基于骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)模式的康復(fù)護(hù)理聯(lián)合目標(biāo)設(shè)置訓(xùn)練在膝關(guān)節(jié)置換患者中的應(yīng)用

牛中科,王 慧,鄭爽爽,王亞婷,周 銳

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450000)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)疾病的常用手段,能有效根除晚期膝關(guān)節(jié)病痛,通過(guò)使用人工假體替代已經(jīng)破壞的關(guān)節(jié)軟骨,達(dá)到接觸關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、糾正關(guān)節(jié)畸形和獲得關(guān)節(jié)長(zhǎng)期穩(wěn)定的目的[1]。圍術(shù)期護(hù)理是促進(jìn)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)的重要組成部分[2]。目標(biāo)設(shè)置訓(xùn)練是以有效推動(dòng)行為為原則,對(duì)要達(dá)到的結(jié)果進(jìn)行規(guī)劃,從而對(duì)患者設(shè)置合理目標(biāo)的過(guò)程,正確的目標(biāo)設(shè)置是行為的重要推動(dòng)和指導(dǎo)力量,可以促進(jìn)骨折術(shù)后功能恢復(fù)[3]。骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)(FLS)模式是一種高效、規(guī)范的管理模式,通過(guò)護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估、護(hù)理以及隨訪促進(jìn)患者骨折術(shù)后康復(fù)[4]。有研究顯示,FLS模式可以提高骨折患者骨質(zhì)疏松癥的檢出率、治療率及依從性,同時(shí)減少二次骨折發(fā)生[5]。本研究旨在觀察基于FLS模式的康復(fù)護(hù)理聯(lián)合目標(biāo)設(shè)置訓(xùn)練在膝關(guān)節(jié)置換患者圍術(shù)期中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年10月1日～2022年12月31日在本院行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的110例患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎并在本院進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者;②知曉本研究過(guò)程并自愿加入者。排除標(biāo)準(zhǔn):①認(rèn)知功能障礙者;②其他病理性骨折者;③既往進(jìn)行過(guò)相關(guān)手術(shù)者。采用隨機(jī)分組的方法將患者分為聯(lián)合干預(yù)組和常規(guī)干預(yù)組各55例。聯(lián)合干預(yù)組男25例、女30例,年齡(55.64±5.67)歲,病程(3.12±0.16)年,左膝關(guān)節(jié)25例、右膝關(guān)節(jié)30例;常規(guī)干預(yù)組男26例、女29例,年齡(55.61±5.39)歲,病程(3.29±0.31)年,左膝關(guān)節(jié)24例、右膝關(guān)節(jié)31例。兩組性別、年齡、病程等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)干預(yù)組 采用常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理干預(yù)。術(shù)前:對(duì)患者進(jìn)行健康教育。術(shù)中:時(shí)刻關(guān)注患者生命體征。術(shù)后:①護(hù)理人員保持患者術(shù)后創(chuàng)口敷料清潔干燥,定期更換,避免感染;②患者尚未清醒時(shí),護(hù)理人員密切監(jiān)測(cè)患者生命體征,幫助患者擺正體位,避免患者下肢過(guò)度外旋、腓總神經(jīng)受壓;③護(hù)理人員指導(dǎo)患者早期下床,引導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉,避免關(guān)節(jié)粘連;指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵屈伸功能鍛煉和股四頭肌功能鍛煉,避免下肢深靜脈血栓形成。

1.2.2 聯(lián)合干預(yù)組 在常規(guī)干預(yù)組的基礎(chǔ)上采用基于FLS模式的康復(fù)護(hù)理聯(lián)合目標(biāo)設(shè)置訓(xùn)練干預(yù)。①識(shí)別:由護(hù)理人員對(duì)擬行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者進(jìn)行篩選和識(shí)別,并對(duì)患者進(jìn)行檢查,識(shí)別出有術(shù)后并發(fā)癥、再次手術(shù)等風(fēng)險(xiǎn)的患者。②評(píng)估:對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估,包括檢查骨密度、骨代謝物質(zhì)等,了解患者身體狀況,分析患者存在的問(wèn)題,制訂干預(yù)方案及訓(xùn)練目標(biāo)。③護(hù)理:護(hù)理人員根據(jù)識(shí)別和評(píng)估結(jié)果制訂術(shù)后不同階段的康復(fù)目標(biāo)。a.術(shù)后第1天,患者處于臥床狀態(tài),設(shè)置減少并發(fā)癥為目標(biāo),護(hù)理人員幫助患者經(jīng)常性翻身防止壓力性損傷和關(guān)節(jié)感染的發(fā)生,翻身時(shí)要注意動(dòng)作輕柔,避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位,告知患者家屬術(shù)后注意事項(xiàng)。b.術(shù)后第2～7天,主要以促進(jìn)血液循環(huán)和訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量為目標(biāo)。護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練,患者可以通過(guò)抗阻訓(xùn)練完成對(duì)大腿前方股四頭肌的訓(xùn)練,上午、下午均保持1.5 h以上坐位,盡量做一些力所能及的屈伸運(yùn)動(dòng),主要目的是防止關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間靜止出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)粘連。在拔除引流管后,可以坐在床邊,讓患肢盡量自然下垂,但沒(méi)有角度要求。股四頭肌訓(xùn)練主要是護(hù)理人員指導(dǎo)患者收縮患側(cè)大腿肌肉,并協(xié)助患者伸直膝關(guān)節(jié),要求患者盡力繃直保持5～10 s,如此反復(fù),10次為1組,要求2 min內(nèi)完成,指導(dǎo)患者持續(xù)訓(xùn)練直到感覺(jué)大腿肌肉疲勞方可結(jié)束。直腿抬高訓(xùn)練主要是護(hù)理人員協(xié)助患者在床上伸直膝關(guān)節(jié),要求患者盡力繃直,指導(dǎo)患者保持繃直狀態(tài)并稍稍抬起患側(cè)大腿并保持,直到患者感覺(jué)大腿肌肉疲勞方可結(jié)束。c.術(shù)后1～2周,以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為目標(biāo)。護(hù)理人員指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練,指導(dǎo)患者用腳后跟在床上滑動(dòng)的同時(shí)使膝關(guān)節(jié)屈曲,指導(dǎo)患者盡力屈曲膝關(guān)節(jié)并保持5～10 s,然后伸直,重復(fù)訓(xùn)練。坐位膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)主要是護(hù)理人員指導(dǎo)患者坐在床旁,使小腿自然垂下,指導(dǎo)患者慢慢屈曲膝關(guān)節(jié)到最大屈曲位,并鼓勵(lì)患者保持5～10 s。站立位屈膝練習(xí)主要是護(hù)理人員或家屬協(xié)助患者站立,指導(dǎo)患者盡力屈膝,保持5～10 s,隨后伸直膝關(guān)節(jié),重復(fù)練習(xí)直到患者感覺(jué)疲勞方可結(jié)束。行走練習(xí)主要是正確的行走方式有助于促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)康復(fù),避免膝關(guān)節(jié)二次損傷。護(hù)理人員指導(dǎo)患者正確利用雙拐行走,首先保持站穩(wěn)姿態(tài),患者身體重量置于雙拐上,然后指導(dǎo)患者行走,首先將雙拐向前移動(dòng),然后保持膝關(guān)節(jié)繃直狀態(tài)邁出患肢,并且足跟首先著地,隨后指導(dǎo)患者彎曲膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)使整個(gè)足底平穩(wěn)地落在地上,最后前足蹬地彎曲患者膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)邁步,如此反復(fù)行走。d.患者出院前囑家屬監(jiān)督患者,但也要避免訓(xùn)練過(guò)度,循序漸進(jìn)增加訓(xùn)練強(qiáng)度。護(hù)理人員可為患者制訂每日訓(xùn)練目標(biāo),讓患者通過(guò)微信群打卡的方式完成,對(duì)完成訓(xùn)練的患者進(jìn)行鼓勵(lì),對(duì)未完成訓(xùn)練的患者進(jìn)行督促。④隨訪:患者出院后,護(hù)理人員及時(shí)對(duì)患者隨訪,了解患者用藥情況、意外跌倒情況和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況,對(duì)患者存在的問(wèn)題提出建議,以促進(jìn)患者恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察并記錄兩組術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間。②比較術(shù)后1、3、7 d疼痛情況,采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[6]評(píng)估,總分10分,0分表示無(wú)痛、10分表示難以忍受的劇烈疼痛。③測(cè)量并記錄兩組術(shù)后1、3、7 d膝關(guān)節(jié)屈曲度[7]。④比較兩組術(shù)前及術(shù)后1、3個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能,采用膝關(guān)節(jié)功能(HSS)評(píng)分[8]評(píng)估,總分100分,分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明膝關(guān)節(jié)功能越好。⑤統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生狀況,主要包括壓力性損傷、關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)感染。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較(分,

2.3 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲度比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲度比較

2.4 兩組手術(shù)前后HSS評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組手術(shù)前后HSS評(píng)分比較(分,

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)又稱膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù),通過(guò)手術(shù)解除關(guān)節(jié)表面受損的軟骨和骨組織,并用人工材料填充取出的組織。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前較成熟的骨科手術(shù)[9]。通過(guò)手術(shù),相當(dāng)一部分患者可以恢復(fù)日?；顒?dòng)、社會(huì)活動(dòng)和身體活動(dòng)[10]。置換術(shù)后患者疼痛減輕,可以糾正下肢和關(guān)節(jié)的受力線[11]?；贔LS模式的康復(fù)護(hù)理聯(lián)合目標(biāo)設(shè)置訓(xùn)練能將患者分成不同階段,對(duì)患者進(jìn)行分階段護(hù)理,在不同階段設(shè)置不同訓(xùn)練目標(biāo),促進(jìn)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,聯(lián)合干預(yù)組術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間均短于常規(guī)干預(yù)組(P<0.05),說(shuō)明基于FLS模式的康復(fù)護(hù)理聯(lián)合目標(biāo)設(shè)置訓(xùn)練能夠促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[12]。分析本研究結(jié)果變化原因,可能是因?yàn)樽o(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行篩選和評(píng)估,并對(duì)患者進(jìn)行檢查,識(shí)別出有再次骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者,對(duì)不同患者采取針對(duì)性護(hù)理,在術(shù)后第1天幫助患者翻身,促進(jìn)血液循環(huán)避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染[13],縮短患者術(shù)后下床時(shí)間,在患者下床后各個(gè)階段實(shí)施不同訓(xùn)練,促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),從而縮短住院時(shí)間。既往研究結(jié)果顯示,基于FLS模式的康復(fù)護(hù)理可有效提高骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)患者的功能鍛煉依從性和生活質(zhì)量,促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),改善自我效能,減輕自我感受負(fù)擔(dān),降低再骨折發(fā)生率[14]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1、3、7 d,兩組膝關(guān)節(jié)屈曲度均提高(P<0.05),且聯(lián)合干預(yù)組高于常規(guī)干預(yù)組(P<0.05);術(shù)后1、3個(gè)月,兩組HSS評(píng)分均提高(P<0.05),且聯(lián)合干預(yù)組高于常規(guī)干預(yù)組(P<0.05);說(shuō)明基于FLS模式的康復(fù)護(hù)理聯(lián)合目標(biāo)設(shè)置訓(xùn)練能夠促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。分析本研究結(jié)果變化原因,可能是聯(lián)合干預(yù)組對(duì)患者進(jìn)行分階段訓(xùn)練,術(shù)后第2～7天進(jìn)行促進(jìn)血液循環(huán)訓(xùn)練和膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練,術(shù)后1～2周進(jìn)行恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練,術(shù)后2周直到出院增強(qiáng)肌肉力量,保持已獲得膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,并在出院后繼續(xù)督促患者完成每日訓(xùn)練,從而提高患者膝關(guān)節(jié)功能。既往研究結(jié)果顯示,采用目標(biāo)設(shè)置指導(dǎo)下運(yùn)動(dòng)處方護(hù)理模式干預(yù),對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)訓(xùn)練依從性、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥方面,具有積極作用[15]。

綜上所述,基于FLS模式的康復(fù)護(hù)理聯(lián)合目標(biāo)設(shè)置訓(xùn)練能縮短膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。