雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊/散防治新生兒喂養(yǎng)不耐受臨床療效的Meta 分析

楊 鳴，雷蓓蓓，李靜靚，楊小玲，熊 娟，郭 靜，左業(yè)欣，閆 軍

（重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院，重慶 400050）

新生兒喂養(yǎng)不耐受（FI）是指新生兒特別是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)后出現(xiàn)胃潴留，伴腹脹、嘔吐等臨床癥狀［1］。早產(chǎn)兒FI 發(fā)生率為30%，極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒FI 的發(fā)生率為76%［2］，每年有40萬～60萬例早產(chǎn)兒發(fā)病。FI的病因尚不清楚，可能與早產(chǎn)兒胃腸道發(fā)育不成熟、圍產(chǎn)期疾病、喂養(yǎng)方式、配方奶喂養(yǎng)等因素相關(guān)［3］。FI 會導致患兒營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，出現(xiàn)宮外生長發(fā)育遲緩，進一步延長靜脈營養(yǎng)時間，增加醫(yī)院感染、膽汁淤積、肝功能受損、代謝紊亂，甚至壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）的風險［4］。故新生兒FI 的防治十分必要。防治方法主要包括母乳親喂、特殊奶粉喂養(yǎng)、母乳強化劑及益生菌療法［5-9］，其中益生菌療法改善腸道微生態(tài)是防治新生兒FI 的研究熱點。雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊/散（商品名培菲康）是一種由雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌制成的益生菌制劑，可直接補充人體正常生理細菌，調(diào)整腸道菌群平衡，進一步抑制和清除腸道中致病菌，減少腸源性毒素的產(chǎn)生，促進機體對營養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收，合成機體所需維生素，激發(fā)機體免疫力。目前，關(guān)于雙歧桿菌和新生兒FI的研究較多，但多為單中心研究，且樣本量較小。本研究中嚴格遵循PRISMA 2020 版［10］聲明，對雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊/散治療新生兒FI的研究結(jié)果進行Meta分析，為臨床防治新生兒FI提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準：符合《實用新生兒學（第4版）》中新生兒FI 的診斷標準［11］；RCT；予雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊/散（商品名培菲康）干預；試驗組與對照組除服用雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊/散外，其他治療措施相同。

排除標準：NEC，先天性消化系統(tǒng)畸形，先天性心臟病，嚴重呼吸系統(tǒng)疾病，重度窒息，重癥感染；資料不全，統(tǒng)計指標不明確；重復發(fā)表、未公開發(fā)表的文獻。

1.2 結(jié)局指標

在Meta 分析中，根據(jù)雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊/ 散所提供的干預性質(zhì)將納入研究分為預防性研究（對未患有FI的新生兒進行預防）或治療性研究（對已患有FI的新生兒進行治療）。預防性研究、治療性研究主要結(jié)局指標分別為①FI 發(fā)生率、②有效率，次要結(jié)局指標分別為③達全腸道喂養(yǎng)時間、④恢復出生體質(zhì)量時間、⑤住院時間、⑥NEC發(fā)生率。

1.3 文獻檢索策略

采用計算機檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方（WanFang）、維普（VIP）、中國生物醫(yī)學文獻（CBM）及PubMed，Embase，The Cochrane Library，Web of Science 數(shù)據(jù)庫中已發(fā)表的雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊/散預防和治療新生兒FI 的相關(guān)文獻，限中英文，檢索時限為自建庫起至2022 年6 月15 日。中文檢索詞為“培菲康”“雙歧桿菌三聯(lián)活菌”“喂養(yǎng)不耐受”“喂養(yǎng)困難”；英文檢索詞為“l(fā)ived combined bifidobacterium”“l(fā)actobacillus and enterococcus”“bifid triple viable”“Bifidobacterium Triple Live Bacteria”“Bifico”“Peifeikang”“feeding intolerance”“feeding difficulties”。

1.4 文獻篩選

由2名研究者通過閱讀標題與摘要初篩文獻，閱讀全文，根據(jù)納入與排除標準獨立篩選出符合標準的文獻，并提取資料。如有分歧，由第3名研究者仲裁。

1.5 數(shù)據(jù)提取

1）一般信息，包括作者、發(fā)表年份、研究中心、標題、樣本量；2）研究對象的納入與排除標準；3）用藥信息；4）組間的基線比較，包括樣本量、男女比例、平均胎齡、平均體質(zhì)量；5）結(jié)局指標。

1.6 納入文獻質(zhì)量評價

按Cochrane 系統(tǒng)評價手冊5.3.0 提供的偏倚風險評估工具評價納入文獻的質(zhì)量，由2 名研究者獨立完成，如有分歧，由第3名研究者仲裁。評價內(nèi)容包括隨機序列生成（選擇偏倚）、分配隱藏（選擇偏倚）、對研究者和受試者施盲（實施偏倚）、研究結(jié)局的盲法評價（測量偏倚）、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性（隨訪偏倚）、選擇性報告研究結(jié)果（報告偏倚）、其他偏倚。所有內(nèi)容均采用“低偏倚風險”“高偏倚風險”“不清楚”進行評價。采用推薦分級的評估、制定與評價（GRADE）系統(tǒng)對結(jié)局指標進行證據(jù)質(zhì)量評價，包括偏倚風險、一致性、間接性、精確性、發(fā)表偏倚5個方面。

1.7 統(tǒng)計學處理

使用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3 軟件對納入文獻進行Meta 分析。二分類變量采用比值比（OR）及95%置信區(qū)間（95%CI）表示；連續(xù)型變量采用加權(quán)均數(shù)差（MD）及95%CI表示，其中體質(zhì)量增長量因單位不統(tǒng)一采用標準化均數(shù)差（SMD）及95%CI表示。通過Q檢驗和I2檢驗進行異質(zhì)性檢驗，若P≥0.1 或I2＜50%，則合并數(shù)據(jù)采用固定效應模型分析；反之，則合并數(shù)據(jù)采用隨機效應模型分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。生成倒漏斗圖，同時使用Stata1 5.1 軟件進行Egger 檢驗，判斷發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

共檢索到文獻388篇，去除重復文獻后剩余292篇，閱讀標題和摘要后有250篇文獻因研究目的與本研究不符而被排除，進一步閱讀全文后排除19 篇文獻，最終納入23項RCT［12-34］，其中，中文文獻22篇［12-24，26-34］、英文文獻1 篇［25］，預防性研究14 篇［12-25］、治療性研究9篇［26-34］。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程Fig.1 Flow chart of literature screening

2.2 納入文獻基本特征

納入的23 項RCT 中，共涉及1 803 例新生兒，其中預防性研究14 項、1 007 例，治療性研究9 項、796 例。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征Tab.1 Basic characteristics of included studies

2.3 文獻質(zhì)量評價

納入的23 項RCT 中，6 項［17，19，22，25-27］具體描述了隨機序列產(chǎn)生的方法；3項［12，15，29］采用錯誤的隨機序列產(chǎn)生方法，其中2 項［15，29］采用奇偶順序進行隨機，1 項［12］利用入院時間進行隨機；其余RCT 均只提及隨機分組，但未說明具體方法。2 項RCT［19，25］具體描述盲法和分配隱藏方法，3項RCT［19，22，25］描述數(shù)據(jù)測量時的盲法。3 項RCT［18，22，25］提及受試者退出，其中1項［25］采用意向性分析。1 項RCT［13］因入組人數(shù)僅40 例，在其他偏倚中列為高偏倚風險。納入研究偏倚風險見圖2和圖3。

圖2 納入研究的偏倚風險項目所占比例Fig.2 Proportion of bias risk items in the included studies

圖3 納入研究的偏倚風險分析Fig.3 Analysis of bias risk in the included studies

2.4 Meta 分析

2.4.1 預防性研究

FI 發(fā)生率：共納入12 項RCT［12-13，15-19，21-25］，涉及870 例新生兒。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，P= 0.94，I2= 0，故采用固定效應模型合并效應量進行后續(xù)Meta 分析。結(jié)果顯示，組間差異顯著［OR= 0.29，95%CI（0.21，0.41），P＜0.000 01］。詳見圖4 A。

圖4 預防性研究中雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊/散治療新生兒FI結(jié)局指標的Meta分析森林圖Fig.4 Meta-analysis forest plots of the outcome indicators of Live Combined Bifidobacterium，Lactobacillus and Enterococcus Capsules/Powder in the treatment of neonatal FI in preventive studies

續(xù)圖4 預防性研究中雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊/散治療新生兒FI結(jié)局指標的Meta分析森林圖Continued Fig.4 Meta-analysis forest plots of the outcome indicators of Live Combined Bifidobacterium，Lactobacillus and Enterococcus Capsules/Powder in the treatment of neonatal FI in preventive studies

達全腸道喂養(yǎng)時間：共納入11項RCT［12，14-16，18-24］，涉及836例新生兒。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，P＜0.000 01，I2= 93%，則進行敏感性分析，并基于劑量、療程、平均胎齡、平均體質(zhì)量進行亞組分析，均未找到異質(zhì)性來源，故采用隨機效應模型合并效應量進行后續(xù)Meta 分析。結(jié)果顯示，組間差異顯著［MD= - 2.49，95%CI（-3.33，-1.64），P＜0.000 01］。詳見圖4 B。

恢復出生體質(zhì)量時間：共納入10項RCT［12-17，20-21，23-24］，涉及674例新生兒。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，P＜0.000 01，I2=92%（圖4 C），則進行敏感性分析，將出生體質(zhì)量過低或過高的3 項RCT［15，23-24］排除后，各研究間異質(zhì)性顯著降低（P=0.21，I2=28%），故采用固定效應模型合并效應量進行后續(xù)Meta 分析。結(jié)果顯示，組間差異顯著［MD= -2.11，95%CI（-2.57，-1.66），P＜0.000 01］。詳見圖4 C'。

住院時間：共納入4 項RCT［15，17，22，24］，涉及294 例新生兒。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，P＜0.000 01，I2= 93%（圖4 D），逐一剔除并進行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)1 項RCT［24］可能為異質(zhì)性來源，分析原因可能為納入患兒為晚期早產(chǎn)兒，胎齡較大，剔除該項研究后各研究間異質(zhì)性顯著降低（P=0.71，I2=0），故采用固定效應模型合并效應量進行后續(xù)Meta 分析。結(jié)果顯示，組間差異顯著［MD= -4.62，95%CI（-5.69，-3.54），P＜0.000 01］。詳見圖4 D'。

NEC 發(fā)生率：共納入5 項RCT［12-13，17，19，23］，涉及383 例新生兒。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，P= 0.78，I2= 0，故采用固定效應模型合并效應量進行后續(xù)Meta 分析。結(jié)果顯示，組間無顯著差異［OR= 0.23，95%CI（0.05，1.10），P=0.07］。詳見圖4 E。

2.4.2 治療性研究

有效率：共納入5 項RCT［26-27，29-31］，涉及394 例新低偏倚風險高偏倚風險不清楚生兒。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，P=1.00，I2=0，故采用固定效應模型合并效應量進行后續(xù)Meta 分析。結(jié)果顯示，組間差異顯著［OR= 5.15，95%CI（2.74，9.68），P＜0.000 01］。詳見圖5 A。

圖5 治療性研究中雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊/散治療新生兒FI結(jié)局指標的Meta分析森林圖Fig.5 Meta-analysis forest plots of the coutcome indicators of Live Combined Bifidobacterium，Lactobacillus and Enterococcus Capsules/Powder in the treatment of neonatal FI in therapeutic studies

達全腸道喂養(yǎng)時間：共納入7項RCT［26-29，32-34］，涉及632 例新生兒。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，P＜0.000 01，I2= 98%，則進行敏感性分析，并基于劑量、療程、平均胎齡、平均體質(zhì)量進行亞組分析，均未找到異質(zhì)性來源，故采用隨機效應模型合并效應量進行后續(xù)Meta分析。結(jié)果顯示，組間差異顯著［MD= - 5.18，95%CI（-7.20，-3.16），P＜0.000 01］。詳見圖5 B。

恢復出生體質(zhì)量時間：共納入6項RCT［26-28，32-34］，涉及542例新生兒。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，P＜0.000 01，I2=92%（圖5 C），逐一剔除文獻進行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)1項RCT［34］可能是異質(zhì)性來源，分析原因可能為納入患兒為晚期早產(chǎn)兒，胎齡較大，剔除該項RCT 后，各研究間異質(zhì)性顯著降低（P=0.25，I2=26%），故采用固定效應模型合并效應量進行后續(xù)Meta 分析。結(jié)果顯示，組間差異顯著［MD= - 3.99，95%CI（- 4.41，- 3.57），P＜0.000 01］。詳見圖5 C'。

住院時間：共納入4 項RCT［27-29，31］，涉及350 例新生兒。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，P＜0.000 01，I2=98%，則進行敏感性分析，并基于劑量、療程、平均胎齡、平均體質(zhì)量進行亞組分析，均未找到異質(zhì)性來源，故采用隨機效應模型合并效應量進行后續(xù)Meta 分析。結(jié)果顯示，組間差異顯著［MD= - 4.01，95%CI（- 6.09，- 1.92），P=0.000 2］。詳見圖5 D。

NEC 發(fā)生率：僅1 項RCT［28］報告了NEC 發(fā)生率，無法進行Meta分析。

2.5 偏倚分析

因建議納入研究不少于10 項時才繪制倒漏斗圖，故本研究中對預防性研究的主要結(jié)局指標FI發(fā)生率進行發(fā)表偏倚分析，利用倒漏斗圖進行定性分析，結(jié)果兩側(cè)對稱性較差（圖6）。但采用Egger 檢驗進行分析時未檢測出發(fā)表偏倚（P=0.998）。

圖6 預防性研究FI發(fā)生率的倒漏斗圖Fig.6 Inverted funnel plot of the incidence of FI in preventive studies

2.6 證據(jù)質(zhì)量分級

通過GRADE 系統(tǒng)對結(jié)局指標進行證據(jù)質(zhì)量分級，結(jié)果見表2。

表2 預防性研究和治療性研究結(jié)局指標的證據(jù)質(zhì)量分級Tab.2 Evidence quality grading of outcome indicators for preventive and therapeutic studies

3 討論

3.1 納入文獻質(zhì)量評價

本研究中共納入23 篇RCT，文獻質(zhì)量評價顯示，僅2 篇文獻質(zhì)量較高，剩余21 篇文獻存在問題主要包括：未具體說明隨機方法或使用錯誤的隨機方法；未報道分配隱藏方案；未明確是否對研究者/受試者進行施盲及檢測時進行施盲；數(shù)據(jù)不完整，甚至缺少基線比較的具體數(shù)據(jù)；未提及患兒的剔除、脫落及失訪的數(shù)據(jù)。這些文獻質(zhì)量較低，影響了結(jié)果的真實性與可靠性。

3.2 臨床意義與結(jié)果分析

3.2.1 雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊/散作用機制

新生兒尤其是早產(chǎn)兒胃腸道發(fā)育不成熟是一種普遍現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為胃腸道動力差、胃酸及消化酶分泌少、腸道菌群定植、局部免疫不成熟等，導致其無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)而出現(xiàn)一系列消化系統(tǒng)癥候群［35］。目前，F(xiàn)I尚無明確的臨床診斷標準。MOORE 等［36］認為，滿足以下3 項中的2 項即可診斷為FI。1）胃潴留量大于前次喂養(yǎng)量的50%（24 h 內(nèi)不少于2 次）；2）嘔吐和/或腹脹；3）打亂腸內(nèi)喂養(yǎng)計劃，表現(xiàn)為禁食、減奶量或連續(xù)不少于2 d 奶量無法增加。出現(xiàn)FI時常會導致患兒腸內(nèi)喂養(yǎng)量減少，恢復出生體質(zhì)量時間及達全腸道喂養(yǎng)時間延長，體質(zhì)量增長緩慢，住院時間延長。雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊/ 散包括雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和糞腸球菌，可促進有益菌腸道菌群定植、抑制致病菌的定植和生長［37-39］；菌群通過代謝產(chǎn)生乳酸等酸性物質(zhì)，降低腸道pH 值，直接殺死或抑制有害菌的生長［40］；且可分泌短鏈脂肪酸、乳酸等物質(zhì)，改善腸黏膜營養(yǎng)，促進腸黏膜屏障修復［39］。同時，雙歧桿菌可產(chǎn)生免疫球蛋白A（IgA），激活T 淋巴細胞非特異性免疫功能，誘導免疫細胞聚集，激活免疫與炎性反應［41］。雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊/ 散通過以上多重機制來平衡菌群，提高腸道成熟度，改善腸道功能，減少FI 的發(fā)生，改善癥狀，縮短達全腸道喂養(yǎng)時間、恢復出生體質(zhì)量時間及住院時間。

3.2.2 預防性研究

本研究中納入14項預防性研究，結(jié)果顯示，預防性服用雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊/散可有效降低FI發(fā)生率，縮短達全腸道喂養(yǎng)時間、恢復出生體質(zhì)量時間及住院時間。其中，達全腸道喂養(yǎng)時間異質(zhì)性較大，且未尋找到異質(zhì)性來源，逐一剔除某項研究觀察異質(zhì)性及結(jié)果變化時均未發(fā)現(xiàn)明顯變化，提示Meta 分析結(jié)果較穩(wěn)定。住院時間的Meta 分析納入了4 項RCT，異質(zhì)性較高，排除了1 項胎齡較大的RCT［24］后異質(zhì)性降低，該項RCT納入患兒為晚期早產(chǎn)兒?；謴统錾w質(zhì)量時間的Meta分析納入了10項RCT，異質(zhì)性較高，排除了3項出生體質(zhì)量過高或過低的RCT［15，23-24］后異質(zhì)性降低，提示恢復出生體質(zhì)量時間的異質(zhì)性由出生體質(zhì)量的差異導致，兩者間有較強的相關(guān)性。

NEC 發(fā)生率的Meta 分析共納入5 項RCT，結(jié)果顯示，預防性服用雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊/ 散無法減少NEC 的發(fā)生，與呂媛等［42］的研究結(jié)果一致。NEC 是新生兒期嚴重的胃腸道疾病，死亡率較高［43］。HULL 等［43］研究表明，低出生體質(zhì)量兒（＜2.5 kg）NEC 發(fā)病率顯著低于極低出生體質(zhì)量兒（＜1.5 kg）。但本研究中納入研究［12-13，17，19，23］及呂媛等［42］的回顧性研究中患兒的平均體質(zhì)量均大于1.5 kg，故NEC 的發(fā)病率很低，且納入樣本量太少，導致檢驗效能低，可能無法檢驗出試驗組與對照組間NEC 發(fā)病率的差異。但ACETI 等［44］研究表明，益生菌的預防性應用可減少NEC 的發(fā)生。故需進一步開展關(guān)于雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊/散和NEC 的大樣本、多中心臨床研究。

3.2.3 治療性研究

本研究中納入9 項RCT，結(jié)果顯示，服用雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊/散進行治療，可有效治療FI，縮短達全腸道喂養(yǎng)時間、恢復出生體質(zhì)量時間、住院時間。其中，達全腸道喂養(yǎng)時間、住院時間異質(zhì)性均較大，且未尋找到異質(zhì)性來源，逐一剔除某項研究，異質(zhì)性及結(jié)果均無明顯變化，提示Meta 分析結(jié)果較穩(wěn)定。恢復出生體質(zhì)量時間的Meta 分析納入了6 項RCT，異質(zhì)性較高，排除了1項胎齡較大的RCT［34］后異質(zhì)性降低，提示胎齡對恢復出生體質(zhì)量時間有較大影響。

3.2.4 雙歧桿菌三聯(lián)活菌臨床使用

雙歧桿菌三聯(lián)活菌劑型包括膠囊劑和散劑，散劑規(guī)格為每袋1 g，含有1×107cfu 活菌；膠囊劑規(guī)格為每粒210 mg，含有1×107cfu活菌。在預防性研究中，12項RCT［12-20，22，24-25］使用散劑，大部分研究治療劑量為每天1 g，治療時間為14 d；在治療性研究中，7 項RCT［26-27，29，31-34］使用散劑，大部分研究治療劑量為每天1 g 或1.5 g，治療時間約為7 d。在此用藥劑量和時間上，患兒可獲得良好療效。故建議在基礎(chǔ)治療聯(lián)用合適劑量的雙歧桿菌三聯(lián)活菌散劑（散劑較膠囊劑更易服用），可有效預防或治療新生兒FI。

3.3 納入研究的證據(jù)分級

結(jié)局指標的證據(jù)等級總體偏低，僅預防性研究中FI 發(fā)生率的證據(jù)級別為中級，其余皆為低級或極低級。主要原因：1）納入研究的質(zhì)量大部分偏低，未明確隨機方法、分配隱藏方案、施盲方法，數(shù)據(jù)不完整，存在偏倚風險；2）部分研究結(jié)局具有顯著異質(zhì)性，存在不一致性；3）部分研究結(jié)局納入研究較少，樣本量低，可能存在不精確性及發(fā)表偏倚。

3.4 研究局限性

納入的25 項研究均在中國進行，且文獻質(zhì)量總體偏低，影響Meta 分析結(jié)果的真實性；部分研究結(jié)局異質(zhì)性較大，且無法找到異質(zhì)性來源，影響Meta 分析結(jié)果的臨床意義；報道NEC 發(fā)生率的研究較少，治療性研究中僅1 項RCT，影響雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊/散對NEC 預防和治療的分析。

3.5 結(jié)語

預防性或治療性服用雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊/散可有效預防或治療新生兒FI，緩解患兒癥狀，縮短達全腸道喂養(yǎng)時間和住院時間，促進生長發(fā)育。但本研究中納入文獻質(zhì)量偏低，仍需長期、多中心、大樣本RCT 加以驗證。