審計(jì)視角下手術(shù)機(jī)器人效益分析探討

蔣銳

本文從審計(jì)角度介紹了內(nèi)窺鏡手術(shù)控制系統(tǒng)效益審計(jì)流程和方法管理存在的問題。結(jié)合醫(yī)療指標(biāo)，多維度分析醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)生的效益，得出審計(jì)結(jié)論，為大型醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)提供參考。

一、C醫(yī)院手術(shù)機(jī)器人效益分析背景的必要性及目標(biāo)

隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，新型醫(yī)療設(shè)備越來越多地進(jìn)入醫(yī)院。然而，可研論證存在一種普遍現(xiàn)象，即重社會(huì)效益輕經(jīng)濟(jì)效益，可研論證更多地重視科研要求、學(xué)科發(fā)展、技術(shù)更新等非經(jīng)濟(jì)方面評(píng)價(jià)，忽視對(duì)醫(yī)療設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益方面的考量。在加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理，推進(jìn)公立醫(yī)院成本核算的新形勢(shì)下，根據(jù)《衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》積極推動(dòng)大型醫(yī)用設(shè)備效益審計(jì)等專項(xiàng)審計(jì)要求，本文從審計(jì)角度對(duì)醫(yī)療設(shè)備實(shí)際使用效益情況等諸多方面進(jìn)行分析，疊加管理會(huì)計(jì)工具對(duì)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行財(cái)務(wù)管理，為公立醫(yī)院更好地進(jìn)行運(yùn)營(yíng)管理、醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)提供參考。

審計(jì)證據(jù)來自醫(yī)療設(shè)備管理部門、使用科室、財(cái)務(wù)部門、采購(gòu)部門等提供的資料和醫(yī)院病案、收費(fèi)等信息化系統(tǒng)數(shù)據(jù)。采用控制測(cè)試和實(shí)質(zhì)性程序相結(jié)合的方式，確定數(shù)據(jù)真實(shí)可靠，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行多維度分析，通過提出相應(yīng)的審計(jì)建議，完善醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備效益分析的指標(biāo)。

在科技創(chuàng)新日新月異的今天，外科手術(shù)從“簡(jiǎn)單粗暴”的開放式到微創(chuàng)精細(xì)的內(nèi)窺鏡手術(shù)，其中集多學(xué)科于一體的手術(shù)機(jī)器人，正以全新的理念和優(yōu)勢(shì)逐步引領(lǐng)外科微創(chuàng)時(shí)代的潮流。根據(jù)應(yīng)用場(chǎng)景，手術(shù)機(jī)器人分為腔鏡手術(shù)機(jī)器人、支氣管手術(shù)機(jī)器人、骨科手術(shù)機(jī)器人、神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人、血管介入手術(shù)機(jī)器人和?？剖中g(shù)機(jī)器人。

機(jī)器人手術(shù)比傳統(tǒng)手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)：①通過精確的定位和穩(wěn)定的手術(shù)姿態(tài)能夠完成精細(xì)的操作，提高手術(shù)的精確性；②通過提供適合人體力學(xué)的操作環(huán)境和舒適的工作環(huán)境，可降低醫(yī)生的工作強(qiáng)度。其中以達(dá)芬奇機(jī)器人為代表的多孔腔鏡手術(shù)機(jī)器人在臨床的應(yīng)用最為廣泛，該機(jī)器人由外科醫(yī)生控制臺(tái)系統(tǒng)、床旁機(jī)械臂系統(tǒng)和成像系統(tǒng)三部分組成。臨床主要應(yīng)用于泌尿外科、婦科、胸外科等外科科室，用于軟組織手術(shù)，具備創(chuàng)傷小、精細(xì)度高和靈活性高等顯著優(yōu)勢(shì)。

以本文研究C醫(yī)院內(nèi)窺鏡手術(shù)控制系統(tǒng)（手術(shù)機(jī)器人）開展臨床手術(shù)治療，可收取手術(shù)費(fèi)、設(shè)備使用費(fèi)和材料費(fèi)。手術(shù)費(fèi)按該市制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取。手術(shù)機(jī)器人設(shè)備使用費(fèi)由醫(yī)院根據(jù)運(yùn)行成本自主制定，材料按照該市現(xiàn)行耗材價(jià)格管理規(guī)定據(jù)實(shí)收取。鑒于此本文以增量分析為主，著重考慮設(shè)備使用費(fèi)、耗材價(jià)格對(duì)手術(shù)機(jī)器人運(yùn)營(yíng)的影響。

二、C醫(yī)院手術(shù)機(jī)器人審計(jì)程序和內(nèi)容

（一）制定總體審計(jì)目標(biāo)和具體審計(jì)目標(biāo)

在進(jìn)行經(jīng)濟(jì)效益審計(jì)時(shí)，總體審計(jì)目標(biāo)考慮的是在開展醫(yī)療業(yè)務(wù)時(shí)是否遵守國(guó)家相關(guān)主管部門針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生管理提出的政策要求。如醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保支付目錄。立足于審查醫(yī)療服務(wù)是否切實(shí)落實(shí)國(guó)家政策要求和堅(jiān)持公益性進(jìn)行構(gòu)建，經(jīng)濟(jì)效益審計(jì)過程還必須對(duì)發(fā)展現(xiàn)實(shí)進(jìn)行考慮，即怎樣在堅(jiān)持和滿足社會(huì)公益的同時(shí)，最大限度地提高經(jīng)濟(jì)效益。例如，怎樣促進(jìn)自身外科技術(shù)水平提升，確保服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)質(zhì)，提高自身吸引力，更多患者前來就診，促進(jìn)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力提高；怎樣對(duì)成本進(jìn)行控制，進(jìn)而使醫(yī)療設(shè)備運(yùn)營(yíng)進(jìn)入良性循環(huán)，助推醫(yī)院良好發(fā)展。

具體審計(jì)目標(biāo)是通過本次審計(jì)，完成具有客觀的監(jiān)督、評(píng)價(jià)活動(dòng)，對(duì)運(yùn)行活動(dòng)和內(nèi)部控制的真實(shí)性、合法性和有效性進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)器人采購(gòu)及管理過程中的薄弱環(huán)節(jié)，提出審計(jì)意見和建議，規(guī)范采購(gòu)活動(dòng)、防范盲目采購(gòu)造成資產(chǎn)損失和浪費(fèi)，確保醫(yī)院營(yíng)運(yùn)收益及資產(chǎn)保值增值。

（二）制定審計(jì)范圍，了解被審計(jì)對(duì)象及其環(huán)境

1. 審計(jì)項(xiàng)目立項(xiàng)從2018年10月起到審計(jì)截止日。有關(guān)此審計(jì)項(xiàng)目的可行性研究分析、立項(xiàng)批復(fù)、采購(gòu)決策、設(shè)備價(jià)格的合理性、設(shè)備驗(yàn)收及合同執(zhí)行、設(shè)備的使用、設(shè)備的付款、設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益評(píng)價(jià)等。

2. 經(jīng)過對(duì)醫(yī)療設(shè)備存放現(xiàn)場(chǎng)的觀察，與對(duì)相關(guān)人員咨詢、訪談，確定手術(shù)機(jī)器人總價(jià)值300萬美元，使用時(shí)間為2019年7月份。管理科室為手術(shù)麻醉科。

3. 手術(shù)機(jī)器人收費(fèi)模式2019年7月至2020年6月有四次調(diào)整，如下表。

2020年5月20日至2020年6月30日 設(shè)備使用費(fèi)18000元+耗材（專用器械耗材、無菌輔料包）進(jìn)貨成本（如有）

4. 手術(shù)機(jī)器人耗材主要分為一次性使用耗材、有限使用器械和耐耗型器械，如器械臂無菌罩、中心立柱無菌罩、尖端蓋附件（單極彎剪）、超聲刀導(dǎo)線、套管密封件、無刃透明閉孔器、一次性無菌手術(shù)衣、一次性無菌敷料包、MARYLAND雙極鑷、單極手術(shù)彎剪、大號(hào)持針鉗、永久電鉤、CADIERE鑷、Harmonic ACE手術(shù)彎剪、MEGATM持針鉗、有孔雙極鑷、遁形閉孔器、器械套管、高頻電纜（單極）、高頻電纜（雙極）等22項(xiàng)。

5. 根據(jù)了解被審計(jì)醫(yī)療設(shè)備制定效益審計(jì)方案，確定了內(nèi)控制度（招標(biāo)采購(gòu)、日常管理）、經(jīng)濟(jì)效益（醫(yī)療收費(fèi)、醫(yī)保報(bào)銷）、科研情況等三方面審計(jì)范圍。

（三）實(shí)施審計(jì)

1. 下發(fā)審計(jì)通知書

審計(jì)組按照審計(jì)程序給各科室下發(fā)審計(jì)通知書。

2. 收集審計(jì)所必需的審計(jì)證據(jù)

與采購(gòu)辦、醫(yī)工部、財(cái)務(wù)科、信息科、麻醉科、病案科等科室收集審計(jì)所必需審計(jì)證據(jù)，包括可研論證、預(yù)算批復(fù)、招投標(biāo)資料、采購(gòu)合同、支付憑證、入庫(kù)驗(yàn)收資料、維保合同、物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、物價(jià)端手術(shù)登記情況、麻醉科端手術(shù)登記情況、信息科HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)、能源消耗等資料以及醫(yī)療設(shè)備耗材管理制度。

3. 控制測(cè)試

審計(jì)組分別對(duì)招標(biāo)采購(gòu)環(huán)節(jié)、日常管理進(jìn)行控制測(cè)試。設(shè)備控制測(cè)試包括以下內(nèi)容：①醫(yī)院的立項(xiàng)審批、論證及決策程序是否完備有無流于形式的情況，有無經(jīng)過集體討論，有無站在醫(yī)院發(fā)展的角度，是否對(duì)核心技術(shù)發(fā)展、醫(yī)院發(fā)展大局有利和患者需求的角度考慮、有無院外專家咨詢、專家的意見有無公正性和客觀性、有沒有開展初步效益分析、是否有可行性論證（含醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行成本效益分析、物價(jià)收費(fèi)）、主管機(jī)構(gòu)批復(fù)和醫(yī)院決議，重點(diǎn)對(duì)《大型醫(yī)院設(shè)備購(gòu)置申請(qǐng)和論證表》的合理性進(jìn)行關(guān)注，設(shè)備的使用性能可否使臨床和科研的需要得到滿足，是否有利于醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力增強(qiáng)的新技術(shù)設(shè)備。②招標(biāo)方式（醫(yī)療設(shè)備參數(shù)擬定）、招標(biāo)文件會(huì)簽、醫(yī)療設(shè)備的開標(biāo)與評(píng)標(biāo)是否符合規(guī)定，重點(diǎn)關(guān)注有沒有根據(jù)《政府采購(gòu)法》等相關(guān)規(guī)定實(shí)施，特別是在制定招標(biāo)采購(gòu)參數(shù)的時(shí)候，有沒有通過審核，是否向?qū)＜野l(fā)出邀請(qǐng)，讓其論證、審核參數(shù)，確定其有無傾向性，對(duì)其他潛在招標(biāo)人有無進(jìn)行排斥和限制，對(duì)評(píng)標(biāo)合規(guī)性進(jìn)行關(guān)注，組建的評(píng)標(biāo)委員會(huì)是否符合要求，有無遵循回避原則，選派的評(píng)標(biāo)專家是否具有合規(guī)性和合理性。③采購(gòu)合同（含經(jīng)濟(jì)合同會(huì)簽）的簽訂是否合法合規(guī)，內(nèi)容是否完善，合同有沒有立足于招標(biāo)和中標(biāo)的投標(biāo)文件，合同是否將招投標(biāo)文件當(dāng)作組成部分，有沒有明確的違約責(zé)任和售后條款，價(jià)款支付是否符合財(cái)務(wù)管理要求，有沒有列出履約保證金或質(zhì)量保證金。④驗(yàn)收管理。醫(yī)療設(shè)備是否按照相關(guān)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)和驗(yàn)收程序驗(yàn)收并辦理入賬手續(xù)，是否組建驗(yàn)收小組，立足于合同明細(xì)清點(diǎn)設(shè)備的品牌、型號(hào)以及附屬配件等，是否完善交接簽證手續(xù)。⑤醫(yī)療設(shè)備的付款，有無根據(jù)合同約定結(jié)清貨款，是否有按照安裝進(jìn)度付款，有沒有未達(dá)到付款要求便將付款時(shí)間提前的行為。

耗材控制測(cè)試包括以下內(nèi)容：①是否只有經(jīng)過核準(zhǔn)的采購(gòu)訂單才能發(fā)給供應(yīng)商；②是否已批準(zhǔn)采購(gòu)交易正確記錄；③是否已驗(yàn)收耗材均附有有效采購(gòu)訂單；④對(duì)供應(yīng)商檔案的變更是否均為真實(shí)和有效的；⑤采購(gòu)發(fā)票所載內(nèi)容與采購(gòu)訂單、驗(yàn)收單的內(nèi)容是否相符；⑥請(qǐng)購(gòu)單是否得到適當(dāng)審批。

4. 細(xì)節(jié)測(cè)試，整理相關(guān)數(shù)據(jù)，確定效益評(píng)價(jià)指標(biāo)

審計(jì)組對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分類整理，并采用從物價(jià)端使用登記情況到麻醉科端使用登記情況，再到信息科HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，三方交叉對(duì)比核實(shí)手術(shù)機(jī)器人收入情況，分析每月手術(shù)機(jī)器人收入、使用科室分布及手術(shù)臺(tái)次，對(duì)比其所使用的耗材、人工成本、水電費(fèi)、折舊費(fèi)、維保費(fèi)、手術(shù)時(shí)間等數(shù)據(jù)，確定經(jīng)濟(jì)指標(biāo)包括凈收益率、投資回收期、年保本人次、設(shè)備完好率、年開機(jī)率、年能力利用。

5. 實(shí)質(zhì)性分析程序，對(duì)手術(shù)機(jī)器人經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行系統(tǒng)分析和評(píng)價(jià)

經(jīng)過計(jì)算收支結(jié)余和各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)后，最后得出C醫(yī)院2019年7月至2020年6月手術(shù)機(jī)器人增量收入1137.17萬元，手術(shù)臺(tái)次316次，結(jié)余168.61萬元，設(shè)備完好率98.8%，年開機(jī)率77.29%，年能力利用5.91小時(shí)/天，凈收益率6.39%。

6. 經(jīng)濟(jì)效益預(yù)測(cè)

（1）保本量預(yù)測(cè)

假設(shè)手術(shù)機(jī)器人運(yùn)行收費(fèi)模式持續(xù)（電費(fèi)暫不考慮），單次收入=18000元；每月分?jǐn)偣芾碣M(fèi)用8.4萬元，手術(shù)臺(tái)次88次，每次管理費(fèi)用954元；固定資產(chǎn)每月折舊36.11萬元；截至2020年6月末固定資產(chǎn)賬面價(jià)值（萬元）：

2600萬-36.11萬×12=2166.68萬元

每年維保費(fèi)用：206萬元；

保本量=≈1875臺(tái)次（不含2019年7月至2020年6月）

綜上所述，考慮第一年實(shí)際的使用人次，在折舊期限內(nèi)保本人次總共2191臺(tái)次，第2年至第6年需要達(dá)到375臺(tái)次/年。

（2）投資回收期

假設(shè)手術(shù)機(jī)器人運(yùn)行收費(fèi)模式持續(xù)；手術(shù)臺(tái)次不變， 麻醉科醫(yī)療收入不變；經(jīng)計(jì)算投資回收期7.16年，C醫(yī)院手術(shù)機(jī)器人回收年限大于折舊年限，手術(shù)機(jī)器人總體運(yùn)行緊平衡，處于微盈利狀態(tài)。

（3）經(jīng)濟(jì)指標(biāo)與醫(yī)療指標(biāo)融合分析

① C醫(yī)院手術(shù)機(jī)器人使用科室收入占比，胸外科17.53%，婦科62.25%，泌尿科18.06%，其他科室2.17%。

②手術(shù)臺(tái)次占比，胸外科17.72%，婦科62.34%，泌尿科17.72%，其他科室2.22%。

③手術(shù)時(shí)間/臺(tái)次分析，胸外科268.91分鐘/臺(tái)次，婦科157.43分鐘/臺(tái)次，泌尿科345.82分鐘/臺(tái)次。

④收入/手術(shù)臺(tái)次，胸外科35485.46元，婦科35075.69元，泌尿科36825.57元。

⑤手術(shù)機(jī)器人手術(shù)分級(jí)分析，三級(jí)、四級(jí)手術(shù)病例數(shù)占全部手術(shù)病例數(shù)比例達(dá)到93.87%。

⑥C醫(yī)院手術(shù)機(jī)器人科研立項(xiàng)1項(xiàng)。

三、出具審計(jì)報(bào)告

1. 在獲取所有數(shù)據(jù)并分析經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益后，審計(jì)組出具書面審計(jì)報(bào)告征求意見稿。審計(jì)組組織溝通會(huì)，一方面，探討提高手術(shù)機(jī)器人使用效率的方法，肯定了手術(shù)機(jī)器人良好的使用效率；另一方面，找出了手術(shù)機(jī)器人及耗材使用中存在的問題。

2. 收到所有相關(guān)科室書面意見后，出具正式的審計(jì)報(bào)告，并將審計(jì)報(bào)告提交醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審閱，供醫(yī)院手術(shù)機(jī)器人的管理和決策參考。

四、審計(jì)結(jié)論

（一）本次審計(jì)發(fā)現(xiàn)

1. 前期可研論證對(duì)經(jīng)濟(jì)效益分析涉及較少，更多注重社會(huì)效益。論證過程缺乏分析數(shù)據(jù)，更多的是提升整體醫(yī)療水平和科研水平，缺乏專業(yè)的醫(yī)療設(shè)備投資回收期分析。同時(shí)，醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)的可行性論證基本依賴于設(shè)備使用科室提供的資料來完成，缺乏獨(dú)立于使用科室的分析驗(yàn)證結(jié)論。

2. 手術(shù)機(jī)器人使用登記情況屬于人工登記，存在漏登、誤登情況。本次審計(jì)發(fā)現(xiàn)麻醉科和物價(jià)部門存在人工抄寫手術(shù)機(jī)器人使用登記情況，沒有復(fù)核程序。

3. 手術(shù)機(jī)器人少量耗材缺少請(qǐng)購(gòu)單及審批。

4. 審計(jì)中發(fā)現(xiàn)有個(gè)別病人總耗材計(jì)算收費(fèi)大于打包收費(fèi)情況。打包收費(fèi)包含設(shè)備使用費(fèi)和材料費(fèi)的價(jià)格，材料費(fèi)是隨手術(shù)的需要相應(yīng)變動(dòng)的價(jià)格，不可提前預(yù)知，容易造成虧損。

5. 隨設(shè)備配送的醫(yī)療耗材器械未能及時(shí)入庫(kù)，同時(shí)沒有合適的采購(gòu)價(jià)入賬，耗材收入與支出不匹配，影響科室績(jī)效核算效率。

（二）針對(duì)手術(shù)機(jī)器人效益審計(jì)中發(fā)現(xiàn)的問題以及相關(guān)的建議

1. 加強(qiáng)新設(shè)備的可行性研究和成本管控。在設(shè)備采購(gòu)前期，做好調(diào)研工作，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況和診療特點(diǎn)進(jìn)行多方調(diào)查比較，與其他同級(jí)醫(yī)院或近期采購(gòu)設(shè)備的醫(yī)院進(jìn)行溝通交流和學(xué)習(xí)，綜合采納專家或其他用戶人員的意見和建議。

2. 加強(qiáng)醫(yī)療耗材器械日常管理。特別是首次進(jìn)入醫(yī)院的，隨設(shè)備配送的醫(yī)療耗材器械入賬管理，采購(gòu)部門與耗材管理部門及時(shí)溝通，麻醉科按照醫(yī)院耗材規(guī)章制度填寫請(qǐng)購(gòu)單和審批。

3. 多部門協(xié)同出謀劃策，從政策上加以引導(dǎo)，鼓勵(lì)更多外科科室開展手術(shù)機(jī)器人手術(shù)，縮短投資回收期。

4. 加強(qiáng)手術(shù)機(jī)器人使用登記情況信息化，有利于減少統(tǒng)計(jì)誤差，提高科室核算效率。

（作者單位：重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 審計(jì)科）