雙活舒筋止痛方內(nèi)服聯(lián)合藥泥溫灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎氣虛濕阻型臨床觀察

鄭玉琳 李佩鮮 朱建華

(1.江蘇省海安市中醫(yī)院康復(fù)科,江蘇 海安 226600;2.江蘇省海安市中醫(yī)院針灸科,江蘇 海安 226600)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)屬于骨關(guān)節(jié)退行性病變,患者的膝關(guān)節(jié)軟骨退變,繼發(fā)骨質(zhì)增生,其病變范圍涉及軟骨、軟骨下骨、滑膜關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)周圍肌肉等,臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)障礙[1]。目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療KOA的方法包括非甾體類抗炎藥物、物理治療、手術(shù)治療等。塞來(lái)昔布是指南推薦的治療KOA的非甾體類抗炎藥物,具有良好的鎮(zhèn)痛作用,但停藥后易復(fù)發(fā),長(zhǎng)期用藥可引起消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)[2]。

中醫(yī)學(xué)理論將KOA歸于“痹證”“骨痹”范疇,濕邪襲體,伏濕化熱,日久為痹。老年患者以虛證為主,老年KOA多為氣虛濕阻證。治以益氣活血、勝濕止痛為法[3]。藥泥灸是在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上,將中藥粉末加輔料均勻混合形成藥泥,外敷于患處,并以熱源懸于上方的一種外治法[4]。2019年5月至2022年3月,我們?cè)谌麃?lái)昔布膠囊治療基礎(chǔ)上加雙活舒筋止痛方內(nèi)服聯(lián)合藥泥溫灸治療KOA氣虛濕阻型54例,并與單純應(yīng)用塞來(lái)昔布膠囊治療54例對(duì)照觀察,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部108例均為我院康復(fù)科門診患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組54例,男27例,女27例;年齡40～80歲,平均(60.89±9.76)歲;病程4～27年,平均(19.15±5.11)年;平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)23.92±2.17;病情程度[5]:Ⅰ級(jí)18例,Ⅱ級(jí)27例,Ⅲ級(jí)9例;患肢:左側(cè)28例,右側(cè)26例。對(duì)照組54例,男30例,女24例;年齡40～80歲,平均(62.32±8.91)歲;病程5～24年,平均(18.96±4.57)年;平均BMI 23.89±2.44;病情程度:Ⅰ級(jí)14例,Ⅱ級(jí)29例,Ⅲ級(jí)11例;患肢:左側(cè)25例,右側(cè)29例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018 年版)》[5]中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]中KOA氣虛濕阻型標(biāo)準(zhǔn),主癥:關(guān)節(jié)疼痛腫脹,呈反復(fù)性,勞累后加重;次癥:面白無(wú)華,納呆,腹脹,大便黏滯;舌脈:舌淡胖,有齒痕,苔白滑或膩,脈細(xì)無(wú)力或脈濡。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合KOA氣虛濕阻證的診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡18歲以上,80歲及以下;入組前未采用相關(guān)藥物治療;患者或其第一位法律授權(quán)代表知情同意;研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 患者神志不清或感覺(jué)異常,無(wú)法客觀完成量化表評(píng)分;存在其他關(guān)節(jié)炎性疾病;既往對(duì)本研究涉及中藥成分或塞來(lái)昔布存在過(guò)敏;既往有膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史;存在心腦血管及重要臟器等嚴(yán)重原發(fā)性或繼發(fā)性疾病;伴有惡性腫瘤;存在嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)畸形。

1.2.4 剔除脫落標(biāo)準(zhǔn) 依從性差;治療過(guò)程因個(gè)人原因中斷試驗(yàn);臨床資料缺失。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予塞來(lái)昔布膠囊(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20193349)0.2 g,每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加雙活舒筋止痛方內(nèi)服聯(lián)合藥泥溫灸治療。雙活舒筋止痛方藥物組成:獨(dú)活10 g,羌活10 g,黃芪15 g,當(dāng)歸10 g,赤芍10 g,桑寄生10 g,懷牛膝10 g,木瓜10 g,秦艽10 g,續(xù)斷10 g,海桐皮10 g,伸筋草10 g,甘草6 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次溫服。藥泥溫灸藥物組成:當(dāng)歸、防風(fēng)、乳香、沒(méi)藥、徐長(zhǎng)卿、細(xì)辛、干姜、雞血藤、豨薟草,上藥各等分粉碎、研末,過(guò)80目篩。取中藥粉200 g加入新鮮姜汁10 mL、陳醋20 mL、黃酒30 mL、蜂蜜10 mL、氮酮10 mL、溫水適量,調(diào)成糊狀,放入特制模具中制成泥餅?；颊呷⊙雠P位,膝關(guān)節(jié)周圍常規(guī)消毒鋪巾,將藥泥緊貼膝關(guān)節(jié)一側(cè),慢慢覆蓋,壓緊后采用保鮮膜包扎。敷藥部位上方放置電磁波治療儀(重慶中芝醫(yī)用儀器有限公司)照射,照射溫度42 ℃,照射時(shí)間40 min,每日1次。治療完成后,撕掉保鮮膜,去除藥泥。

1.3.3 療程 2組均治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分[6],其中關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及遇勞加重3項(xiàng)主癥,按照輕重,單項(xiàng)記0～6分;面白無(wú)華、納呆、腹脹、大便黏滯4項(xiàng)次癥,按照輕重,單項(xiàng)記0～3分。②比較2組治療前后關(guān)節(jié)滑液中相關(guān)因子。抽取患者關(guān)節(jié)滑液3 mL,4000 r/min,離心15 min后取上清液,檢測(cè)腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素1β(IL-1β)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醇(MDA)、愛(ài)帕琳肽(Apelin)。③比較2組治療前后血清疼痛相關(guān)因子。抽取患者空腹肘靜脈血3 mL,3000 r/min,離心10 min后取血清,檢測(cè)P物質(zhì)(SP)、5-羥色胺(5-HT)、前列腺素E2(PGE2)。④比較2組治療前后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[7]。由患者自己根據(jù)自我感覺(jué)進(jìn)行評(píng)價(jià),分值范圍0～10分,分值越高,患者自我感覺(jué)疼痛感越強(qiáng)。⑤比較2組治療前后西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分[8]。從患者疼痛(5項(xiàng))、僵硬(2項(xiàng))及功能活動(dòng)感覺(jué)困難(17項(xiàng))進(jìn)行評(píng)價(jià),單項(xiàng)分值0～4分,評(píng)分越高表明該項(xiàng)越嚴(yán)重。⑥比較2組治療前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度。采用四點(diǎn)法測(cè)量關(guān)節(jié)活動(dòng)度,囑患者將膝關(guān)節(jié)處于主動(dòng)最大屈曲位,將膝關(guān)節(jié)屈曲度測(cè)量器的固定臂沿股骨外側(cè)髁與大轉(zhuǎn)子連線固定,旋轉(zhuǎn)臂沿腓骨小頭與外踝連線固定,讀取角度。⑦記錄2組患者從開(kāi)始用藥至療程結(jié)束發(fā)生的不良反應(yīng)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床控制:疼痛、腫脹等消失,受限的關(guān)節(jié)活動(dòng)正常,WOMAC評(píng)分降低≥95%;顯效:癥狀消失,活動(dòng)不受限,70%≤WOMAC評(píng)分降低<95%;有效:癥狀基本消失,活動(dòng)輕度受限,30%≤WOMAC評(píng)分降低<70%;無(wú)效:癥狀和WOMAC評(píng)分無(wú)改善甚至加重,關(guān)節(jié)活動(dòng)依舊受限[6]?？傆行?(臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率92.59%(50/54),對(duì)照組總有效率77.78%(42/54),治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 2組治療后中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分及總評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分,

2.3 2組治療前后關(guān)節(jié)滑液中相關(guān)因子比較 2組治療后TNF-α、IL-1β、MDA、Apelin均較本組治療前降低(P<0.05),SOD較本組治療前升高(P<0.05);治療后治療組TNF-α、IL-1β、MDA、Apelin均低于對(duì)照組(P<0.05),SOD高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后關(guān)節(jié)滑液中相關(guān)因子比較

2.4 2組治療前后血清疼痛相關(guān)因子比較 2組治療后血清SP、5-HT、PGE2均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組血清SP、5-HT、PGE2均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后血清疼痛相關(guān)因子比較

2.5 2組治療前后疼痛VAS、WOMAC評(píng)分及關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 2組治療后疼痛VAS、WOMAC評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05),關(guān)節(jié)活動(dòng)度較本組治療前升高(P<0.05);治療后治療組疼痛VAS、WOMAC評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05),關(guān)節(jié)活動(dòng)度高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組治療前后疼痛VAS、WOMAC評(píng)分及關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.6 2組安全性比較 2組患者均未見(jiàn)胃腸道反應(yīng)、皮疹、惡心等不良反應(yīng)。

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),中國(guó)居民KOA的發(fā)生率為8.1%,隨著社會(huì)人口老齡化進(jìn)程,發(fā)生率將持續(xù)增長(zhǎng)[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)KOA的病因病機(jī)尚未完全闡明,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于外傷、勞損、退變等各種原因?qū)е玛P(guān)節(jié)軟骨破壞、軟骨下骨重塑[10]。非甾體類抗炎藥物可能引起明顯的消化道不適。運(yùn)動(dòng)鍛煉、物理治療僅限于疼痛、活動(dòng)受限等癥狀較輕的患者,而不當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉還可能加重疼痛。手術(shù)治療的費(fèi)用昂貴,且術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高。因此,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于KOA目前尚缺乏理想的治療方法[11]。

中醫(yī)古籍對(duì)于KOA的相關(guān)記載可追溯至先秦時(shí)期的《內(nèi)經(jīng)》,《素問(wèn)·痹論》云“風(fēng)寒濕三氣雜至……濕氣勝者為著痹也”[12]。素體肝腎虧虛,易受外邪而致病,治宜祛風(fēng)除濕,補(bǔ)益肝腎。獨(dú)活寄生湯是中醫(yī)祛濕名方,載于《備急千金要方》,主治痹證日久、氣血不足之證。本研究在此基礎(chǔ)上化裁得到雙活舒筋止痛方,方中獨(dú)活、羌活共為君藥,善治伏風(fēng)、除久痹;黃芪、當(dāng)歸共為臣藥,黃芪益氣固表,升舉陽(yáng)氣,當(dāng)歸活血化瘀,養(yǎng)血和營(yíng),二藥相伍,善補(bǔ)益氣血,扶正固本。佐以赤芍清熱涼血,活血散瘀,桑寄生、懷牛膝、續(xù)斷補(bǔ)肝益腎,強(qiáng)壯筋骨,木瓜解毒除濕,舒筋通絡(luò),秦艽祛風(fēng)除濕,清熱止痛,海桐皮祛風(fēng)除濕,行氣活血,伸筋草祛風(fēng)除濕,舒筋活絡(luò)。甘草為使藥,緩急止痛,調(diào)和藥性。諸藥合用,共奏益氣活血、勝濕止痛之功[13-14]。

藥泥溫灸是中醫(yī)特色外治法,本研究藥泥方中當(dāng)歸活血化瘀,養(yǎng)血和營(yíng);防風(fēng)祛風(fēng)解表,勝濕止痛;乳香、沒(méi)藥活血化瘀,消腫生肌;徐長(zhǎng)卿、細(xì)辛祛風(fēng)濕,止痹痛;干姜溫中散寒,回陽(yáng)通脈;雞血藤活血化瘀,舒筋活絡(luò);豨薟草祛風(fēng)濕,通經(jīng)絡(luò)。上述中藥研末后加入鮮姜汁、陳醋、黃酒、蜂蜜、氮酮、溫水等輔料調(diào)成糊狀外敷患處,并局部加熱以促進(jìn)藥力透皮吸收。本研究結(jié)果顯示,采用雙活舒筋止痛方內(nèi)服+藥泥溫灸治療后疼痛VAS、WOMAC評(píng)分均低于采用塞來(lái)昔布治療者(P<0.05),關(guān)節(jié)活動(dòng)度高于采用塞來(lái)昔布治療者(P<0.05),總有效率也高于采用塞來(lái)昔布治療者(P<0.05)。上述結(jié)果提示,雙活舒筋止痛方內(nèi)服與藥泥溫灸聯(lián)合治療KOA氣虛濕阻證可減輕患者疼痛程度,改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度,提高療效。這是由于雙活舒筋止痛方羌活、獨(dú)活所含的黃酮類、揮發(fā)油類物質(zhì)具有消炎、止痛、殺菌等藥理作用[15]。黃芪所含的多糖及皂苷類物質(zhì)可增強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)功能;黃芪甲苷、黃芪多糖可抑制軟骨細(xì)胞炎性反應(yīng),防止細(xì)胞外基質(zhì)降解而抑制軟骨退變[16]。秦艽所含環(huán)烯醚萜苷、黃酮類、三萜類物質(zhì)具有抗炎、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫等作用[17]。藥泥灸可增加局部血流灌注,改善局部微循環(huán),促進(jìn)炎癥物質(zhì)吸收,并能放松肌肉,減輕疼痛癥狀[18]。

關(guān)節(jié)滑膜、軟骨炎癥性損傷是KOA的重要病理改變,TNF-α是一種前炎癥因子,可促進(jìn)IL-6、IL-1β等促炎因子表達(dá),引起炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)[19]。Apelin可刺激軟骨細(xì)胞分解,增加基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)表達(dá),引起關(guān)節(jié)腔內(nèi)Ⅱ型膠原纖維表達(dá)而促進(jìn)軟骨分解代謝[20]。MDA是脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)的產(chǎn)物,可引起細(xì)胞膜破壞。SOD可促進(jìn)氧自由基清除,抑制組織過(guò)氧化損傷[21]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),2組治療后TNF-α、IL-1β、MDA、Apelin均較本組治療前降低(P<0.05),SOD較本組治療前升高(P<0.05);治療后治療組TNF-α、IL-1β、MDA、Apelin均低于對(duì)照組(P<0.05),SOD高于對(duì)照組(P<0.05)。提示雙活舒筋止痛方內(nèi)服與藥泥溫灸聯(lián)合治療KOA氣虛濕阻型,可降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部炎性反應(yīng),抑制氧化應(yīng)激損傷,這是其治療KOA的重要機(jī)制之一。

疼痛是KOA患者的主要癥狀,也是引起患者活動(dòng)障礙的原因之一。VAS是患者根據(jù)自我感覺(jué)給出的評(píng)分,主觀性較強(qiáng)。本研究檢測(cè)血清疼痛相關(guān)因子水平,客觀評(píng)價(jià)患者的疼痛程度。SP是參與傷害性刺激信號(hào)傳遞的神經(jīng)肽[22]。5-HT是一種中樞神經(jīng)遞質(zhì),在外周則是疼痛介質(zhì),可刺激感覺(jué)神經(jīng)末梢而產(chǎn)生痛覺(jué)[23]。PGE2是一種炎癥介質(zhì),可激活感覺(jué)神經(jīng)末梢,降低疼痛閾值[24]。本研究結(jié)果顯示,2組治療后血清SP、5-HT、PGE2均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組血清SP、5-HT、PGE2均低于對(duì)照組(P<0.05)。提示雙活舒筋止痛方內(nèi)服與藥泥溫灸聯(lián)合治療KOA氣虛濕阻型,可降低SP、5-HT、PGE2疼痛相關(guān)因子表達(dá),從而減輕疼痛程度。

綜上所述,雙活舒筋止痛方內(nèi)服聯(lián)合藥泥溫灸治療KOA氣虛濕阻型,可減輕患者疼痛程度,改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度,提高療效,可能與調(diào)節(jié)疼痛相關(guān)因子及TNF-α、Apelin等因子表達(dá)有關(guān)。