彈撥牽引松解三部平衡法聯(lián)合塞來昔布對膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)功能及基質(zhì)金屬蛋白酶3、轉(zhuǎn)化生長因子β1、內(nèi)皮素-1的影響※

傅 聰 郭運(yùn)嶺△ 佟成成 李 蕊 王 雷

(1.河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院骨傷二科,河北 秦皇島 066003;2.北京大學(xué)第三醫(yī)院秦皇島醫(yī)院內(nèi)分泌科,河北 秦皇島 066001;3.河北省秦皇島市第一醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科,河北 秦皇島 066099)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種慢性關(guān)節(jié)疾病,病理表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)退行性軟骨損傷和繼發(fā)性骨質(zhì)增生[1],臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、疼痛,以及膝關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。KOA好發(fā)于中老年人群,流行病學(xué)研究顯示KOA多發(fā)生于40歲以后,60歲以上可達(dá)78.50%,且近年來發(fā)病率呈上升和年輕化趨勢[2-3]。目前,臨床治療KOA主要采用緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)功能、保護(hù)軟骨的藥物,如氨基葡萄糖、消炎鎮(zhèn)痛藥(口服或關(guān)節(jié)內(nèi)注射),病情嚴(yán)重者予人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等治療。但上述治療方法普遍存在療效不持久、復(fù)發(fā)率高等問題[4]。彈撥牽引松解三部平衡法屬保守治療,以手法彈撥、小腿牽引、小針刀松解三步達(dá)到治療目的,具有操作簡單、方便、安全等優(yōu)點(diǎn),已被廣泛應(yīng)用于臨床[5-6],但其發(fā)揮治療作用的相關(guān)機(jī)制尚不清楚?；诖?本研究采用彈撥牽引松解三部平衡法聯(lián)合塞來昔布治療KOA患者36例,并與塞來昔布治療36例對照,觀察對患者膝關(guān)節(jié)功能及基質(zhì)金屬蛋白酶3(MMP-3)、轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)、內(nèi)皮素-1(ET-1)的影響,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月至2022年3月秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院骨傷二科住院的KOA患者72例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組36例,男19例,女17例;年齡50～75歲,平均(59.64±5.82)歲;病程2～5年,平均(2.65±1.35)年;Kellgren-Lawrence(K-L)[7]分級:Ⅱ級26例,Ⅲ級10例。對照組36例,男20例,女16例;年齡50～75歲,平均(58.42±5.52)歲;病程2～5年,平均(2.76±1.40)年;K-L分級:Ⅱ級28例,Ⅲ級8例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[7]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合臨床癥狀及X射線、磁共振等影像學(xué)檢查確診。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡≥50歲;晨僵<30 min;均單膝患病;近3個月內(nèi)未使用其他相關(guān)藥物治療;K-L分級為Ⅱ～Ⅲ級;患者知情同意并簽署知情同意書;本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或感染性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)疾病者;有嚴(yán)重心、肝、肺或腎功能不全者;感染性疾病和(或)惡性腫瘤者;下肢皮膚病和血管閉塞不適合牽引、手法彈撥和針刀治療者;同時參與其他臨床試驗(yàn)者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予塞來昔布膠囊(江蘇正大清江制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20193414)200 mg,每日2次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加手法彈撥、小腿牽引、小針刀松解三步治療。①手法彈撥:選取患側(cè)血海、梁丘、鶴頂、委陽、陰谷、髀關(guān)穴、承扶、環(huán)跳穴,采用彈撥手法治療20 min,隔日1次。②小腿牽引:使用下肢皮牽引、膝關(guān)節(jié)及小腿部位牽引,牽引質(zhì)量為患者體質(zhì)量的1/10左右,根據(jù)患者適應(yīng)情況進(jìn)行加減,順應(yīng)下肢力線進(jìn)行牽引,每日1次。③小針刀松解:上述治療后在膝關(guān)節(jié)周圍痛點(diǎn)行小針刀松解?；颊呷⊙雠P位,患膝關(guān)節(jié)屈曲60°,雙足平放手術(shù)床上,針刀與膝關(guān)節(jié)壓痛點(diǎn)皮膚垂直進(jìn)針,刀口線與壓痛點(diǎn)豎軸垂直,在痛點(diǎn)做切開松解術(shù),拔出針刀,按壓針刀孔1 min。每周1次。

1.3.3 療程 2組均1周為1個療程,共治療4個療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

3.切實(shí)解決重點(diǎn)流域、區(qū)域環(huán)境污染問題。充分利用全國第一次污染源普查數(shù)據(jù)的成果，掌握污染源底數(shù)，依法加大懲處力度。對偷排污染物和屢次整改無效的環(huán)境違法行為實(shí)施重罰。堅(jiān)持以人為本，構(gòu)建和諧社會。把保障公民的環(huán)境權(quán)益作為工作的重點(diǎn)，當(dāng)公眾利益與企業(yè)利益發(fā)生沖突時，要把老百姓的利益放在首位。

1.4.1 疼痛 采用疼痛視覺模擬評分(VAS)法評估2組患者治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛情況。評分范圍0～10分,無痛為0分,劇痛為10分,評分越高表示疼痛越嚴(yán)重[9]。

1.4.2 西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分(以下簡稱為WOMAC評分)及膝關(guān)節(jié)活動度 WOMAC評分量表有24個項(xiàng)目,其中關(guān)節(jié)疼痛5個項(xiàng)目、關(guān)節(jié)僵硬2個項(xiàng)目、日常活動17個項(xiàng)目,每個項(xiàng)目0～4分,總分96分,評分越高膝關(guān)節(jié)癥狀越嚴(yán)重[10],2組治療前后各評價1次,并進(jìn)行比較。2組治療前后使用通用量角器測量膝關(guān)節(jié)活動度。

1.4.3 Lysholm膝關(guān)節(jié)評分 該量表有8個問題,包括跛行、支撐、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲活動功能情況,得分范圍為0～100分,得分越高表示關(guān)節(jié)功能改善情況越好[11]。2組治療前后各評價1次,并進(jìn)行比較。

1.4.4 MMP-3、TGF-β1、ET-1水平 分別于治療前后采集2組患者靜脈5 mL,以3500 r/min離心10 min后將其置于-20 ℃保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清MMP-3、TGF-β1、ET-1水平。

1.4.5 安全評價 觀察2組治療期間的安全性,包括血常規(guī)和肝腎功能,評價用藥期間有無新發(fā)癥狀、體征及不良反應(yīng)等。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈:關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀消失,活動功能恢復(fù)正常;好轉(zhuǎn):癥狀基本消失,活動功能好轉(zhuǎn);未愈：癥狀無明顯變化?？傆行?(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

表1 2組治療前后疼痛VAS比較 分,

2.2 2組治療前后WOMAC評分及膝關(guān)節(jié)活動度比較 治療后,2組WOMAC評分均較本組治療前降低(P<0.05),膝關(guān)節(jié)活動度增加(P<0.05),且治療組WOMAC評分低于對照組(P<0.05),膝關(guān)節(jié)活動度大于對照組,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后WOMAC評分及膝關(guān)節(jié)活動度比較

2.3 2組治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較 治療后,2組Lysholm膝關(guān)節(jié)評分均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較 分,

2.4 2組治療前后MMP-3、TGF-β1、ET-1水平比較 治療后,2組MMP-3、ET-1水平均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組低于對照組(P<0.05)。治療后,2組TGF-β1水平均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組高于對照組(P<0.05),比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 2組治療前后MMP-3、TGF-β1、ET-1水平比較

2.5 2組臨床療效比較 治療組總有效率91.7%(33/36),對照組總有效率75.0%(27/36),2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),治療組療效優(yōu)于對照組。見表5。

表5 2組臨床療效比較 例

2.6 2組安全性 2組治療前后血尿常規(guī)、肝腎功能檢查等均未見明顯異常。

3 討論

KOA是老年人下肢疼痛和活動障礙的主要原因,患病率高,對患者日常生活、社會功能造成不良影響,對其家庭、社會帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。KOA的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,但炎癥是其發(fā)生、發(fā)展的重要原因。塞來昔布是非甾體類抗炎藥,可通過抑制炎癥因子,減輕炎癥反應(yīng),發(fā)揮止痛作用[12]。

KOA屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“痹證”“膝痹”范疇,其發(fā)病機(jī)制為肝腎不足,氣血虧虛,風(fēng)寒濕邪侵襲,流注關(guān)節(jié),經(jīng)絡(luò)痹阻不通所致,為本虛標(biāo)實(shí)之證[13]。洛陽平樂正骨“以平衡為綱”的學(xué)術(shù)思想認(rèn)為,人體是一個內(nèi)外平衡的整體,平衡是人類健康的保障,衡則泰,失衡則疾[14]。在臨床治療中,應(yīng)以平衡思想為指導(dǎo),以維持和促進(jìn)平衡為目的,故認(rèn)為KOA的發(fā)生與“失平衡”有關(guān),表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形、疼痛、屈伸活動受限、周圍韌帶緊張、松弛等[15]。彈撥牽引松解三步平衡法治療KOA的第一步是對患者關(guān)節(jié)周圍痛點(diǎn)、相關(guān)穴位行彈撥,可舒筋活絡(luò),解痙止痛,松解粘連。第二步則通過下肢牽引改變關(guān)節(jié)內(nèi)壓力分布,松弛周圍韌帶,恢復(fù)關(guān)節(jié)力線。經(jīng)前兩步治療后,膝關(guān)節(jié)周圍可能會因松解不徹底和短縮緊張的韌帶受到牽拉加重部分疼痛,故第三步通過小針刀針對痛點(diǎn)行韌帶松解。彈撥牽引松解三步平衡法主要依據(jù)平衡理念給予三步治療,促進(jìn)關(guān)節(jié)恢復(fù)平衡[16]。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)彈撥牽引松解三部平衡法聯(lián)合塞來昔布治療后的KOA患者疼痛VAS、WOMAC評分均低于對照組(P<0.05),膝關(guān)節(jié)活動度、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、臨床總有效率均高于對照組(P<0.05),且未見明顯不良反應(yīng)。提示加用彈撥牽引松解三部平衡法可更好地緩解KOA患者臨床癥狀,改善膝關(guān)節(jié)功能,安全性高。手法彈撥治療可以直接作用于病變部位,緩解肌肉痙攣,松解粘連,松弛肌筋,暢通氣血,改善局部營養(yǎng)供應(yīng),促進(jìn)新陳代謝,使變性的組織得以改善和修復(fù)[17]。手法彈撥所選穴位中血海具有調(diào)經(jīng)統(tǒng)血、健脾化濕、活血化瘀之效;梁丘可通經(jīng)利節(jié),活血定痛,《醫(yī)經(jīng)理解》云“梁丘,在膝上二寸兩筋間,足陽明郄,故謂是關(guān)梁之處,丘聚之注也”;鶴頂為經(jīng)外奇穴,具有舒筋利節(jié)、通經(jīng)活絡(luò)之效;委陽位于膝部,可通利水濕,舒筋活絡(luò);陰谷位于膝后區(qū),具有調(diào)補(bǔ)肝腎、清熱利濕、通絡(luò)止痛之效;髀關(guān)穴位于縫匠肌、闊筋膜張肌間,可健脾除濕,疏通經(jīng)絡(luò);承扶位于大腿后,有舒筋活絡(luò)之效;環(huán)跳祛風(fēng)濕,利腰腿,通經(jīng)絡(luò)。牽引治療可以直接增大膝關(guān)節(jié)間隙,改善周圍軟組織血運(yùn),緩解肌肉痙攣,提高關(guān)節(jié)活動度,有放松肌肉、開通閉塞、活血止痛的作用[18]。研究發(fā)現(xiàn),牽引治療利用作用力、反作用力原理,可改善軟組織張力,減輕關(guān)節(jié)囊壓力,緩解肌肉痙攣,恢復(fù)下肢力線[19]。針刀是一種將中醫(yī)針灸與外科手術(shù)刀相結(jié)合的封閉式微創(chuàng)手術(shù),針刀松解可直接剝離病灶處的粘連,緩解攣縮,改善關(guān)節(jié)周圍的血液供應(yīng),使局部血液循環(huán)得以恢復(fù),可降低緩激肽,改善炎癥反應(yīng),使骨內(nèi)微環(huán)境達(dá)到動態(tài)平衡狀態(tài)[20]。因此,通過彈撥牽引松解三步平衡法能夠松解粘連,放松膝關(guān)節(jié)周圍肌肉,降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力,改善局部血運(yùn),消除炎癥,促進(jìn)軟骨修復(fù),恢復(fù)下肢力學(xué)平衡,改善關(guān)節(jié)活動度,共同達(dá)到治療KOA的目的[21]。

MMP-3是導(dǎo)致軟骨降解的重要蛋白酶,不僅可降解軟骨中的Ⅱ型膠原,還可降解軟骨中的蛋白多糖、Ⅳ型和Ⅸ型膠原、骨連接素等,破壞關(guān)節(jié)軟骨,還可激活其他MMP產(chǎn)生,加速骨破壞[22]。研究表明,抑制MMP-3水平有利于KOA的治療[23]。炎癥反應(yīng)在KOA的發(fā)生發(fā)展中起重要作用,是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙的重要因素[24]。在與KOA相關(guān)的促炎細(xì)胞因子中,TGF-β1與炎癥有關(guān),對抑制促炎癥因子和清創(chuàng)具有重要作用,是創(chuàng)傷愈合的重要因子,也是維持關(guān)節(jié)軟骨正常的必須因子,也可逆轉(zhuǎn)炎癥介質(zhì)白細(xì)胞介素1β(IL-1β)介導(dǎo)的關(guān)節(jié)損傷,抑制MMP產(chǎn)生。研究表明,TGF-β1在關(guān)節(jié)腔滑液中含量減少是導(dǎo)致炎癥的重要因素之一[25]。KOA與血管內(nèi)皮功能紊亂關(guān)系密切,在KOA大鼠中,ET-1水平顯著增高[26]。ET-1是縮血管因子,由微血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌,具有調(diào)控微血管功能的作用,其水平升高可引起血管內(nèi)皮損傷,促進(jìn)炎癥反應(yīng),進(jìn)而加重KOA病情。范榮等[27]研究顯示,中醫(yī)治療KOA后,患者ET-1水平降低,可改善患者血管內(nèi)皮損傷,減輕炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示,治療后治療組MMP-3、ET-1水平低于對照組(P<0.05),TGF-β1水平高于對照組(P<0.05)。提示相對于單一塞來昔布治療,聯(lián)合彈撥牽引松解三部平衡法治療KOA可更好地減輕患者炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮損傷,緩解患者臨床癥狀,促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述,彈撥牽引松解三部平衡法聯(lián)合塞來昔布可有效緩解KOA患者臨床癥狀,緩解疼痛,顯著抑制炎癥反應(yīng),改善血管內(nèi)皮損傷和膝關(guān)節(jié)功能,并且安全性高。但由于本研究樣本量較小,結(jié)論難免存在偏差,缺少對患者遠(yuǎn)期療效的觀察,后期仍需更大樣本量和長期隨訪的研究驗(yàn)證結(jié)果的準(zhǔn)確性。