艾司氯胺酮對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的影響

王明玉，衡壘

1.徐州市婦幼保健院麻醉科，江蘇徐州 221000；2.徐州市腫瘤醫(yī)院麻醉科，江蘇徐州 221000

產(chǎn)后抑郁（postparturm depression, PPD）為常見(jiàn)的產(chǎn)后精神障礙，可導(dǎo)致產(chǎn)婦長(zhǎng)時(shí)間處于情緒低落、焦慮以及精力、體力、各方面能力下降的狀態(tài)[1-2]。但目前臨床針對(duì)PPD并無(wú)特異性預(yù)防、治療措施，臨床多以選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、激素類藥物、三環(huán)類抗抑郁藥物等典型抗抑郁藥為一線治療手段，其療效較顯著，但仍有不良反應(yīng)多、起效慢、哺乳期用藥安全性不佳等局限[3-4]。氯胺酮?jiǎng)t為N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑，已有多項(xiàng)研究提示，其在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用具有較高安全性，且有助于降低PPD發(fā)生率，但其仍有一定不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如頭疼、幻覺(jué)、頭暈等[5-6]。艾司氯胺酮?jiǎng)t是氯胺酮右旋異構(gòu)體，其具有更強(qiáng)的NMDA受體親和力，鎮(zhèn)痛、麻醉效果更佳，精神不良反應(yīng)更少，代謝更快，在手術(shù)麻醉、小兒鎮(zhèn)靜等方面應(yīng)用廣泛[7]。本研究隨機(jī)選擇2020年5月—2022年5月徐州市婦幼保健院接收的90例擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦為研究對(duì)象，分析予以不同劑量艾司氯胺酮治療的臨床價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本院接收的90例擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦為研究對(duì)象，根據(jù)切斷臍帶后使用艾司氯胺酮的情況將其分為3組，每組30例。不使用艾司氯胺酮者為C組，高劑量（0.3 mg/kg）艾司氯胺酮者為K1組、小劑量（0.15 mg/kg）艾司氯胺酮者為K2組。C組年齡25～34歲，平均（29.71±4.25）歲；體質(zhì)指數(shù)18～34.6 kg/m2，平均（26.72±2.88）kg/m2。K1組年齡25～35歲，平均（29.45±3.70）歲；體質(zhì)指數(shù)18～35.0 kg/m2，平均（26.79±2.62）kg/m2。K2組年齡26～35歲，平均（29.52±3.27）歲；體質(zhì)指數(shù)18.5～34.8 kg/m2，平均（27.20±3.31）kg/m2。3組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020-03-022-K01）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行腰硬聯(lián)合麻醉；②初產(chǎn)婦；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④單胎足月妊娠；⑤產(chǎn)婦與家屬均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神藥物使用史者；②既往有自殺意念或自殺史者；③合并嚴(yán)重心肺腦疾病者；④子癇及子癇前期、高血壓者。

1.3 方法

所有產(chǎn)婦術(shù)前均禁食5～8 h，入室后常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、指脈氧、無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)護(hù)，常規(guī)予以面罩吸氧，取左側(cè)臥位，行腰硬聯(lián)合麻醉，腰硬麻醉聯(lián)合針在L3～4或L2～3間隙穿刺，腰麻用藥為鹽酸布比卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H31022839；規(guī)格5 mL:37.5 mg）0.5%，7.5～15 mg，以腦脊液等比重稀釋至3 mL，1 min左右緩慢注入蛛網(wǎng)膜下腔，此后，將硬膜外導(dǎo)管置入硬膜外腔4 cm，將麻醉阻滯平面調(diào)整至T6水平。機(jī)體循環(huán)、麻醉阻滯平面均穩(wěn)定后，K1組、K2組分別靜注鹽酸艾司氯胺酮注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20193336；規(guī)格：2 mL:50 mg）0.3 mg/kg、0.15 mg/kg，C組不予以艾司氯胺酮治療（換為等量生理鹽水靜注）。術(shù)中結(jié)合手術(shù)需要，酌情硬膜外導(dǎo)管予以3～5 mL鹽酸羅哌卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20163208；規(guī)格：10 mL：89.4 mg），術(shù)中可結(jié)合實(shí)際情況追加至20 mL（最高量），穩(wěn)定麻醉平面在T6水平。

術(shù)后生命體征穩(wěn)定后返回病房，予以靜脈自控鎮(zhèn)痛，用藥為地佐辛注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329；規(guī)格：1 mL:5 mg）20 mg+鹽酸右美托咪定注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H2013333；規(guī)格：1 mL:0.1 mg）0.1 mg，加生理鹽水稀釋到100 mL，設(shè)置鎮(zhèn)痛泵持續(xù)量4 mL/h、負(fù)荷量2 mL、自控量2 mL/次、鎖定時(shí)間15 min。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組產(chǎn)后抑郁程度：對(duì)比術(shù)前1 h、術(shù)后24 h、術(shù)后4 d、術(shù)后4周的愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale, EPDS）評(píng)分，總計(jì)30分，＜9分無(wú)抑郁、9～＜13分輕度抑郁、≥13分明顯抑郁。

②對(duì)比兩組疼痛程度：對(duì)比術(shù)后6 h、12 h、4周疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual Analog Scale，VAS），總計(jì)0～10分，評(píng)分越低疼痛越輕。

③對(duì)比兩組應(yīng)激指標(biāo)：入室（T0）、麻醉平面穩(wěn)定（T1）、給藥后20 min（T2）、出室（T3）等時(shí)點(diǎn)的收縮壓（systolic blood pressure, SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure, DBP）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure, MAP）。

④對(duì)比兩組不良反應(yīng)：惡心嘔吐、心動(dòng)過(guò)速、呼吸抑制、復(fù)視幻覺(jué)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁評(píng)分對(duì)比

術(shù)前1 h、術(shù)后4周，3組EPDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h、4 d，K2組EPDS評(píng)分低于K1組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 3組產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁評(píng)分對(duì)比[()，分]

表1 3組產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁評(píng)分對(duì)比[()，分]

組別K1組（n=30）K2組（n=30）C組（n=30）F值P值術(shù)前1 h 6.70±1.20 6.30±1.40 6.50±1.30 0.707 0.499術(shù)后24 h 6.30±1.40 6.00±1.04 7.70±1.55 13.611＜0.001術(shù)后4 d 5.40±1.30 5.10±1.07 6.80±1.90 11.498＜0.001術(shù)后4周5.80±1.20 5.80±1.10 6.40±1.80 1.834 0.166

2.2 3組產(chǎn)婦疼痛評(píng)分對(duì)比

術(shù)后6、12 h，K2組VAS評(píng)分低于K1組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后4周，3組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 3組產(chǎn)婦疼痛評(píng)分對(duì)比[()，分]

表2 3組產(chǎn)婦疼痛評(píng)分對(duì)比[()，分]

組別K1組（n=30）K2組（n=30）C組（n=30）F值P值術(shù)后6 h 2.98±0.87 2.89±0.75 3.79±1.12 8.592＜0.001術(shù)后12 h 2.96±0.74 2.91±0.81 3.45±0.71 4.692 0.012術(shù)后4周2.12±0.45 2.01±0.52 2.08±0.63 0.321 0.726

2.3 3組產(chǎn)婦應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比

各時(shí)刻，3組SBP、DBP、MAP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 3組產(chǎn)婦應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比[()，mmHg]

表3 3組產(chǎn)婦應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比[()，mmHg]

DBP SBP組別K1組（n=30）K2組（n=30）C組（n=30）F值P值T3 75.10±6.40 75.50±6.30 74.80±6.10 0.094 0.910 T0 121.10±8.90 119.60±7.90 120.10±6.90 0.277 0.758 T1 94.40±9.30 95.10±10.10 94.00±9.40 0.101 0.904 T2 114.60±6.80 114.90±7.10 113.10±6.50 0.403 0.550 T3 114.90±13.10 114.40±14.20 115.10±13.50 0.021 0.979 T0 80.10±6.90 79.30±7.10 79.80±7.00 0.100 0.905 T2 72.40±7.10 72.30±6.90 71.10±6.50 0.336 0.716 T1 61.60±7.30 61.70±8.10 60.90±7.90 0.094 0.910

續(xù)表3

表3 3組產(chǎn)婦應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比[()，mmHg]

組別K1組（n=30）K2組（n=30）C組（n=30）F值P值MAP T0 92.50±10.50 91.10±10.40 92.00±9.90 0.143 0.867 T1 71.80±6.90 72.30±7.00 72.00±7.10 0.039 0.962 T2 85.00±8.40 85.10±7.80 84.40±8.30 0.064 0.938 T3 87.50±7.70 87.50±8.90 87.10±7.40 0.025 0.976

2.4 3組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

3組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為46.67%、50.00%、43.33%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 3組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

3 討論

伴隨近幾年我國(guó)計(jì)劃生育政策的逐步放開，高齡產(chǎn)婦數(shù)量相應(yīng)也有所增多，剖宮產(chǎn)率也隨之升高[8]。而椎管內(nèi)麻醉盡管可減輕剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦疼痛感，改善肌松，但其難以完全減輕產(chǎn)婦焦慮、不安等負(fù)性情緒，且牽拉腹膜、協(xié)助分娩過(guò)程中產(chǎn)婦也會(huì)存在一定程度的不適感，再加上圍產(chǎn)期產(chǎn)婦體內(nèi)激素水平的驟變也會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦情緒劇烈波動(dòng)，進(jìn)而增加PPD發(fā)生率[9-10]。目前世界范圍內(nèi)PPD發(fā)生率為10%～20%，我國(guó)PPD患病率在14.7%左右[11]。PPD多在產(chǎn)后2～6周出現(xiàn)，以產(chǎn)后2周發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高，而相關(guān)研究顯示，剖宮產(chǎn)后PPD患病率可達(dá)到18.34%，且多發(fā)于產(chǎn)后2～5 d[12]。PPD的發(fā)生不僅會(huì)對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，甚至?xí){產(chǎn)婦的生命安全；而且PPD也會(huì)對(duì)產(chǎn)婦家庭關(guān)系產(chǎn)生負(fù)面影響，不利于夫妻關(guān)系、母嬰關(guān)系的健康發(fā)展[13]。

氯胺酮?jiǎng)t是臨床常用抗抑郁癥藥物，其可通過(guò)持續(xù)阻斷NMDA受體，增加腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor, BDNF）釋放等多重機(jī)制發(fā)揮抗抑郁、抗自殺的功效，其目前已成為臨床廣泛應(yīng)用的難治性抑郁癥治療用藥，且效果顯著[14-18]。相關(guān)研究提示，將亞麻醉劑量的艾司氯胺酮用于剖宮產(chǎn)術(shù)中可有助于降低產(chǎn)婦產(chǎn)后短期內(nèi)PPD發(fā)生率，促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)[15]。本次研究可見(jiàn)，術(shù)后24 h、4 d，K2組EPDS評(píng)分低于K1組、C組（P＜0.05）。術(shù)后6、12 h，K2組VAS評(píng)分低于K1組、于C組（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，將0.15 mg/kg劑量的艾司氯胺酮用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中可防范術(shù)后早期PPD發(fā)生，并緩解產(chǎn)婦疼痛感。而3組SBP、DBP、MAP水平在各時(shí)刻比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且3組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為46.67%、50.00%、43.33%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。盛飛鳳等[17]研究也發(fā)現(xiàn)，在50 mg艾司氯胺酮治療下，研究組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%，與對(duì)照組（舒芬太尼）的17.50%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與本次研究結(jié)果存在一定相似性。而本次研究基于兩組對(duì)照，進(jìn)一步設(shè)立了不同劑量的艾司氯胺酮使用組，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，小劑量用藥能夠在保障抗抑郁效果的同時(shí)降低不良反應(yīng)，減輕產(chǎn)婦疼痛，穩(wěn)定其生命體征，臨床應(yīng)用價(jià)值更為顯著。

綜上所述，將艾司氯胺酮（0.15 mg/kg）用于剖宮產(chǎn)中可降低產(chǎn)后抑郁程度，同時(shí)緩解產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛感，且安全性高，應(yīng)激反應(yīng)小。