eCASH策略聯(lián)合4E干預模式在重癥呼吸衰竭通氣治療患者中的應用

郭曉楊

(阜外華中心血管病醫(yī)院 綜合重癥監(jiān)護室,河南 鄭州 450000)

重癥呼吸衰竭是臨床常見危重癥,如未及時控制,可能造成生命危險。機械通氣是重癥呼吸衰竭常用救治技術(shù),可改善患者肺氣體交換效能,有利于呼吸肌功能恢復[1]。絕大多數(shù)重癥呼吸衰竭患者需鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,但鎮(zhèn)痛不足或鎮(zhèn)靜過度均易使患者產(chǎn)生焦慮不安情緒,發(fā)生譫妄[2]。舒適化淺鎮(zhèn)靜(early comfort using analgesia,minimal sedatives and maximal humane care,eCASH)策略由Vincent等[3]提出,主張早期鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜,有助于減少譫妄發(fā)生。此外,由于綜合重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU)患者長期臥床處于制動狀態(tài),易導致神經(jīng)肌肉功能障礙,出現(xiàn)ICU獲得性衰弱(ICU acquired weakness,ICU-AW),也是影響患者預后的重要因素[4]。臨床實際發(fā)現(xiàn),早期活動干預可鍛煉肌力,避免骨骼肌肉萎縮,從而減少ICU-AW發(fā)生。4E干預模式包括參與(engage)、教育(educate)、執(zhí)行(execute)、評價(evaluate)4個環(huán)節(jié),主要用于質(zhì)量改進,既往有研究證實,4E干預模式在ICU早期康復中取得了良好成效[5]?；诖?本研究對CASH策略聯(lián)合4E干預模式在重癥呼吸衰竭通氣治療患者中的應用效果進行觀察,總結(jié)護理經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 研究資料

采用前瞻性隨機對照研究,納入2020年2月至2022年2月阜外華中心血管病醫(yī)院ICU收治的重癥呼吸衰竭無創(chuàng)正壓通氣治療患者。納入標準:(1)ICU機械通氣時間≥48 h;(2)急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE-Ⅱ)[6]≥15分;(3)年齡≥18歲;(4)患者簽署知情同意書。排除標準:(1)合并肺栓塞、不穩(wěn)定性骨折、主動脈瘤破裂等活動禁忌證;(2)合并重癥肌無力等神經(jīng)肌肉疾病;(3)妊娠或哺乳期;(4)合并精神疾病或認知障礙無法配合研究;(5)合并心、肝、腎、肺等嚴重器質(zhì)性病變。剔除標準:因各種原因主動退出研究。

采用隨機數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組,根據(jù)以上標準共納入92例患者。研究組46例,男26例,女20例;年齡44～76(63.13±7.25)歲;疾病類型慢性阻塞性肺疾病10例,重癥哮喘22例,重癥肺炎14例;APACHE-Ⅱ評分15～25(19.85±2.50)分。對照組46例,男27例,女19例;年齡48～78(62.74±7.30)歲;疾病類型慢性阻塞性肺疾病11例,重癥哮喘20例,重癥肺炎15例;APACHE-Ⅱ評分16～25(20.04±2.45)分。兩組患者性別、年齡、疾病類型、APACHE-Ⅱ評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可對比性。本研究經(jīng)阜外華中心血管病醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 研究方法

1.2.1常規(guī)護理

所有患者均接受常規(guī)護理,內(nèi)容如下。(1)嚴密監(jiān)測患者意識、生命體征、呼吸頻率、血氧飽和度、中心靜脈壓等。(2)呼吸機管理:定時檢查呼吸機各項通氣參數(shù),維持適當氣囊壓,及時傾倒呼吸機冷凝水,吸痰時嚴格無菌操作,合理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。(3)生活護理:隨時評估并幫助患者滿足各種生理需求,包括補充水分、口腔護理、皮膚護理、排泄護理等。(4)心理社會支持:對于意識清醒患者,應主動關(guān)心并與其交流,緩解患者焦慮、無助感,樹立恢復信心。

1.2.2對照組

在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施eCASH策略護理,內(nèi)容如下。(1)早期鎮(zhèn)痛?；颊呷胱CU后即全面評估患者意識及疼痛程度,遵醫(yī)囑給予瑞芬太尼靜脈泵入鎮(zhèn)痛。根據(jù)患者具體狀況選擇合適量表評估患者疼痛程度,對無定向力患者,采用重癥監(jiān)護疼痛檢查工具(critical-care pain observation tool,CPOT)[7]評估;對清醒患者,采用數(shù)字分級評分法(numerical rating scale,NRS)[8]評估。每3 h進行1次疼痛評估,根據(jù)評分及時調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量及泵速,努力使患者實現(xiàn)基本無痛。(2)最小化鎮(zhèn)靜。在患者基本無痛的前提下,以小劑量、低速度泵入右美托咪定鎮(zhèn)靜,每2 h采用Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分(Richmond agitation-sedation scale,RASS)[9]評估患者鎮(zhèn)靜深度,根據(jù)評分及時調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量,保持患者處于輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)。(3)最大化人文關(guān)懷。①建立良好護患關(guān)系,最大程度滿足患者合理要求,向患者介紹成功康復出院案例,幫助其樹立康復信心;②建立溫馨病房環(huán)境,睡前播放30 min舒緩輕音樂,幫助其按時入睡,改善睡眠質(zhì)量;③根據(jù)患者及家屬需求,適當增加探視次數(shù)、時間。(4)促進舒適。①注重晨晚間護理,按摩患者四肢5～10 min,使其放松肌肉;②氣管插管時在患者臉頰處放置輕薄皮膚保護膜,以盡可能緩解患者面部不適。每日執(zhí)行,直至患者轉(zhuǎn)科。

1.2.3研究組

在對照組基礎(chǔ)上應用4E干預模式護理,eCASH策略護理同對照組,4E干預模式如下。(1)參與。建立多學科團隊小組,由工作年限≥5 a的醫(yī)護人員組成,組員包括綜合ICU主任、護士長、主治醫(yī)師、康復師各1名,綜合ICU護士2名。(2)教育。采用理論面授課和床邊操作演示兩種形式開展規(guī)范化培訓,醫(yī)護人員經(jīng)專家考核合格后方可上崗。(3)執(zhí)行。①訓練前:由醫(yī)生和ICU護士共同對所有患者進行早期康復啟動指征評估,包括神經(jīng)系統(tǒng)(無顱內(nèi)壓升高、癲癇等疾病)、呼吸系統(tǒng)[呼氣末正壓<10 cmH2O(1 cmH2O=98.06 Pa)、5次<呼吸頻率·min-1<40次、血氧飽和度>90%]、循環(huán)系統(tǒng)[40次<心率·min-1<130次、90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)<血壓<180 mmHg、無惡性心律失常]及活動禁忌證。如患者經(jīng)評估符合全部指征,則由多學科團隊小組根據(jù)患者意識狀態(tài)、肌力水平明確訓練等級。訓練開始前告知患者訓練目的、注意事項等,密切監(jiān)測血氧,按需吸痰,確保氣道通暢。②訓練中:對于存在意識障礙者,協(xié)助患者保持肢體關(guān)節(jié)功能位,每日訓練內(nèi)容包括雙下肢氣壓治療、四肢關(guān)節(jié)被動運動,每日2次;翻身、拍背,每2 h 1次。對于意識清醒但上下肢肌力均不足者,每日訓練內(nèi)容包括握拳運動(十指緊握成拳,保持10 s后展開,10 s后再次握拳,每組20次,每日2組)、舉臂運動(雙手上抬舉過頭頂并交叉重疊,保持10 s,10 s后再次舉臂,每組20次,每日2組)、踝泵運動(緩緩勾起腳尖至最大限度時保持10 s,腳尖緩緩下壓至最大限度時保持10 s,隨后以踝關(guān)節(jié)為中心作360°繞環(huán)運動,每組20次,每日2組)、床上有氧腳踏車(20轉(zhuǎn)·min-1,每次10 min,每日2次)、床上坐位訓練(階梯式抬高病床床頭,30°、60°、90°,逐漸轉(zhuǎn)為坐姿,每次30 min,每日2次)。對于意識清醒且上肢肌力4級以上者,每日訓練內(nèi)容除握拳運動、舉臂運動、踝泵運動、床上有氧腳踏車、坐位訓練外,還包括床邊坐位訓練,于床邊放置一張桌子,由護士協(xié)助患者坐于床沿,將枕頭置于桌面,患者雙肘壓于枕頭保持支撐,雙腿自然下垂,腳踩踏板支撐雙腿,每次30 min,每日2次。訓練過程中,若患者出現(xiàn)異常立刻停止,待恢復穩(wěn)定后重新評估患者狀態(tài)再行訓練。③訓練后:護理人員及時做好詳細記錄,包括患者生命體征、訓練情況、不良事件等。(4)評價:每周組織1次多學科團隊小組會議,討論患者訓練進展,并對訓練實施過程中發(fā)現(xiàn)的不足之處進行分析,針對患者具體情況做出適當調(diào)整。每日執(zhí)行,直至患者轉(zhuǎn)科。

1.3 觀察指標

(1)機械通氣時間、ICU住院天數(shù):統(tǒng)計患者機械通氣時間及ICU住院天數(shù)。(2)肌力:分別于護理前、護理后,采用醫(yī)學研究委員會(Medical Research Council,MRC)[10]量表評估患者四肢肌力,該量表得分范圍0(完全癱瘓)～60分(肌力正常),MRC評分≤48分為ICU獲得性衰弱(ICU acquired weakness,ICU-AW)。(3)譫妄情況:統(tǒng)計患者譫妄發(fā)生率及譫妄持續(xù)時間。(4)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量:統(tǒng)計患者瑞芬太尼、右美托咪定用量。(5)并發(fā)癥:統(tǒng)計患者胃脹氣、口咽干燥、排痰障礙發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 肌力、ICU-AW發(fā)生率

護理后,兩組患者MRC評分均較護理前提高,且研究組高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究組ICU-AW發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者MRC評分、ICU-AW發(fā)生率比較

2.2 譫妄情況

研究組患者譫妄發(fā)生率低于對照組,譫妄持續(xù)時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者譫妄情況比較

2.3 機械通氣時間、ICU住院天數(shù)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量

研究組患者機械通氣時間、ICU住院天數(shù)均短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者瑞芬太尼、右美托咪定用量比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者機械通氣時間、ICU住院天數(shù)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量比較

表4 兩組患者并發(fā)癥比較

2.4 并發(fā)癥

兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

本研究統(tǒng)計患者譫妄發(fā)生情況發(fā)現(xiàn),研究組患者譫妄發(fā)生率低于對照組,譫妄持續(xù)時間短于對照組,表明eCASH策略聯(lián)合4E干預模式可降低患者譫妄發(fā)生率,縮短患者譫妄持續(xù)時間。eCASH策略護理強調(diào)早期鎮(zhèn)痛和最小化鎮(zhèn)靜,通過CPOT、NRS、RASS等量表工具頻繁監(jiān)測患者疼痛程度和鎮(zhèn)靜狀態(tài),及時調(diào)整鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物劑量,保持患者基本無痛并處于輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài),從而使藥物劑量更加合理化,在減少副作用的同時,達到最大效應[11]。并且eCASH策略主張最大化人文關(guān)懷,通過建立溫馨病房環(huán)境,睡前播放30 min舒緩輕音樂,幫助患者按時入睡,改善睡眠質(zhì)量,緩解睡眠剝奪造成的機體應激,避免患者出現(xiàn)易激惹狀態(tài),從而有效降低譫妄發(fā)生率,縮短譫妄持續(xù)時間。而通過4E干預模式,患者在可耐受范圍內(nèi)進行最大程度活動,有助于體內(nèi)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物代謝,減少譫妄發(fā)生。同時,通過充足的鍛煉活動,能幫助患者更好地集中注意力,從而在一定程度上糾正譫妄狀態(tài),縮短患者譫妄持續(xù)時間。因此,eCASH策略聯(lián)合4E干預模式較單純eCASH策略更能降低重癥呼吸衰竭通氣治療患者譫妄發(fā)生率,縮短患者譫妄持續(xù)時間。

對患者肌力和ICU-AW發(fā)生率觀察發(fā)現(xiàn),護理后兩組患者MRC評分均較護理前提高,而研究組高于對照組,且研究組ICU-AW發(fā)生率低于對照組,表明eCASH策略聯(lián)合4E干預模式可改善患者肌力,降低患者ICU-AW發(fā)生率。重癥呼吸衰竭患者長時間臥床制動,導致肌肉蛋白分解,肌力逐漸流失,可能引起肌肉萎縮[12]。eCASH策略注重晨晚間護理,每日按摩患者四肢一段時間,能放松肩肌、臂肌、前臂肌、手肌、髖肌、股肌、小腿肌、足肌等肌肉群,避免患者肌肉萎縮,緩解神經(jīng)肌肉功能失調(diào),減少ICU-AW發(fā)生。而4E干預模式通過評估患者意識狀態(tài)、肌力水平明確訓練等級,前期意識障礙時,由護理人員協(xié)助患者保持肢體關(guān)節(jié)功能位,保持四肢關(guān)節(jié)被動運動;待患者清醒后,給予握拳運動、舉臂運動、踝泵運動、床上有氧腳踏車、床上坐位訓練等多樣化訓練;后期在此基礎(chǔ)上進一步增加床邊坐位訓練。循序漸進的鍛煉有助于患者肌力的提升,且能有效降低ICU-AW發(fā)生率[13]。因此,eCASH策略聯(lián)合4E干預模式較單純eCASH策略更能降低重癥呼吸衰竭通氣治療患者ICU-AW發(fā)生率,改善肌力。

在患者機械通氣時間和ICU住院天數(shù)方面,研究組患者機械通氣時間、ICU住院天數(shù)均短于對照組,表明eCASH策略聯(lián)合4E干預模式可縮短患者機械通氣時間和ICU住院天數(shù),促進患者盡快康復。這是因為eCASH策略能通過早期鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜、最大化人文關(guān)懷、促進舒適等多重護理,既減少了藥物副作用,又提高了患者睡眠質(zhì)量,同時還能緩解患者焦慮情緒,患者治療依從性得到提高,有利于促進重癥呼吸衰竭康復[14]。而通過4E干預模式,充足的活動可增加患者膈肌運動幅度,促進肺復張,改善肺氣體交換效能,使呼吸肌得到充分鍛煉,幫助患者盡早脫機,從而縮短機械通氣時間和ICU住院天數(shù)。因此,eCASH策略聯(lián)合4E干預模式較單純eCASH策略更能縮短患者機械通氣時間和ICU住院天數(shù)。此外,對患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量及并發(fā)癥進行觀察發(fā)現(xiàn),兩組間差異均無統(tǒng)計學意義,考慮與本研究所納入的樣本量較小有關(guān),因此還需要繼續(xù)擴大樣本量研究。

4 結(jié)論

eCASH策略聯(lián)合4E干預模式可降低重癥呼吸衰竭通氣治療患者ICU-AW、譫妄發(fā)生率,縮短患者譫妄持續(xù)時間、機械通氣時間、ICU住院天數(shù),改善患者肌力。