血液灌注聯(lián)合血液透析對(duì)糖尿病腎病晚期患者臨床效果及安全性分析

武燕，師璟，武曉圓

1.山西醫(yī)科大學(xué)汾陽(yáng)學(xué)院（山西省汾陽(yáng)醫(yī)院）腎內(nèi)科，山西汾陽(yáng) 032200；2.山西省汾陽(yáng)醫(yī)院血液凈化中心，山西汾陽(yáng) 032200

糖尿病腎病作為糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥，是由于患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)導(dǎo)致腎臟處的微血管發(fā)生病變，損傷多種腎臟細(xì)胞功能，導(dǎo)致腎臟功能下降[1]?；颊叱３霈F(xiàn)高血壓、下肢水腫及大量蛋白尿等臨床癥狀，部分患者可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、脫水等癥狀；而隨著病情持續(xù)發(fā)展，可誘發(fā)腎臟功能的嚴(yán)重障礙，危害患者的正常生活及生命安全[2-3]。目前臨床多采用腎臟替代方案作為糖尿病腎病的治療，其中血液透析作為目前重要的治療方式之一，能夠通過(guò)特殊的設(shè)備在較短治療時(shí)間內(nèi)清除血液中的肌酐和尿素等廢物和游離水，但傳統(tǒng)的血透治療存在著一些風(fēng)險(xiǎn)[4]。血液灌流作為近年來(lái)的一種新型血液凈化系統(tǒng)，主要通過(guò)吸附血液中的酶、活細(xì)胞等成分，然后進(jìn)行加工，以將血液中的毒素迅速去除掉，能夠在一定程度上彌補(bǔ)血液透析治療的不足[5]。本研究為了向臨床提供更有效的治療方式，現(xiàn)選取山西省汾陽(yáng)醫(yī)院在2020 年1 月—2022 年1 月期間收治的52 例糖尿病腎病晚期患者為研究對(duì)象，并對(duì)該方式的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的52 例糖尿病腎病晚期患者為研究對(duì)象，依照治療方式的不同將患者分為聯(lián)合組（n=26）和常規(guī)組（n=26）。其中聯(lián)合組男17 例，女9例；年齡41~70 歲，平均（59.25±3.51）歲；糖尿病病程5~20 年，平均（9.68±2.15）年；透析病程1~7 年，平均（3.21±0.42）年。常規(guī)組男15 例，女11 例；年齡40~69 歲，平均（58.56±3.37）歲；糖尿病病程6~19年，平均（9.15±2.32）年；透析病程1~6 年，平均（3.37±0.55）年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。研究明經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者的臨床診斷符合2014 版《糖尿病腎病防治專(zhuān)家共識(shí)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]；②患者研究前1 年內(nèi)未發(fā)生過(guò)急性心血管病史；③患者在對(duì)研究知情的前提下加入研究并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并腎小球疾病、腎小管疾病、血管性疾病等其他腎臟疾?。虎诨颊叽嬖谄渲兄匾鞴俚墓δ懿蝗?，惡性腫瘤等疾??；③患者在研究前3 個(gè)月內(nèi)接受過(guò)細(xì)胞毒性藥物或激素類(lèi)藥物治療；④患者存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或精神疾病。

1.3 方法

在入院后，對(duì)兩組患者分別進(jìn)行常規(guī)的降血糖、調(diào)脂降壓、飲食控制和改善循環(huán)等治療。常規(guī)組給予常規(guī)血液透析治療：將雙泵血液透析機(jī)4008S作為研究中血液透析治療的主要設(shè)備，調(diào)整血流量為200~250 mL/min，同時(shí)以100 U/kg的劑量通過(guò)靜脈滴注的方式給予低分子肝素（規(guī)格：0.5 mL:5 000 單位)作抗凝處理。每周透析2 次、設(shè)置透析時(shí)間為4 h/次、血漿置換液調(diào)整為20 L。

聯(lián)合組采用血液灌注聯(lián)合血液透析的治療，其中血液透析治療流程與常規(guī)組一致。血液灌注流程：將HA130 型樹(shù)脂血液灌流器作為研究中血液灌注治療的主要設(shè)備。①灌流前準(zhǔn)備：預(yù)先配置500 mL 5%葡萄糖注射液，2 500 mL 含1 250~1 875 U/500 mL 肝素的氯化鈉溶液、500 mL 含12 500 U 肝素的氯化鈉溶液以及500 mL 單純氯化鈉溶液。②預(yù)沖：將灌注器頭上的蓋子擰下，將灌注器頭上的液體抽干，再將灌注器頭上的血管填滿(mǎn)，再將灌注器頭與灌注器頭相連。與對(duì)應(yīng)的管路相連接，并加以緊固。然后通過(guò)管路依次將預(yù)先配置的500 mL 單純氯化鈉溶液、2 500 mL 含1 250~1 875 U/500 mL 肝素的氯化鈉溶液按照100 mL/min的速度、由上到下的方式預(yù)沖灌流器個(gè)管路，以將管路中的氣體排出。然后再使用500 mL 含12 500 U肝素的氯化鈉溶液，以低于50 mL/min 的速度沖洗管路，使灌注器充分地進(jìn)行肝素化。最后再將500 mL 單純氯化鈉溶液沖洗，排出肝素。③灌流：選用兩個(gè)（或3 個(gè)）腔道的靜脈導(dǎo)管，進(jìn)行深靜脈穿刺，建立血液循環(huán)通道。應(yīng)用全身性肝素法進(jìn)行抗凝，術(shù)后30 min 內(nèi)停用肝素，血流速度由100~150 mL/min 逐步提高至200~250 mL/min。在每周兩次血液透析后血液灌流一次、灌流時(shí)間為2~2.5 h。

1.4 觀察指標(biāo)

微炎癥情況：于治療前后使用紅色真空管采集5 mL 患者的空腹靜脈血，首先將血液樣本經(jīng)低溫高速離心機(jī)（型號(hào)：TG16B）以3 000 r/min 的離心速度作離心處理，分離出澄清的上清液后，再經(jīng)全自動(dòng)免疫分析儀（型號(hào)：BKI1100）采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)其中白介素-6（interleuki, IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（Creactive protein, CRP）以及腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor, TNF-α）的水平進(jìn)行檢測(cè)。

胰島素抵抗情況：于治療前后通過(guò)囑咐患者保持禁食8~12h 后進(jìn)行再采血，檢測(cè)空腹胰島素（fasting insulin, FINS）及空腹血糖（fasting plasma glucose, FPG）水平，再計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（insulin resistance index, HOMA-IR）。

營(yíng)養(yǎng)狀況：于治療前后抽取患者的空腹靜脈血，分離出血清后采用凱氏定氮法對(duì)其中的轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin, TRF）、血漿白蛋白（plasma albumin,ALB）以及總蛋白（total protein, TP）水平進(jìn)行檢測(cè)。

不良反應(yīng)發(fā)生情況：治療后統(tǒng)計(jì)整合患者在治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括：頭暈、胃腸道反應(yīng)、皮膚瘙癢、心律不齊。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者微炎癥情況對(duì)比

治療前，兩組患者的各項(xiàng)血清炎癥因子水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，兩組患者IL-6、TNF-α 及CRP 水平均有所下降，且聯(lián)合組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者微炎癥情況對(duì)比［(±s)，ng/L］

表1 兩組患者微炎癥情況對(duì)比［(±s)，ng/L］

注：與組內(nèi)治療前比較，*P<0.05。

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2.2 兩組患者胰島素抵抗情況對(duì)比

治療前，兩組患者的FINS、FPG 及HOMA-IR 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的FINS、FPG 及HOMA-IR 水平均有所改善，且聯(lián)合組的FINS、FPG 及HOMA-IR 低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者胰島素抵抗情況對(duì)比(±s)

表2 兩組患者胰島素抵抗情況對(duì)比(±s)

注：與組內(nèi)治療前比較，#P<0.05。

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2.3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)對(duì)比

治療前，兩組患者的各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的TRF、ALB 及TP 水平均有所改善，且聯(lián)合組優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)對(duì)比(±s)

表3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)對(duì)比(±s)

注：與組內(nèi)治療前比較，aP<0.05。

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2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

治療后，聯(lián)合組的不良反應(yīng)發(fā)生率（7.69%）低于常規(guī)組（30.77%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化和生活水平的不斷提高，糖尿病發(fā)病率也呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，隨著病情發(fā)展到中后期，患者可出現(xiàn)腎功能損傷等并發(fā)癥，嚴(yán)重危害患者的生命安全[7]。而糖尿病腎病患者到了后期會(huì)有嚴(yán)重的并發(fā)癥，如高血壓、心力衰竭等，如果不采取腎臟替代療法，就會(huì)危及患者的生命[8]。

血液透析作為治療急性腎功能衰竭和尿毒癥的重要方式之一，能夠?qū)⒀阂鲶w外利用透析、過(guò)濾、吸附、膜分離等原理排除體內(nèi)過(guò)剩的含氮化合物，新陳代謝產(chǎn)物或逾量藥物等,調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡然后再將凈化的血液引回體內(nèi)[9-10]。但長(zhǎng)期臨床實(shí)踐表明，血液透析不能很好地去除血液中的大分子毒素，而后者是誘發(fā)腎性骨病并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。血液灌流作為一種治療多種慢性腎功能不全的重要方法，是一種新興的血液凈化方法，可以通過(guò)特定的配基或者吸附器件來(lái)有效去除患者血液中的內(nèi)源性和外源性致病性物質(zhì)[11-12]。有學(xué)者研究中提出：血液透析聯(lián)合血液灌流可以有效地減輕患者的氧化應(yīng)激狀態(tài)，從而改善治療的效果，還可以降低不良反應(yīng)，增強(qiáng)治療的安全性[13]。研究結(jié)果中可見(jiàn)：治療前，兩組患者的白介素-6（IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、空腹胰島素（FINS）、空腹血糖（FPG）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、血漿白蛋白（ALB）以及總蛋白（TP）水平相近（P>0.05），治療后聯(lián)合組的FINS、IL-6、TNF-α、CRP、FPG 及HOMA-IR 低于常規(guī)組（P<0.05），而聯(lián)合組的TRF、ALB 及TP 水平高于常規(guī)組（P<0.05）。分析其原因可能為：血液透析只能將體內(nèi)的小分子毒素和中分子毒素進(jìn)行清除，而血液灌流則可以清除血液中的大分子毒素和炎性因子和其他有害物質(zhì)，兩種方式的聯(lián)合應(yīng)用能夠顯著提高對(duì)血液中毒素的清除，進(jìn)而達(dá)到顯著降低患者的炎癥狀況，降低胰島素受體的興奮性，減輕患者的胰島素抵抗[14-15]。

綜上所述，對(duì)糖尿病腎病晚期患者實(shí)施血液灌注聯(lián)合血液透析的治療，能夠有效降低患者機(jī)體的炎癥水平，積極改善患者胰島素抵抗情況及營(yíng)養(yǎng)狀況，且降低并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣使用。