醫(yī)護(hù)患共享決策模式在藥物流產(chǎn)后宮腔殘留患者中的應(yīng)用

陳思思,李 寧,楊麗娟,楊興菊

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院 山東濟(jì)南271100;2.山東第一醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院;3.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院)

目前,人們對(duì)避孕失敗、意外懷孕一般選取藥物或手術(shù)方法終止妊娠,其中早期妊娠多采取藥物流產(chǎn)方式[1-2]。藥物流產(chǎn)指通過藥物(通常為米非司酮與前列腺素)而非手術(shù)的方式終止妊娠,使子宮內(nèi)≤49 d的早期妊娠孕囊發(fā)育停滯,并逐漸排出體外。目前,藥物流產(chǎn)已充分應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué),完全流產(chǎn)約為93.3%[3-4],但藥物流產(chǎn)在胎囊排出后仍需逐步排出蛻膜組織,有藥物流產(chǎn)失敗、流產(chǎn)不全、宮腔殘留的可能[5]。現(xiàn)階段,隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展,藥物流產(chǎn)后宮腔殘留的治療方法多樣化,如期待治療、藥物治療、傳統(tǒng)彩超下清宮術(shù)及宮腔鏡下手術(shù)治療等。治療方法各有利弊,如何最終決策一直是臨床醫(yī)患難以抉擇的問題。共享決策(SDM)是指醫(yī)、護(hù)、患三方共同參與臨床決策,醫(yī)護(hù)人員向患者及家屬解釋疾病診療、護(hù)理決策相關(guān)信息,患者向醫(yī)護(hù)人員闡明情感偏好,醫(yī)護(hù)患共同對(duì)治療過程中的診療、護(hù)理、康復(fù)等相關(guān)問題做出選擇[6]。共享決策目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于癌癥、腦血管疾病等領(lǐng)域。本研究旨在探討醫(yī)護(hù)患共享決策模式下藥物性流產(chǎn)后宮腔殘留患者決策準(zhǔn)備度、決策困境及決策參與滿意度?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022年5月1日～12月31日彩超提示“藥物性流產(chǎn)后宮腔殘留”門診就診的100例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):藥物流產(chǎn)前患者停經(jīng)49 d內(nèi),胎囊≤2.5 cm;藥物流產(chǎn)采用的藥物方案為米非司酮+米索前列醇片聯(lián)用;藥物流產(chǎn)后14 d內(nèi),彩超顯示宮腔內(nèi)有異?；芈?相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):人工流產(chǎn)術(shù)后;過敏體質(zhì);未按時(shí)門診復(fù)查;資料不全。將2022年5月1日～8月31日于門診就診的50例藥物流產(chǎn)后宮腔殘留患者設(shè)為對(duì)照組,將2022年9月1日～12月31日門診就診的50例藥物流產(chǎn)后宮腔殘留患者設(shè)為干預(yù)組。剔除數(shù)據(jù)不全的樣本最終收得有效數(shù)據(jù)98例,其中對(duì)照組48例,干預(yù)組50例,年齡(33.2±6.9)歲。對(duì)照組孕次為1者24例,孕次為2者16例,孕次為3者6例,孕次為4者2例;吸煙酗酒史:有6例,無42例;受教育程度:初中及以下1例,高中/中專9例,?？萍耙陨?8例;城鎮(zhèn)居民41例,農(nóng)村居民7例;城鎮(zhèn)醫(yī)保34例,新農(nóng)合4例,其他10例;其他合并癥:有9例,無39例。干預(yù)組孕次為1者24例,孕次為2者17例,孕次為3者8例,孕次為4者1例;吸煙酗酒史:有5例,無45例;受教育程度:初中及以下6例,高中/中專5例,?？萍耙陨?9例;城鎮(zhèn)居民45例,農(nóng)村居民5例;城鎮(zhèn)醫(yī)保39例,新農(nóng)合3例,其他8例;其他合并癥:有9例,無40例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已向患者及家屬解釋實(shí)施目的及方法,患者及家屬表示理解,取得知情同意,并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)決策制定及診療?；颊卟食崾境霈F(xiàn)宮腔殘留后,醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果告知患者及家屬藥物流產(chǎn)后宮腔殘留的診療方法,并講解各種方法的利弊,回答患者疑問,方便患者進(jìn)行決策。

1.2.2 干預(yù)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施醫(yī)護(hù)患共享決策模式。決策輔助方案可對(duì)患者個(gè)人價(jià)值偏好進(jìn)行評(píng)估,列出問題清單,根據(jù)最新指南闡述治療決策的利與弊以及疾病相關(guān)知識(shí)等,幫助患者全面了解疾病并能及時(shí)應(yīng)對(duì),具體方案如下。①組建共享決策小組:小組成員由2名婦科主治醫(yī)師、1名高年資護(hù)士長、2名具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師及2名護(hù)士構(gòu)成。小組成員分工明確,醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)患者的病情評(píng)估、判斷及知識(shí)指導(dǎo),護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)藥物流產(chǎn)后宮腔殘留患者進(jìn)行治療決策輔助方案干預(yù),主管護(hù)師負(fù)責(zé)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理和分析,護(hù)士長負(fù)責(zé)全程質(zhì)量控制。②培訓(xùn):查閱文獻(xiàn),了解共享決策及決策輔助相關(guān)知識(shí),并對(duì)共享決策團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn),明確各成員職責(zé)和實(shí)施注意事項(xiàng)。培訓(xùn)內(nèi)容包括共享決策及藥物流產(chǎn)后宮腔殘留相關(guān)知識(shí),主要涉及共享決策發(fā)展過程、概念內(nèi)涵、發(fā)展現(xiàn)狀和應(yīng)用價(jià)值,研究對(duì)象的篩選標(biāo)準(zhǔn),決策輔助方案的制訂與修改方法,與患者及家屬的溝通交流技巧。與此同時(shí),小組成員針對(duì)藥物流產(chǎn)后宮腔殘留的診療方案、費(fèi)用、患者感受、轉(zhuǎn)歸等方面進(jìn)行總結(jié)與學(xué)習(xí)。③初步制訂治療決策輔助方案:查詢文獻(xiàn),以藥物性流產(chǎn)后宮腔殘留患者最新診療方案及指南專家共識(shí)為依據(jù),借鑒研究者及小組成員經(jīng)驗(yàn),結(jié)合專家會(huì)議討論意見,初步構(gòu)建治療決策輔助方案。④預(yù)試驗(yàn):將初步構(gòu)建的治療決策輔助方案發(fā)放給10例藥物性流產(chǎn)后宮腔殘留患者,患者可結(jié)合自身的疾病情況和身體狀況,提出疑問或建議、需求與期望。研究者結(jié)合預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果,專家小組及共享決策團(tuán)隊(duì)成員討論意見,最終形成“藥物性流產(chǎn)后宮腔殘留治療決策輔助方案”。⑤決策輔助方案確立及實(shí)施:決策輔助方案分為4個(gè)階段:初次交談、知識(shí)共享、再次交談、執(zhí)行治療決策。具體方案見表1。其中在知識(shí)共享階段向患者發(fā)放藥物流產(chǎn)后宮腔殘留患者治療決策輔助知識(shí)清單,分為4個(gè)方面、16個(gè)項(xiàng)目,包含疾病基本知識(shí)(流產(chǎn)概念、發(fā)病原因、癥狀表現(xiàn)、檢查、治療),藥物流產(chǎn)(概念、原理、檢查、限制條件、禁忌證、過程),藥物流產(chǎn)后宮腔殘留(治療方式及利弊、注意事項(xiàng)),隨訪監(jiān)測(cè)(隨訪復(fù)查、健康指導(dǎo)),患者及家屬詳細(xì)閱讀決策輔助清單后表示理解,在實(shí)施過程中人員職責(zé)分工明確,與患者積極溝通,針對(duì)患者及家屬的疑問,給予積極解答,便于患者及家屬理解。

表1 治療決策輔助實(shí)施方案

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①?zèng)Q策準(zhǔn)備量表(Prep DM):該量表由李玉[7]漢化為中文版,用于評(píng)估患者面臨決策輔助或其他決策支持干預(yù)時(shí),感知自身與醫(yī)護(hù)人員就健康問題溝通交流、做出決策的準(zhǔn)備度[8]。該量表由10個(gè)條目組成,Cronbach′s α為0.92,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,1分表示“一點(diǎn)也沒有”,5分表示“非常多”。②決策困境量表(DCS):該量表由加拿大護(hù)理學(xué)者Annette等[9]于1996年研制,由3個(gè)維度、16個(gè)條目組成,按Likert 5級(jí)評(píng)分法評(píng)分,包括5個(gè)分量表,患者的決策困境與決策輔助的有效性呈負(fù)相關(guān),總分越高表明患者決策困境越大。③決策參與滿意度:采用患者對(duì)醫(yī)療決策參與滿意度問卷調(diào)查表,該量表由16條目組成,包含信息、交流協(xié)商、決策、總滿意度及信心4個(gè)維度,Cronbach′s α為0.899。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后Prep DM評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后Prep DM評(píng)分比較(分,

2.2 兩組DCS評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組DCS評(píng)分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后決策參與滿意度評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后決策參與滿意度評(píng)分比較(分,

3 討論

藥物流產(chǎn)具有疼痛輕、避免宮腔侵襲性操作等特點(diǎn),患者易接受,但受環(huán)境、體質(zhì)及遺傳等多種因素影響,藥物流產(chǎn)后易出現(xiàn)宮腔殘留。藥物流產(chǎn)后宮腔殘留患者的診療方法包括期待治療、藥物治療、傳統(tǒng)彩超下清宮術(shù)及宮腔鏡下手術(shù)治療等,但患者往往考慮疼痛程度、治療周期、花費(fèi)等,導(dǎo)致決策困難。決策輔助能幫助患者思考某項(xiàng)決策問題的相關(guān)選擇,了解各項(xiàng)選擇的利與弊,理解和使用基于循證的醫(yī)療保健信息,做好與主治醫(yī)生商討有關(guān)決定的準(zhǔn)備,并順利實(shí)施最終選擇。決策輔助方案幫助患者明確需做出的決定,提供關(guān)于選擇和結(jié)果的信息,并澄清患者的個(gè)人價(jià)值觀。相關(guān)研究顯示,患者參與決策可優(yōu)化治療結(jié)局、緩解負(fù)性情緒,提高滿意度[10-11]。共享決策模式下,醫(yī)護(hù)患三方是平等、信息共享的,患者對(duì)自身疾病知識(shí)了解,參與到臨床決策中,實(shí)現(xiàn)患者及家屬的知情同意[12]。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組Prep DM總分高于對(duì)照組(P<0.05),表明醫(yī)護(hù)患共享決策模式應(yīng)用于藥物流產(chǎn)后宮腔殘留患者,能有效提高患者及家屬的決策準(zhǔn)備度水平。分析原因:醫(yī)護(hù)患共同參與的決策模式可提供關(guān)于選擇和結(jié)果的信息,了解疾病相關(guān)的治療、患者感受、疾病轉(zhuǎn)歸,幫助患者理清對(duì)決策的真實(shí)想法,貼近內(nèi)心,并澄清個(gè)人價(jià)值觀。護(hù)士與醫(yī)生經(jīng)過前期共享決策及藥物流產(chǎn)后宮腔殘留的知識(shí)學(xué)習(xí),總結(jié)出適合患者疾病相關(guān)的決策輔助,為其講解診療相關(guān)知識(shí),分析權(quán)衡治療方案的利弊,從而做好治療方案的準(zhǔn)備。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組DCS總分低于對(duì)照組(P<0.05),表明醫(yī)護(hù)患共享決策模式應(yīng)用于藥物流產(chǎn)后宮腔殘留患者,能有效降低其決策困境。分析原因:患者流產(chǎn)后遭受身體創(chuàng)傷,產(chǎn)生負(fù)性心理情緒,陷入困境,不了解干預(yù)方案的利弊、風(fēng)險(xiǎn)及副作用;而決策后悔會(huì)影響患者的生活質(zhì)量,造成心理負(fù)擔(dān),影響未來決策。人工流產(chǎn)后宮腔殘留患者治療決策輔助方案,可使患者充分了解相關(guān)信息,做出選擇時(shí)也能得到充分建議,降低了決策困境。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組決策參與滿意度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01),表明醫(yī)護(hù)患共享決策模式應(yīng)用于藥物流產(chǎn)后宮腔殘留患者,能有效提高患者及家屬的決策滿意度。分析原因:人工流產(chǎn)后宮腔殘留患者治療決策輔助方案實(shí)施時(shí),醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬建立和諧的護(hù)患關(guān)系,滿足患者需求,為患者詳細(xì)講解病情,提供治療相關(guān)信息,耐心回答患者疑問。患者能參與其中,與醫(yī)護(hù)人員就治療方案達(dá)成一致,做出最適合自身的決定,且對(duì)做出這個(gè)決定的過程滿意。

綜上所述,將醫(yī)護(hù)患共享決策模式應(yīng)用于藥物流產(chǎn)后宮腔殘留患者,能有效提高患者及家屬的決策準(zhǔn)備水平、決策滿意度,降低其決策困境水平,促進(jìn)患者康復(fù)。