患者需求導(dǎo)向制的延伸護(hù)理對糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的影響

李雅琳,馬樂,李甫

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)科,河南 鄭州 450000)

隨著糖尿病發(fā)病率升高,糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)檢出率也呈逐漸上升趨勢,嚴(yán)重可致盲[1]。目前,藥物治療難以達(dá)到理想效果,針對增殖期患者臨床常采用手術(shù)治療,玻璃體切割術(shù)能有效復(fù)位視網(wǎng)膜,改善患者視力,但眼部結(jié)構(gòu)復(fù)雜,手術(shù)易損傷眼部微血管,出現(xiàn)玻璃體積血等諸多并發(fā)癥,加之患者自覺性與自護(hù)能力低,出院后難以嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行自我管理,不僅影響手術(shù)效果,還會影響視力恢復(fù)[2-3]。因此,如何開展有效的護(hù)理干預(yù)成為臨床研究的熱點(diǎn)。患者需求導(dǎo)向制的延伸護(hù)理基于“以患者為中心”理念,通過調(diào)查、分析患者各個層面的護(hù)理需求,并制定針對性護(hù)理計劃,以真正為患者提供切實(shí)、有效的護(hù)理干預(yù),使患者出院后獲得持續(xù)的護(hù)理服務(wù),最終達(dá)到減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)患者康復(fù)的目的[4-5]。目前,該護(hù)理模式被臨床廣泛應(yīng)用,且取得滿意效果。但在DR患者中較為少見,故本研究將患者需求導(dǎo)向制的延伸護(hù)理應(yīng)用至DR患者,探討其應(yīng)用效果,旨在為臨床護(hù)理提供護(hù)理思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為2020年1月至2023年1月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的60例DR患者。納入標(biāo)準(zhǔn):符合DR診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];為增殖期,且接受玻璃體切割手術(shù)治療;患者精神狀況、認(rèn)知功能正常;年齡18～80歲;具備獨(dú)立填寫問卷調(diào)查的能力;患者對本研究目的、風(fēng)險、收益等均知情,且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并心、肝、腎、肺等嚴(yán)重疾病;合并其他代謝性疾病;存在免疫缺陷;合并青光眼、角膜炎等其他類型眼科疾病;合并惡性腫瘤。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。按入院順序?qū)⑵浞譃閷φ战M(n=30)、觀察組(n=30),對照組男18例,女12例;糖尿病病程2～12(6.29±1.38)a;年齡36～76(61.05±5.09)歲;DR分期Ⅳ期15例,Ⅴ期12例,Ⅵ期3例。觀察組男17例,女13例;糖尿病病程3～12(6.42±1.28)a;年齡38～79(62.10±5.12)歲;DR分期Ⅳ期14例,Ⅴ期14例,Ⅵ期2例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 研究方法

兩組均接受常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù),包括術(shù)前健康教育,告知手術(shù)方式、注意事項(xiàng)等,術(shù)后觀察患者病情,積極預(yù)防并發(fā)癥,給予患者體位指導(dǎo)、飲食護(hù)理、用藥護(hù)理等,同時采用積極性語言緩解患者負(fù)性情緒,增強(qiáng)患者康復(fù)信心。

1.2.1對照組

接受常規(guī)延伸護(hù)理。出院前,向患者發(fā)放DR護(hù)理手冊,包含用藥、生活注意事項(xiàng)、飲食等方面,口頭向患者解釋出院后重點(diǎn)護(hù)理內(nèi)容及其必要性,叮囑患者積極控制高血糖,并按時復(fù)查,出院后采用電話聯(lián)系,每周1次,主動關(guān)心患者康復(fù)情況,保持良好護(hù)患關(guān)系,詢問患者是否存在康復(fù)方面的疑問,并積極解答,持續(xù)干預(yù)3個月。

1.2.2觀察組

在對照組基礎(chǔ)上采取患者需求導(dǎo)向制的延伸護(hù)理。

1.2.2.1成立延伸護(hù)理小組

由護(hù)士長擔(dān)任組長,另選取責(zé)任護(hù)士3名組成護(hù)理小組,在組長帶領(lǐng)下統(tǒng)一進(jìn)行為期1周的護(hù)理培訓(xùn),包括護(hù)患溝通技巧、延伸護(hù)理模式、DR護(hù)理重點(diǎn)、注意事項(xiàng)等,通過理論考核與現(xiàn)場模擬考核,確保所有成員完全掌握后,即可開展本研究。

1.2.2.2患者需求調(diào)查

出院前,采用半結(jié)構(gòu)式訪談深入了解患者心理、思維、日常生活習(xí)慣、家庭關(guān)系及主觀需求等,分析其中的危險因素,針對患者不良生活習(xí)慣給予患者宣教,使患者明白其中危害,同時針對患者主觀需求及分析結(jié)果,制定出院后護(hù)理計劃。

1.2.2.3患者需求導(dǎo)向制的延伸護(hù)理

(1)認(rèn)知需求。申請“DR健康知識科普”公眾號,并建立“DR健康交流”微信群,向患者說明公眾號與微信群的用途,邀請患者掃碼關(guān)注并加入微信群,公眾號科普內(nèi)容由內(nèi)分泌科醫(yī)生負(fù)責(zé)撰寫DR危險因素、血糖評估、血糖控制方法、藥物作用等,由護(hù)士負(fù)責(zé)撰寫糖尿病自我監(jiān)測、飲食方案、運(yùn)動方案等,以視頻、圖文等通俗易懂的形式呈現(xiàn),每日至少更新1篇內(nèi)容,再推送至微信群內(nèi),@全體成員注意及時查看,要求患者查閱后在文章右下方點(diǎn)擊“在看”,以便管理者統(tǒng)計查看人員;同時鼓勵患者及家屬將出院后的護(hù)理問題以語音或文字形式發(fā)送至微信群,由小組成員統(tǒng)一進(jìn)行整理、回答,并鼓勵有經(jīng)驗(yàn)的患者及家屬積極分享護(hù)理經(jīng)驗(yàn),以提高患者護(hù)理能力。(2)心理需求。首先向患者明確DR與糖尿病間的密切關(guān)系,使患者明白手術(shù)后仍需長期自我控制,否則有復(fù)發(fā)危險,同時向患者明確遵醫(yī)治療可以有效康復(fù),以避免患者引起不必要的恐慌;組織線下交流會,邀請DR疾病治愈、血糖控制良好的患者分享成功經(jīng)驗(yàn),給予患者鼓勵與支持,以增強(qiáng)患者自信,避免患者對疾病產(chǎn)生主觀臆斷、妄自揣測等常見負(fù)面心理;若患者因過于關(guān)注疾病本身而產(chǎn)生焦慮等情緒,指導(dǎo)患者采用聽音樂、種植花草、下棋等轉(zhuǎn)移注意力,緩解精神壓力。(3)康復(fù)需求。①飲食方面:辨證給予患者飲食護(hù)理,若為痰瘀阻滯,建議食用活血化瘀類食物,如山楂、茄子、蘑菇等;若為氣陰兩虛,建議食用益氣養(yǎng)陰類食物,如絲瓜、百合、冬瓜等;若患者玻璃體混濁、視網(wǎng)膜水腫兼煩熱,建議食用健脾除濕、瀉火滋陰類食物,如山藥、芹菜、冬瓜等。②血糖控制方面:指導(dǎo)患者監(jiān)測、記錄血糖變化,除飲食控制、藥物控制外,指導(dǎo)患者每天合理運(yùn)動,如步行、長凳跨步、下蹲練習(xí)等,每次30～40 min,每日1次。③眼部恢復(fù)方面:采用視頻方式告知患者按摩對血糖的改善作用,指導(dǎo)患者主穴選取三陰交、足三里,配穴選取晴明、四白、攢竹、絲竹空穴,指壓按摩,每次10 min,每日3次。持續(xù)干預(yù)3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1心理負(fù)擔(dān)

分別于干預(yù)前及干預(yù)1、3個月后以自我感受負(fù)擔(dān)量表(self-percrived burden scale,SPBS)[7]評估心理負(fù)擔(dān),包括經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)(2項(xiàng))、身體負(fù)擔(dān)(3項(xiàng))、情感負(fù)擔(dān)(5項(xiàng)),每項(xiàng)1～5分,總分50分,分?jǐn)?shù)越高,表明患者負(fù)擔(dān)越重。

1.3.2負(fù)性情緒

干預(yù)前及干預(yù)1、3個月后以焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)、抑郁自評量表[8](self-rating depression scale,SDS)評估負(fù)性情緒,量表均含有20個條目,每個條目1～4分,標(biāo)準(zhǔn)分為各個條目得分相加之和乘以1.25,其中SAS≥50分為焦慮,SDS≥53分為抑郁,且分?jǐn)?shù)越高,焦慮、抑郁越嚴(yán)重。

1.3.3血糖指標(biāo)

分別于干預(yù)前及干預(yù)1、3個月后采用血糖監(jiān)測儀測定空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1C)水平。

1.3.4視力水平

分別于干預(yù)前及干預(yù)1、3個月后采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表測定視力情況。

1.3.5生活質(zhì)量

分別于干預(yù)前及干預(yù)1、3個月后以中文版低視力生活質(zhì)量量表(Chinese-version low vision quality of life questionnaire,CLVQOL)[9]評價生活質(zhì)量,量表包含4個維度,25個評價因子,涉及移動和光感(12項(xiàng))、調(diào)節(jié)能力(4項(xiàng))、日常生活(4項(xiàng))、閱讀與精細(xì)動作(5項(xiàng)),每項(xiàng)0～5分,總分125分,分?jǐn)?shù)與患者生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.3.6并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察兩組黃斑水腫、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 心理負(fù)擔(dān)、負(fù)性情緒

兩組處理主效應(yīng)、時間主效應(yīng)、處理效應(yīng)與時間效應(yīng)的交互作用有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組干預(yù)1、3個月后SPBS、SAS、SDS評分較干預(yù)前均降低,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組心理負(fù)擔(dān)、負(fù)性情緒比較分)

2.2 血糖指標(biāo)

兩組處理主效應(yīng)、時間主效應(yīng)、處理效應(yīng)與時間效應(yīng)的交互作用有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組干預(yù)1、3個月后FPG、HbA1C較干預(yù)前均降低,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血糖指標(biāo)比較

2.3 視力水平、生活質(zhì)量

兩組處理主效應(yīng)、時間主效應(yīng)、處理效應(yīng)與時間效應(yīng)的交互作用有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組干預(yù)1、3個月后視力、CLVQOL評分較干預(yù)前均升高,且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組視力水平、生活質(zhì)量比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

DR是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,與其他眼部疾病患者不同的是,DR患者不僅要承受視力下降帶來的生活壓力,還要忍受糖尿病帶來的身心痛苦,加之患者缺乏疾病相關(guān)知識,對治療缺乏信心,因此患者往往需承受更大的心理負(fù)擔(dān),極易產(chǎn)生急躁、恐懼、焦慮等情緒。有報道稱,負(fù)性情緒可刺激患者產(chǎn)生生理性應(yīng)激,增強(qiáng)胰島素抵抗,導(dǎo)致血糖升高,參與DR進(jìn)展[10]。此外,負(fù)性情緒可影響患者治療順應(yīng)性,導(dǎo)致患者難以摒棄不良行為習(xí)慣,不利于血糖控制與術(shù)后病情恢復(fù)。因此,給予患者有效的手段改善患者負(fù)性情緒、減輕患者心理負(fù)擔(dān)對控制疾病進(jìn)展具有積極意義。由于DR手術(shù)患者通常住院時間較短,患者的疾病康復(fù)更多依賴于自我管理,常規(guī)延伸護(hù)理采用電話隨訪形式給予患者護(hù)理指導(dǎo),難以滿足患者護(hù)理需求,而患者需求導(dǎo)向制的延伸護(hù)理更加人性化,能為患者提供持續(xù)、有效的護(hù)理干預(yù)。本研究中,干預(yù)1、3個月后觀察組心理負(fù)擔(dān)、負(fù)性情緒較對照組減輕。其原因可能在于以下。(1)患者認(rèn)知能力提高。俞華等[11]研究指出,對自身病情的了解程度是DR患者產(chǎn)生焦慮、抑郁的影響因素之一?；颊咦≡浩陂g難以接受、消化眾多晦澀的疾病知識,故通過建立“DR健康知識科普”公眾號,以通俗易懂的視頻、圖文等形式幫助患者理解、記憶疾病相關(guān)知識,能滿足患者認(rèn)知需求,改善了因知識匱乏而產(chǎn)生的焦慮、無措等狀態(tài)。(2)患者自理能力提高。積極控制血糖是控制DR進(jìn)展的關(guān)鍵,而患者大多缺乏自理能力,導(dǎo)致情緒較為消極。鑒于此,出院后通過微信交流群幫助患者解答問題,及時幫助患者解決困難,邀請有經(jīng)驗(yàn)的患者及家屬分享經(jīng)驗(yàn),有助于提高患者自我護(hù)理的信心,同時給予患者專業(yè)康復(fù)指導(dǎo),包括用藥、飲食、自我監(jiān)測等,能提升患者護(hù)理能力,從容應(yīng)對各種疾病癥狀,減輕患者心理負(fù)擔(dān)。(3)患者自我調(diào)節(jié)能力增強(qiáng)。由于疾病會帶來不適感,而患者又過度關(guān)注疾病本身,故焦慮、抑郁情緒較為嚴(yán)重。通過組織線下交流會,有相似疾病經(jīng)歷的患者分享成功經(jīng)驗(yàn),能改善治療“無用論”的錯誤認(rèn)知,增強(qiáng)患者康復(fù)自信,同時指導(dǎo)患者采用轉(zhuǎn)移注意力法緩解身心壓力,能有效改善患者負(fù)性情緒[12-13]。

另外,本研究發(fā)現(xiàn),干預(yù)1、3個月后觀察組血糖指標(biāo)較對照組下降,與荊瑤君[14]研究結(jié)論相似,而視力水平較對照組上升,說明患者需求導(dǎo)向制的延伸護(hù)理能幫助患者加強(qiáng)血糖控制,改善視力。究其原因,患者需求導(dǎo)向制的延伸護(hù)理能提升患者疾病認(rèn)知,穩(wěn)定患者情緒狀態(tài),加強(qiáng)自我管理能力,使患者能通過自我監(jiān)測血糖水平調(diào)整日常管理計劃,進(jìn)而提升了病情控制;此外,辨證給予患者飲食指導(dǎo),不僅能滿足患者日常營養(yǎng)物質(zhì)需求,且“因體制宜”,能改善患者體質(zhì),恢復(fù)氣血陰陽平衡,最終達(dá)到防治疾病的目的,穴位按摩有助于血糖控制,改善患者眼部功能,這也是提高患者生活質(zhì)量的主要原因之一[15]。研究發(fā)現(xiàn),DR術(shù)后出院患者仍存在較高并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,可能會出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血等并發(fā)癥[16],這可能與患者缺乏自護(hù)能力、血糖控制不佳、用藥不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。柴樹潔等[17]在研究中指出,延伸護(hù)理能降低DR手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率。但本研究結(jié)果顯示,兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,可能是因?yàn)楸狙芯繕颖玖窟^小。

4 結(jié)論

患者需求導(dǎo)向制的延伸護(hù)理能減輕患者心理負(fù)擔(dān),緩解患者負(fù)性情緒,有助于改善患者血糖及視力水平,提高生活質(zhì)量。但需擴(kuò)大樣本量,以進(jìn)一步探討患者預(yù)后情況。