改良督灸聯(lián)合噻托溴銨吸入粉霧劑治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期肺腎陽虛證臨床觀察※

孟曉燕 鄭彩霞△ 薛 景 程若東 李澤庚

(1.安徽省淮北市中醫(yī)醫(yī)院肺病科,安徽 淮北 235000;2.安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)呼吸病研究所,安徽 合肥 230000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是呼吸系統(tǒng)常見的氣道阻塞性疾病,且具有反復(fù)發(fā)作特點(diǎn)的慢性疾病,具有高患病率、高致殘率、高病死率和高疾病負(fù)擔(dān)的“四高”特點(diǎn),現(xiàn)已成為危害公眾健康的重大慢性疾病[1]。我國40歲以上人群患病率約為13.7%[2],有近1億人患COPD,并隨著年齡增長,其患病率隨之升高,尤其是70歲以上老年人群的患病率更高,男性達(dá)到49.5%,女性達(dá)到23%[3]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,國內(nèi)每年因COPD死亡患者約100萬,居我國疾病死亡原因的第3位[4]。COPD急性加重期救治多被重視,穩(wěn)定期的治療亦較為重要,如在穩(wěn)定期得不到有效控制,無法阻止肺功能持續(xù)減退[5],且有進(jìn)展為急性加重的風(fēng)險。中醫(yī)在長期的臨床實(shí)踐中,對于本病已經(jīng)建立了比較系統(tǒng)的理論體系和獨(dú)特的診療方法,治療上有標(biāo)本同治的優(yōu)勢,大量的臨床研究報道顯示了中醫(yī)治療COPD的優(yōu)越性[6],“治未病”“內(nèi)病外治”是中醫(yī)特色理論和方法。2020年3月至2021年11月,我們應(yīng)用改良督灸聯(lián)合噻托溴銨吸入粉霧劑治療COPD穩(wěn)定期脾腎陽虛證54例,并與噻托溴銨吸入粉霧劑治療54例對照觀察,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部108例均為安徽省淮北市中醫(yī)醫(yī)院肺病科門診(50例)及住院(58例)患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組54例,男33例,女21例;年齡40～70歲,平均(56.11±2.37)歲;病程3～25年,平均(9.23±0.82)年。對照組54例,男35例,女19例;年齡41～70歲,平均(56.17±2.42)歲;病程3～26年,平均(9.42±0.20)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[7]中COPD穩(wěn)定期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南(2011版)》[8]、《國際中醫(yī)臨床實(shí)踐指南慢性阻塞性肺疾病》[9],符合中醫(yī)辨證肺腎陽虛證:①咳嗽,咯痰,喘息,動則加重;②乏力,或自汗;③惡風(fēng)肢冷,易感冒;④腰膝酸軟;⑤耳鳴;⑥頭昏頭暈;⑦面目虛浮或下肢水腫;⑧小便頻數(shù),夜尿多,或咳而遺溺;⑨舌淡白,脈沉細(xì)或細(xì)弱。具備①、②、③、④中的2項,加上⑤、⑥、⑦、⑧、⑨中的2項即可診斷。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)且辨證為肺腎陽虛證;能俯臥位,耐受改良督灸療法;治療期間未接受其他治療方案;本方案經(jīng)安徽省淮北市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),患者對本研究項目情況知情,并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 對本研究改良督灸藥物過敏者;合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)疾病患者;合并支氣管擴(kuò)張咯血、肺纖維化者;支氣管哮喘、COPD急性發(fā)作或危重期患者;合并惡性腫瘤患者;妊娠期婦女;精神病患者;不能配合本研究、資料不全者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予噻托溴銨吸入粉霧劑(浙江仙琚制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20090279,規(guī)格:18 μg/粒)1粒,每日1次粉霧吸入器吸入,治療3個月。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用改良督灸治療。①評估與溝通:評估患者主要癥狀、既往史,評估患者體質(zhì)及局部皮膚是否有瘢痕破損等,評估患者心理狀態(tài);告知患者改良督灸治療的作用及簡單操作方法、操作過程中的感覺,消除患者對此方法治療的顧慮。②改良督灸中藥液藥物組成:附子10 g,干姜9 g,白芷10 g,芥子10 g,延胡索10 g,細(xì)辛5 g,補(bǔ)骨脂20 g,淫羊藿15 g,肉桂10 g,川芎10 g。日1劑,水煎濃縮成100 mL藥液(由安徽省淮北市中醫(yī)醫(yī)院制劑室制備)。③操作步驟:患者俯臥位,暴露施灸部位皮膚(沿督脈,從大椎到腰俞)并消毒。下面放置浸濕溫?zé)岣牧级骄闹兴幰旱募啿?中間置干浴巾,上方覆蓋不滴水的濕毛巾。將艾絨置于施灸部位。95%酒精120 mL均勻灑在艾絨上。點(diǎn)火后出現(xiàn)一條“火龍”,待患者訴有溫?zé)岣?立即用2條濕毛巾滅火,施灸部位溫度會持續(xù)上升至峰值,后逐漸下降,操作者雙手垂直下壓,促進(jìn)熱力傳導(dǎo)。若局部過熱,輕掀此處毛巾即可。溫度下降后,點(diǎn)燃第2壯,灸3壯后若患者大汗淋漓,可停止。若患者耐熱,將艾絨反轉(zhuǎn),繼續(xù)施灸,5壯之后仍無感覺,可再加2壯,最多7壯。施灸結(jié)束,取下毛巾和紗布,擦拭皮膚。每周治療2次,連續(xù)治療10次為1個療程,間歇2周再繼續(xù)治療第2個療程,共治療2個療程。每次治療后囑患者適量飲用溫開水,6 h內(nèi)不洗澡,注意保暖。觀察患者皮膚是否有紅暈、水皰等,如有小水皰屬正?，F(xiàn)象,無需處理,自行吸收;如有大水皰,用注射器抽出滲出液,消毒觀察。告知患者不要搔抓,避免引發(fā)感染。囑患者忌食生冷、海鮮類食物,可食用有溫補(bǔ)作用的食物。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①中醫(yī)證候積分[8]:中醫(yī)證候包括咳嗽、咯痰、喘息、易感冒、乏力、肢冷、腰酸,根據(jù)線性量法將其分為4個等級,無癥狀(0分),輕度(1分),中度(2分),重度(3分)。②肺功能:采用肺功能測定儀(德國耶格)檢測治療前后2組患者肺功能指標(biāo)第1 s用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC),計算FEVl/FVC。③免疫指標(biāo):采用Attune NxT流式細(xì)胞儀檢測2組患者治療前后外周血T淋巴細(xì)胞CD3+、CD4+及CD8+,并計算CD4+/CD8+。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 2組治療后各項中醫(yī)證候積分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組降低更明顯(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 分,

2.2 2組治療前后肺功能指標(biāo)比較 2組治療后肺功能指標(biāo)FEV1、FVC、FEV1/FVC均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組升高更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后肺功能指標(biāo)比較

2.3 2組治療前后免疫指標(biāo)比較 2組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較本組治療前升高(P<0.05),CD8+較本組治療前降低(P<0.05);治療后治療組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組(P<0.05),CD8+低于對照組(P<0.05),比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 2組治療前后免疫指標(biāo)比較

2.4 安全性 治療組54例,出現(xiàn)局部水皰3例,未處理自行吸收。對照組54例,出現(xiàn)口干或口苦6例,囑患者適量飲溫水,繼續(xù)治療癥狀消失。

3 討論

相關(guān)研究顯示[10],隨著COPD進(jìn)展,可出現(xiàn)多種并發(fā)癥,如肺動脈高壓、心腦血管疾病、肺癌、焦慮抑郁、腎衰竭等,嚴(yán)重影響患者勞動能力、生活質(zhì)量及生命安全。世界衛(wèi)生組織(WHO)提示,COPD應(yīng)引起醫(yī)學(xué)界足夠重視。目前,西藥對COPD穩(wěn)定期的改善效果有一定作用,但尚不理想,且長期服用易導(dǎo)致耐藥性及毒副反應(yīng)發(fā)生。臨床研究表明[11],COPD治療關(guān)鍵是盡快對患者病情正確診斷并評估,控制患者癥狀,保證肺正常呼吸。COPD呈反復(fù)發(fā)作且進(jìn)行性加重的趨勢,目前臨床偏于重視COPD急性加重期治療,忽視COPD穩(wěn)定期對整個疾病進(jìn)展的影響[12]。有研究證明[13],COPD穩(wěn)定期西醫(yī)常規(guī)治療方案結(jié)合中醫(yī)藥干預(yù)治療,療效優(yōu)于單純西藥治療。對COPD穩(wěn)定期進(jìn)行有效干預(yù),可明顯改善癥狀,減少急性加重風(fēng)險,從而提升患者生活質(zhì)量,改善預(yù)后[14]。本研究對照組吸入的噻托溴銨吸入粉霧劑為長效抗膽堿能藥物,對氣道平滑肌有擴(kuò)張作用,可持續(xù)抑制乙酰甲膽堿誘導(dǎo)的支氣管收縮,適用于COPD的維持治療。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,COPD屬“肺脹”“喘證”“咳嗽”范疇。臨床研究發(fā)現(xiàn),COPD患者常反復(fù)使用抗生素,傷人體陽氣,致陽虛寒盛,痰氣交阻而發(fā)病。本病的發(fā)生或加重往往是寒為誘因,與肺、脾、腎功能失調(diào)密切相關(guān)。肺腎陽虛證在COPD穩(wěn)定期較常見,此期以補(bǔ)肺益腎、溫陽通絡(luò)為治療原則,正如《醫(yī)門法律·痰飲留伏飲》所言“虛寒痰飲,宜溫其中”。吳銀根教授認(rèn)為,陽虛寒盛乃咳喘病機(jī)之本[15]。國醫(yī)大師洪廣祥很早就提出了“治肺不遠(yuǎn)溫”的治療理念,并指出氣陽虛弱是慢性肺系病的主要內(nèi)因[16]。

改良督灸,在督脈灸基礎(chǔ)上綜合火龍灸,加之中藥外敷透入,將中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法結(jié)合,形成一種行之有效的特色療法?！渡窬慕?jīng)綸》說“灸者,溫暖經(jīng)絡(luò),宣通氣血,使逆者得順,滯者得行”,《內(nèi)經(jīng)》載“病生于脈,治之以灸”,強(qiáng)調(diào)灸法的溫通作用。改良督灸施治于背部脊柱兩側(cè),作用面積大且力度持久,熱力及藥物深透臟腑發(fā)揮作用。人體督脈是“陽脈之?！?掌握一身陽氣,總督一身陽經(jīng),調(diào)節(jié)人體陽經(jīng)氣血。依據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說中“經(jīng)脈所過,主治所及”理論,灸法作用于督脈及兩側(cè)循行經(jīng)脈和腧穴,起到溝通臟腑、益氣溫陽散寒和補(bǔ)腎培元作用[17]。有研究認(rèn)為,艾灸通過控制免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞因子,延緩COPD患者病情[18]。用于改良督灸的外敷中藥,多為性味辛溫、有走竄作用的中藥,附子、干姜祛風(fēng)逐寒,補(bǔ)火助陽,回陽通脈,溫肺化飲;白芷、芥子祛風(fēng)散寒,活血化瘀,溫肺利氣;延胡索、細(xì)辛辛散溫通,既能行血中氣滯,又能行氣中血滯,行水化飲鎮(zhèn)咳;補(bǔ)骨脂、淫羊藿補(bǔ)腎壯陽,益精補(bǔ)氣,納氣平喘;肉桂引火歸元,散寒溫經(jīng)通脈;川芎活血化瘀。全方溫補(bǔ)祛寒,扶陽通絡(luò),止咳平喘?，F(xiàn)代藥理研究表明,附子有強(qiáng)心作用,還有鎮(zhèn)痛和抗炎效果[19]。芥子有:①祛痰作用,其本身無刺激作用,遇水后在芥子酶作用下生成白芥子油,可增加患者支氣管分泌,促使患者痰液變稀而利排除;②抗菌作用,其所含的異硫氰酸芐酯具廣譜抗菌作用[20]。淫羊藿主要成分淫羊藿苷可增強(qiáng)淋巴細(xì)胞和吞噬細(xì)胞的功能[21],促進(jìn)大鼠胸腺和脾臟的發(fā)育,提高其腎功能和免疫功能[22]。補(bǔ)骨脂有抗腫瘤、抗炎、抗氧化、抗抑郁等作用[23]。本療法集灸法、腧穴、中藥為一體,共同發(fā)揮治療作用,可激發(fā)人體陽氣,補(bǔ)益肺腎,溫通經(jīng)絡(luò)氣血,止咳化痰平喘。

有研究表明,自身免疫功能在COPD的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用,當(dāng)機(jī)體免疫功能下降或紊亂時,呼吸道防御能力下降,易導(dǎo)致感染增加[24]。COPD的炎癥病變涉及粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞等,且相互作用[25],T淋巴細(xì)胞亞群在正常機(jī)體中保持一定平衡,免疫功能下降時,CD3+、CD4+、CD4+/CD8+就會下降,而CD8+T淋巴細(xì)胞百分率則會上升。T淋巴細(xì)胞亞群與COPD的嚴(yán)重程度有關(guān),可反映患者炎癥程度[26]。

本研究結(jié)果顯示,2組治療后各項證候積分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組降低更明顯(P<0.05)。2組治療后肺功能指標(biāo)FEV1、FVC、FEVl/FVC均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組升高更明顯(P<0.05)。2組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較本組治療前升高(P<0.05),CD8+較本組治療前降低(P<0.05);治療后治療組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組(P<0.05),CD8+低于對照組(P<0.05)。提示在COPD穩(wěn)定期,改良督灸聯(lián)合噻托溴銨吸入粉霧劑能提高臨床有效性,促進(jìn)患者肺功能、免疫功能的改善。

綜上所述,改良督灸聯(lián)合噻托溴銨吸入粉霧劑治療COPD穩(wěn)定期肺腎陽虛證安全有效,可有效緩解患者臨床癥狀,提高肺功能,改善免疫功能,值得臨床推廣應(yīng)用。