心煩熱;舌脈:舌紅,苔白,脈細(xì)無力。主癥1項(xiàng)+次癥2項(xiàng),同時(shí)結(jié)合舌脈診斷。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 中、重度RC;患者及家屬自愿行多點(diǎn)柱狀縫扎術(shù);凝血機(jī)制正常;經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 需聯(lián)合婦科經(jīng)陰道修補(bǔ);既往患傳染病;合并其他影響腸道暢通性疾病,如腸道腫瘤;慢傳輸型便秘;納入本次研究前12周內(nèi)服用過治療便秘的藥物;納入本次研究前12個月內(nèi)進(jìn)行過肛門直腸手術(shù);精神障礙;月經(jīng)期、妊娠期、哺乳期。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予多點(diǎn)柱狀縫扎術(shù)。實(shí)施步驟:①取截石位,常規(guī)碘伏消毒,鋪巾,進(jìn)行擴(kuò)肛,約4～6指時(shí),以艾利斯鉗夾處理,充分暴露肛門,仔細(xì)探查,全面了解RC形態(tài)、部位等信息。②根據(jù)探查結(jié)果綜合評估,術(shù)者左手示指插入陰道,壓出囊袋,右手在前,定位至正中齒線上方,借助大彎鉗,精準(zhǔn)鉗夾突起的直腸黏膜等,安排1名助手,由該助手負(fù)責(zé)緊貼彎鉗進(jìn)行操作,予“8”字貫穿縫結(jié)扎,統(tǒng)一使用10號絲線,自下而上,塔柱狀縱行縫合,至RC陷窩完全不見,再清除肛管內(nèi)外其他病變。③以上操作完成后,修整創(chuàng)緣皮膚,止血,三黃栓納肛,加壓包扎,固定。

1.3.2 治療組 于多點(diǎn)柱狀縫扎術(shù)后次日予益氣養(yǎng)陰疏肝方。藥物組成:黃芪30 g,白術(shù)30 g,黨參25 g,當(dāng)歸25 g,生地黃25 g,火麻仁20 g,升麻15 g,柴胡15 g,枳殼15 g,郁李仁15 g,知母10 g,麥冬10 g,炙甘草6 g。胃陰虛者加玉竹10 g,情志不暢者加郁金15 g、佛手6 g、香附15 g,瘀血甚者加紅花10 g、地龍10 g,便秘者加瓜蔞15 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次服,服用8周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①肛門壓力。治療前后用全自動肛腸測壓儀(ZGJ-D3型,合肥奧源科技發(fā)展有限公司)檢測肛門壓力,觀測指標(biāo)共3項(xiàng):肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管殘余壓。②精神狀態(tài)。治療前后使用Hamilton編制的漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[9]、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[10]評估精神狀態(tài),根據(jù)得分可判斷患者焦慮或抑郁嚴(yán)重程度,得分越高越嚴(yán)重。③治療以酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清5-羥色胺(5-HT)水平。④比較2組治療前后Longo排便障礙綜合征(ODS)評分[11]。Longo ODS評分越低說明排便梗阻狀態(tài)改善越明顯。⑤比較術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,包括疼痛、出血、墜脹、肛門狹窄等。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:臨床癥狀、體征消失,排糞造影結(jié)果正常;顯效:臨床癥狀、體征大部分消失,排糞造影結(jié)果明顯好轉(zhuǎn);有效:臨床癥狀、體征部分消失,排糞造影結(jié)果好轉(zhuǎn);無效:臨床癥狀、體征與排糞造影均無改善,或加重[8]。總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率97.78%(44/45),對照組總有效率82.22%(37/45),治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后肛門壓力比較 2組治療后肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管殘余壓均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管殘余壓均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后肛門壓力比較

2.3 2組治療前后HAMA評分、HAMD評分比較 2組治療后HAMA評分、HAMD評分均低于本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組HAMA評分、HAMD評分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后HAMA評分、HAMD評分比較 分,

2.4 2組治療前后血清5-HT水平比較 2組治療后血清5-HT水平均較本組治療前升高(P<0.05),治療后治療組血清5-HT水平高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血清5-HT水平比較

表4 2組治療前后血清5-HT水平比較

與本組治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后比較,△P<0.05

組別n治療前治療后治療組4577.38±11.05119.24±10.53?△對照組4580.45±10.32100.38±13.76?

2.5 2組治療前后Longo ODS評分比較 2組治療后Longo ODS評分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組降低更明顯(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后Longo ODS評分比較 分,

2.6 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療組術(shù)后疼痛發(fā)生率、墜脹發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

RC的發(fā)病與分娩、排便異常、內(nèi)分泌等因素有關(guān),是引起梗阻性便秘的常見原因之一,排便困難等臨床癥狀長期、持續(xù)存在將嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量。目前針對程度不同的RC患者分別采用不同治療策略,病情輕者往往以內(nèi)科非手術(shù)治療為主,而病情嚴(yán)重者常通過外科手術(shù)治療。本研究中對照組選擇多點(diǎn)柱狀縫扎術(shù)能糾正異常直腸周圍解剖結(jié)構(gòu),強(qiáng)化直腸陰道隔的支撐,從而達(dá)到治療目的。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中無RC病名記載,普遍將其歸為“便秘”“大便難”范疇[12-13]。根據(jù)《圣濟(jì)總錄》記載“大腸者,傳道之官,變化出焉……產(chǎn)后津液減耗,胃中枯燥……故大便難而或致不通……凡新產(chǎn)之人……內(nèi)亡津液故也”,歸納總結(jié)RC、RC所致便秘的病因病機(jī),主要為中氣不足[14-15]。對采取多點(diǎn)柱狀縫扎術(shù)治療的RC患者而言,胃腸道損傷,致脾胃陰虛、氣虛,津液不足,大便難,或致不通[16-17]。遵循益氣養(yǎng)陰、解郁疏肝原則,益氣養(yǎng)陰疏肝方中黃芪補(bǔ)氣生陽,白術(shù)健脾理氣,黨參溫中健脾、補(bǔ)氣養(yǎng)血、生津滋陰,當(dāng)歸補(bǔ)血暢絡(luò)、潤腸通便,生地黃益陰生津,火麻仁養(yǎng)陰補(bǔ)虛、通便潤燥,升麻升陽解表,柴胡疏肝除郁,枳殼行氣消積、理氣寬中,郁李仁通便潤燥,知母通便潤燥、除煩解郁,麥冬生津清心,炙甘草調(diào)和諸藥。另外本研究注重辨證施治,玉竹養(yǎng)陰潤燥,主治胃陰虛證。郁金解郁清心,佛手疏肝理氣,香附疏肝解郁,三味配伍能調(diào)暢情志,主治情志不遂。紅花活血通經(jīng),地龍通經(jīng)活絡(luò),兩味中藥專治血瘀之證。瓜蔞潤腸通便,能緩解便秘。

本研究結(jié)果顯示,治療組總有效率(97.78%)高于對照組(82.22%)(P<0.05)。提示益氣養(yǎng)陰疏肝方聯(lián)合多點(diǎn)柱狀縫扎術(shù)治療RC效果顯著。本研究采用益氣養(yǎng)陰疏肝方聯(lián)合多點(diǎn)柱狀縫扎術(shù)治療RC,針對病機(jī),內(nèi)外并治,雙管齊下,能升提固本,解除RC根本病因,故療效確切。

肛門壓力在肛門直腸疾病診治方面具有重要指導(dǎo)意義,也是探索RC病理學(xué)與生理學(xué)作用原理的重要方法。肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管殘余壓是評估肛門功能的常用測評指標(biāo)。因此本研究利用專用測試器具(肛腸測壓儀)對肛門直腸感覺運(yùn)動功能進(jìn)行全面評估。本研究結(jié)果顯示,治療后治療組肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管殘余壓均低于對照組(P<0.05),說明益氣養(yǎng)陰疏肝方聯(lián)合多點(diǎn)柱狀縫扎術(shù)能降低RC患者的肛門壓力。益氣養(yǎng)陰疏肝方升提固本、理氣通腑、養(yǎng)陰增液等,能調(diào)節(jié)胃腸道功能,增強(qiáng)肛門括約肌肌力等。

RC屬中醫(yī)學(xué)中“便秘”“大便難”范疇,歷代醫(yī)家對其都有著深刻認(rèn)識,并指出情志因素為其主要病因之一。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度出發(fā),胃腸道功能受焦慮、抑郁等影響,而情緒因素不僅與腦腸軸彼此影響,亦可通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響自主神經(jīng)系統(tǒng)、下丘腦,進(jìn)而影響胃腸道運(yùn)動、肛門直腸動力學(xué)等[18]。5-HT除了在胃腸蠕動方面發(fā)揮重要作用外,還能調(diào)節(jié)機(jī)體精神狀態(tài),5-HT表達(dá)水平過低可誘發(fā)焦慮、抑郁情緒[19-20]。改善RC患者的情志障礙對治療RC起到積極作用。本研究結(jié)果顯示,治療后治療組HAMA評分、HAMD評分均低于對照組(P<0.05),5-HT水平高于對照組(P<0.05)。益氣養(yǎng)陰疏肝方聯(lián)合多點(diǎn)柱狀縫扎術(shù)可改善RC患者的精神狀態(tài),其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)血清5-HT水平有關(guān)。分析原因可能是,益氣養(yǎng)陰疏肝方能疏肝解郁,使氣血調(diào)和、氣機(jī)條達(dá),情志自舒,焦慮、抑郁情緒自除。同時(shí),治療后治療組Longo ODS評分低于對照組(P<0.05),說明益氣養(yǎng)陰疏肝方聯(lián)合多點(diǎn)柱狀縫扎術(shù)能改善氣陰兩虛型直腸前突患者排便梗阻狀態(tài),優(yōu)于單純應(yīng)用多點(diǎn)柱狀縫扎術(shù)。

另外,治療組術(shù)后疼痛發(fā)生率、墜脹發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。說明益氣養(yǎng)陰疏肝方聯(lián)合多點(diǎn)柱狀縫扎術(shù)治療RC安全性尚可,能減少術(shù)后疼痛、墜脹發(fā)生。

綜上所述,益氣養(yǎng)陰疏肝方聯(lián)合多點(diǎn)柱狀縫扎術(shù)治療RC近期療效顯著,能降低肛門壓力、Longo ODS評分,調(diào)節(jié)精神狀態(tài)、血清5-HT水平,減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。