一站式創(chuàng)傷救治體系對(duì)嚴(yán)重交通傷的救治效果研究

姚猛飛,郁毅剛,林寶麗,鄭志鵬,鄭澤源,莫 群

1.聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇九醫(yī)院(廈門(mén)大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬東南醫(yī)院)急診醫(yī)學(xué)科,福建 漳州 363000; 2.聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇九醫(yī)院(廈門(mén)大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬東南醫(yī)院)院部,福建 漳州 363000

近年來(lái)隨著機(jī)動(dòng)車(chē)數(shù)量的日益增長(zhǎng),交通傷患者也日益增加,我國(guó)每年因交通傷導(dǎo)致病死率較發(fā)達(dá)國(guó)家高出1倍,總死亡人數(shù)高達(dá)70萬(wàn)～80萬(wàn)[1-3]。大部分嚴(yán)重創(chuàng)傷患者均伴有大量失血,短期內(nèi)得到有效救治是患者能否存活的關(guān)鍵因素之一[4-5]。嚴(yán)重交通傷救治效果不僅與救治技術(shù)相關(guān),還與救治體系的建設(shè)和有效運(yùn)行密切相關(guān)[6]。筆者醫(yī)院2020年5月開(kāi)始運(yùn)行一站式創(chuàng)傷救治體系,在嚴(yán)重交通傷救治領(lǐng)域取得一定成效。筆者采用回顧性病例對(duì)照研究將中心體系建設(shè)成立前后各兩年時(shí)間段內(nèi)此類患者的救治情況進(jìn)行分析,來(lái)探討一站式創(chuàng)傷中心在嚴(yán)重交通傷患者救治的效果。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]:(1)交通傷;(2)損傷嚴(yán)重度評(píng)分(injury severity score,ISS)≥16分;(3)在筆者醫(yī)院首診,受傷時(shí)間<24h;(4)入手術(shù)室手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):入院即開(kāi)始心肺復(fù)蘇,且未成功。

共納入嚴(yán)重交通傷患者202例,其中男性127例,女性75例;年齡15～83歲,平均48.1歲。ISS 16～52分,平均25.9分。以聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇九醫(yī)院一站式創(chuàng)傷救治體系建成后(2020年5月11日—2022年5月10日)救治的99例患者為觀察組,中心建成前救治的103例患者為對(duì)照組(2018年5月11日—2020年5月10日)。兩組患者性別、年齡、ISS及受傷部位等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。本研究獲聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇九醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(L2021008)。

表1 兩組患者一般資料比較

2 傳統(tǒng)交通傷患者救治體系

聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇九醫(yī)院2012年設(shè)立獨(dú)立急診醫(yī)學(xué)科,主要包括院前“120”、急診搶救大廳、急診復(fù)蘇室、急診診室、急診留觀病房5個(gè)救治單元。大部分患者到達(dá)急診后,由急診醫(yī)師根據(jù)患者癥狀和體征評(píng)估后處置,涉及專科再請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,各?？浦蛋噌t(yī)師評(píng)估后收入相關(guān)科室,再進(jìn)一步安排手術(shù)救治。少部分患者運(yùn)送途中采用電話會(huì)診模式,急診醫(yī)師根據(jù)大概情況提前通知相關(guān)科室值班醫(yī)師來(lái)急診處理。

3 一站式創(chuàng)傷救治體系

3.1救治體系建設(shè) 2020年5月,筆者醫(yī)院圍繞一站式創(chuàng)傷急救體系建設(shè),增設(shè)急診手術(shù)室、急診ICU、急診CT/MRI室、急診介入室四個(gè)單元。一站式創(chuàng)傷急救體系共有三層:一樓設(shè)有搶救大廳(10張床位)、創(chuàng)傷復(fù)蘇單元(3張床位)、急診手術(shù)室(1間)、急診診室(3間)、急診CT/MRI室(各1間)、急診檢驗(yàn),見(jiàn)圖1a;二樓設(shè)有急診ICU(12張床位)與創(chuàng)傷病區(qū)(21張床位),見(jiàn)圖1b;負(fù)一樓設(shè)有急診介入手術(shù)室(1間),見(jiàn)圖1c。擬達(dá)到空間換時(shí)間的效果,減少運(yùn)送患者的時(shí)間。

圖1 一站式戰(zhàn)創(chuàng)傷救治體系示意圖。a.一樓平面示意圖;b.二樓平面示意圖;c.負(fù)一樓平面示意圖

3.2信息化建設(shè) 交通警察或院前“120”急救醫(yī)師利用本院自主研發(fā)的AR移動(dòng)遠(yuǎn)程視頻會(huì)診信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)傳導(dǎo)患者情況,院內(nèi)急救專家根據(jù)實(shí)時(shí)音視頻遠(yuǎn)程指導(dǎo)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)與運(yùn)送途中搶救,依據(jù)具體情況邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診人員提前到達(dá)急診搶救大廳等待患者。在信息系統(tǒng)中上傳患者的基本資料,預(yù)先掛號(hào),并做好搶救相關(guān)準(zhǔn)備工作。

3.3創(chuàng)傷多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(multiple disciplinary team,MDT)建設(shè)與綠色通道流程 急診搶救大廳全天有2名醫(yī)師值班,創(chuàng)傷相關(guān)外科(神經(jīng)外科、骨科、心胸外科、普通外科、燒傷科、五官頜面外科、泌尿外科、急診重癥監(jiān)護(hù)室)科室設(shè)1名副主任醫(yī)師以上的聯(lián)絡(luò)員,建立工作群,一旦有嚴(yán)重交通傷患者,通知相關(guān)科室聯(lián)絡(luò)員,安排臨床經(jīng)驗(yàn)豐富住院總醫(yī)師10min內(nèi)到達(dá)急診搶救大廳?；颊叩竭_(dá)醫(yī)院后,在急診創(chuàng)傷組長(zhǎng)或醫(yī)療總值班主持下,現(xiàn)場(chǎng)多學(xué)科會(huì)診,根據(jù)病情快速確定治療方案。決策過(guò)程是在急診高級(jí)生命支持的救命性治標(biāo)方案基礎(chǔ)上結(jié)合專科聯(lián)合會(huì)診,對(duì)創(chuàng)傷“靶器官”進(jìn)行外科復(fù)蘇序貫治本方案,急診承擔(dān)并去除非醫(yī)療因素影響,如費(fèi)用催繳、死亡患者后續(xù)的收治及文書(shū)處理,達(dá)到快速合理高效決策。急診設(shè)置創(chuàng)傷綠色通道專職引導(dǎo)員崗位,快速優(yōu)先協(xié)調(diào)完善患者配血、檢驗(yàn)、影響、超聲等輔助診療流程。

3.4儀器與設(shè)備 急診搶救大廳擁有監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、移動(dòng)DR、彩色多普勒超聲、血?dú)夥治鰞x、輸血加壓加溫儀、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)。除CT/MRI檢查,其他檢查均在患者不移動(dòng)狀態(tài)下快速完成。

4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)比較兩組患者到達(dá)醫(yī)院急診至搶救開(kāi)始的時(shí)間、?？漆t(yī)師到達(dá)搶救室會(huì)診時(shí)間、就診到患者開(kāi)始輸血時(shí)間、就診到影像學(xué)檢查完成時(shí)間、患者到達(dá)醫(yī)院至進(jìn)手術(shù)室時(shí)間、術(shù)后從手術(shù)室到達(dá)ICU時(shí)間、總住院時(shí)間、治愈率、致殘率及病死率。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

觀察組到達(dá)醫(yī)院急診至搶救開(kāi)始的時(shí)間、?？漆t(yī)師到達(dá)搶救室會(huì)診時(shí)間、就診到患者開(kāi)始輸血時(shí)間、就診到影像學(xué)檢查完成時(shí)間、患者到達(dá)醫(yī)院至進(jìn)手術(shù)室時(shí)間顯著短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者搶救開(kāi)始時(shí)間、會(huì)診時(shí)間、輸血時(shí)間、影像學(xué)檢查時(shí)間、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間比較

觀察組術(shù)后從手術(shù)室到達(dá)ICU時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.001),觀察組治愈率顯著高于對(duì)照組(P<0.05),病死率、致殘率顯著低于對(duì)照組(P<0.05),兩組患者總住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后到達(dá)ICU時(shí)間、總住院時(shí)間、治療效果比較

討 論

嚴(yán)重交通傷患者多伴有失血性休克,出血量大,救治“時(shí)間窗”窄,繼發(fā)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、組織低氧、代謝紊亂,短時(shí)間內(nèi)得不到有效救治,將引起器官衰竭、心臟停搏等嚴(yán)重后果。2018 年6 月,國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步提升創(chuàng)傷救治能力的通知》,就提升創(chuàng)傷救治能力提出了加強(qiáng)以創(chuàng)傷中心為核心的區(qū)域創(chuàng)傷救治體系建設(shè)、相關(guān)?？漆t(yī)療服務(wù)能力等方面的要求[7]。唐朝暉等[8]認(rèn)為多發(fā)傷是一種獨(dú)立“疾病”類型,如何更加有效地救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者,成為目前急救醫(yī)學(xué)臨床研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)[9]。筆者醫(yī)院結(jié)合軍隊(duì)醫(yī)院必需的戰(zhàn)創(chuàng)傷救治能力建設(shè)提升要求,將創(chuàng)傷中心建設(shè)作為“院長(zhǎng)級(jí)”工程,建立一站式創(chuàng)傷中心,設(shè)立一系列的規(guī)章制度與政策、鼓勵(lì)機(jī)制、技術(shù)、裝備創(chuàng)新,取得良好效果。

基于軍隊(duì)?wèi)?zhàn)創(chuàng)傷救治體系“時(shí)效救治”原則,嚴(yán)重交通傷患者的救治結(jié)局與有效救治時(shí)間密切相關(guān),傷后1h為救治黃金時(shí)間[10-11],盡早“關(guān)閉水龍頭”即控制活動(dòng)性出血是改善嚴(yán)重交通傷者外科復(fù)蘇預(yù)后的關(guān)鍵因素?，F(xiàn)場(chǎng)急救與監(jiān)護(hù)治療性轉(zhuǎn)運(yùn)是現(xiàn)代急救系統(tǒng)中的首要環(huán)節(jié),各部位止血措施需要現(xiàn)場(chǎng)與轉(zhuǎn)運(yùn)階段早期介入。5G時(shí)代下,院內(nèi)急救專家根據(jù)遠(yuǎn)程移動(dòng)實(shí)時(shí)音視頻會(huì)診信息系統(tǒng)指導(dǎo)事故現(xiàn)場(chǎng)與運(yùn)送途中搶救顯著提升了一線救治的治療療效。本研究通過(guò)急診-創(chuàng)傷外科聯(lián)合決策平臺(tái),建立基于嚴(yán)重交通傷核心病理生理的序貫治療快速?zèng)Q策機(jī)制,使高級(jí)生命支持、外科復(fù)蘇、重癥監(jiān)護(hù)的快速?zèng)Q策、實(shí)踐機(jī)制一體化。本研究中患者到達(dá)醫(yī)院急診至搶救開(kāi)始時(shí)間、?？漆t(yī)師到達(dá)搶救室會(huì)診時(shí)間、術(shù)前等待時(shí)間均較之前有顯著縮短,為提高搶救成功率建立了良好的基礎(chǔ)。嚴(yán)重交通傷患者快速輸血補(bǔ)充血容量是創(chuàng)傷復(fù)蘇的核心措施之一[12]。針對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者均應(yīng)設(shè)立輸血綠色通道流程,建立血型數(shù)據(jù)庫(kù)與120急救車(chē)緊急低滴度“O”型紅細(xì)胞備血輸血是否能更早輸血,下一步值得研究。本研究中對(duì)照組患者就診到開(kāi)始輸血時(shí)間顯著縮短,輸血爭(zhēng)取血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定與外科復(fù)蘇同步進(jìn)行,不以血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定目標(biāo)作為開(kāi)始外科復(fù)蘇的先決條件。圍CT檢查期,作為嚴(yán)重交通創(chuàng)傷患者病變的“黑洞”,時(shí)間越早越短越好。同時(shí)需要反復(fù)評(píng)估傷情及做好動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與復(fù)蘇的支持。急診ICU的設(shè)立,可行EICU醫(yī)師生命支持在手術(shù)結(jié)束前超早期無(wú)縫介入,也可使患者術(shù)后運(yùn)送路程、時(shí)間縮短,降低轉(zhuǎn)運(yùn)途中風(fēng)險(xiǎn)。前后對(duì)比住院時(shí)間無(wú)顯著差異,可能與患者傷情嚴(yán)重性相關(guān)。

筆者醫(yī)院一站式創(chuàng)傷救治體系建設(shè)特點(diǎn)總結(jié)為以下幾點(diǎn):(1)“時(shí)效救治”理論的實(shí)踐:各級(jí)救治力量的前置干預(yù),急救專家技術(shù)力量前伸到受傷現(xiàn)場(chǎng)、途中;外科、麻醉等?？漆t(yī)師前伸到術(shù)前急救復(fù)蘇單元;重癥醫(yī)師前伸到術(shù)前、術(shù)中;康復(fù)醫(yī)師前伸到重癥。(2)“移動(dòng)急診科”體系[13]的完善與規(guī)范:現(xiàn)場(chǎng)高級(jí)生命支持技術(shù)的應(yīng)用,轉(zhuǎn)運(yùn)途中對(duì)患者進(jìn)行干預(yù),如建立人工氣道、維持血流動(dòng)力學(xué)、包扎止血、大血管夾閉等。(3)各急救醫(yī)療單元均離創(chuàng)傷復(fù)蘇單元不超過(guò)30m,運(yùn)送路徑明顯減少,移動(dòng)DR和床旁彩超減少患者搬動(dòng)次數(shù),急診復(fù)蘇單元手術(shù)室保障外科復(fù)蘇的超早期干預(yù)介入。(4)MDT建設(shè),嚴(yán)重創(chuàng)傷患者啟動(dòng)MDT提前搶救室集中,應(yīng)用快速?zèng)Q策機(jī)制,開(kāi)展系列序貫治療[14-15]。(5)急診醫(yī)療團(tuán)隊(duì)規(guī)范化培訓(xùn),定期安排人員進(jìn)修,參加創(chuàng)傷救治培訓(xùn),加強(qiáng)急救人員病情判斷和復(fù)蘇能力。

戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心存在的困難:(1)院前現(xiàn)場(chǎng)及途中患者出現(xiàn)突發(fā)病情變化時(shí)診療的方法仍有限;(2)圍CT/MRI檢查期搬運(yùn)檢查時(shí)突發(fā)心臟停搏;(3)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員培養(yǎng)周期長(zhǎng),流動(dòng)性大,影響持續(xù)發(fā)展;(4)倫理及資源平衡問(wèn)題:和平時(shí)期戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心如何平衡軍人和居民的醫(yī)療資源分配問(wèn)題,如何統(tǒng)一國(guó)防動(dòng)員體系下平戰(zhàn)結(jié)合需求的一致性;如何在和平年代深化掌握特殊戰(zhàn)傷患者病理生理機(jī)制和提升診療能力的問(wèn)題等。

戰(zhàn)創(chuàng)傷救治軍民融合在和平年代的建設(shè)思考:(1)提高軍民融合意識(shí):通過(guò)教育和宣傳,增強(qiáng)公眾對(duì)軍民融合救治的認(rèn)知和支持,促進(jìn)軍民之間的相互了解和合作;(2)加強(qiáng)專業(yè)人才培養(yǎng):加大對(duì)戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)力度,建立更多的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)和課程,吸引更多的專業(yè)人才投身于戰(zhàn)創(chuàng)傷救治領(lǐng)域;(3)完善法律和政策支持:建立健全相關(guān)的法律法規(guī)和政策體系,保障戰(zhàn)創(chuàng)傷救治軍民融合的順利進(jìn)行,解決人員調(diào)配、資源分配等方面的問(wèn)題;(4)多加借鑒其他國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)和做法,推進(jìn)戰(zhàn)創(chuàng)傷救治軍民融合的建設(shè),共同應(yīng)對(duì)戰(zhàn)爭(zhēng)和災(zāi)難帶來(lái)的挑戰(zhàn)。

綜上所述:一站式創(chuàng)傷中心是軍隊(duì)醫(yī)院根據(jù)戰(zhàn)傷“時(shí)效救治”原則指導(dǎo),應(yīng)用于和平時(shí)期的創(chuàng)傷救治體系,實(shí)現(xiàn)“空間、時(shí)間、人力技術(shù)、裝備、信息”一體化,為患者贏得搶救時(shí)間,降低嚴(yán)重交通傷患者病死率,提高治愈率。研究存在不足:筆者醫(yī)院一體化創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)建設(shè)仍不夠完善,管理機(jī)制仍有進(jìn)步空間,信息化的支撐仍顯薄弱;患者搶救優(yōu)先原則,部分?jǐn)?shù)據(jù)為搶救結(jié)束后通過(guò)補(bǔ)錄填報(bào),準(zhǔn)確性存在一定的誤差;研究為單中心,病例數(shù)較少,需擴(kuò)大樣本進(jìn)行多中心研究,獲得更精準(zhǔn)總結(jié)與分析。

作者貢獻(xiàn)聲明：姚猛飛:資料收集、論文撰寫(xiě)、數(shù)據(jù)分析;郁毅剛:研究設(shè)計(jì)、論文撰寫(xiě)與修改、經(jīng)費(fèi)支持;林寶麗:論文修改;鄭志鵬:資料收集;鄭澤源:數(shù)據(jù)分析;莫群:研究設(shè)計(jì)、論文修改、經(jīng)費(fèi)支持