床旁超聲測量眼球橫徑與視神經(jīng)鞘直徑對腦出血患者預后的診斷價值

王 靜，王詩波，張 燁

腦出血是一種原發(fā)性非外傷性因素引起顱內(nèi)血管破裂而導致的腦實質(zhì)出血，其起病突然、進展迅急、病情兇險，致死率和致殘率均極高[1]。由于繼發(fā)腦損傷的腦出血患者的神經(jīng)結(jié)局往往較差，而早期腦損傷與顱內(nèi)壓升高的關(guān)系密切，通過早期監(jiān)測顱內(nèi)壓，能為判斷臨床病情和預測神經(jīng)功能結(jié)局提供重要依據(jù)。國內(nèi)外研究顯示，神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起顱內(nèi)壓升高是造成腦出血的病情加劇、影響短期預后的重要因素[2，3]。 目前，腰椎穿刺測壓和腦室內(nèi)測壓等均為監(jiān)測顱內(nèi)壓的常用手段，均存在有創(chuàng)傷、操作難度大和不良反應多等缺點，臨床應用明顯受限。近年來，隨著床旁超聲技術(shù)的廣泛應用，床旁超聲測量眼球橫徑和視神經(jīng)鞘直徑判斷顱內(nèi)壓的臨床價值引起臨床學者的重視，對于判斷腦出血患者腦疝形成、繼發(fā)性顱內(nèi)壓升高提供重要依據(jù)，具有無創(chuàng)、簡便、可靠等優(yōu)點[4]。腦出血患者的床旁超聲測量眼球橫徑減小和視神經(jīng)鞘直徑增大可能預示著患者顱內(nèi)壓增高、病情惡化和短期預后不良的可能性增大，或許可為臨床早期評估患者的病情演變提供有力幫助。 對此，筆者分析床旁超聲測量眼球橫徑與視神經(jīng)鞘直徑對腦出血患者預后的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院2019 年12 月至2021 年12 月接診的175 例腦出血患者，其中男性119 例，女性56 例；年齡25 ～79 歲，平均年齡64.35 歲（標準差7.76 歲）?；颊咦≡浩陂g均根據(jù)《中國腦出血診治指南（2019）》予以標準化治療[5]。

選擇標準：①年齡18 ～80 歲；②符合自發(fā)性急性腦出血的診斷標準，所有患者經(jīng)CT、超聲等影像學檢查確診為腦出血；③處于腦出血急性期，發(fā)病至就診不超過24 h； ④發(fā)病30 d 存活且配合進行格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome scale，GOS）；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過， 患者及其家屬均知悉研究內(nèi)容，配合檢查和治療，簽署知情同意書。

排除標準：①外傷性、血管畸形等因素引起的腦出血者；②合并嚴重的心、肝、腎功能不全及精神疾病者；③近期行外科手術(shù)者；④自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；⑤已在外院接受治療者。

1.2 方法

1.2.1 CT 檢查

入院6 h 內(nèi)進行顱腦CT 檢查。 使用德國西門子64 排128 層螺旋CT 機， 掃描參數(shù)設(shè)置： 管電壓120 kV，管電流200 mA，螺距1.0，層厚1.0 mm，矩陣選擇512×512。 患者取仰臥體位，從第2 頸椎掃描至頭頂部；將原始數(shù)據(jù)傳至影像歸檔和通信系統(tǒng)，檢測出血部位和血腫體積， 其中血腫體積= 血腫最大長徑×垂直直徑×血腫厚度/2。

1.2.2 超聲檢查

入搶救室30 min 內(nèi)采用美國索諾聲EdgeⅡ便攜式彩色超聲診斷儀進行床旁超聲測量眼球橫徑與視神經(jīng)鞘直徑，掃描頻率為6 ～13 MHz；患者保持平臥，頭正中位，囑咐患者輕閉雙眼并放置敷貼，將線陣超聲探頭放置在眼球橫軸位，由額端向鼻端掃描，在視神經(jīng)圖像同時顯示晶狀體與視神經(jīng)時定位，測量球后3 mm 處視神經(jīng)鞘直徑的最大外徑及此平面最大眼球橫徑。 每側(cè)眼睛橫向測量3 次， 雙眼取平均值作為眼球橫徑與視神經(jīng)鞘直徑的測量值。 不同測量者間眼球橫徑和視神經(jīng)鞘直徑的類內(nèi)相關(guān)系數(shù)分別為0.995、0.997，說明床旁超聲測量眼球橫徑和視神經(jīng)鞘直徑的一致性較好。

1.2.3 隨訪

采用盲法，在患者發(fā)病30 d 時進行預后評估，若已出院， 以電話和定期回院復查的形式進行隨訪，并進行GOS 評分。 1 分，死亡；2 分，植物生存僅有最小反應；3 分，重度殘疾清醒、殘疾，日常生活需要照料。以GOS 評分≤3 分，判斷為短期預后不良[6]。

1.2.4 分組

根據(jù)發(fā)病30 d 時GOS 評分分為預后良好組（＞3分）和預后不良組（≤3 分）。

1.2.5 觀察指標

所有患者行常規(guī)心電監(jiān)護，進行急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評分（由急性生理評分、年齡評分和慢性健康評分三部分組成，評分范圍0~71分，評分越高，說明病情越嚴重）、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 （National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分（評分內(nèi)容包括意識水平、意識水平提問、意識水平指令、凝視等共12 項，評分范圍0~42分，評分越高，說明神經(jīng)受損越嚴重）。

通過CT 影像學評估血腫體積。 比較兩組床旁超聲測量眼球橫徑、視神經(jīng)鞘直徑。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用軟件SPSS 18.0 處理數(shù)據(jù)。 符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間使用t 檢驗；計數(shù)資料以率表示，兩組間使用χ2檢驗；使用多因素Logistic 回歸分析腦出血患者短期預后不良的獨立預測因素，通過使用受試者工作特性（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線下面積（area under curve，AUC）評價眼球橫徑和視神經(jīng)鞘直徑對預后不良的診斷效能。 使用Delong 檢驗比較兩組ROC AUC。 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

根據(jù)發(fā)病30 d 時GOS 評分分為預后良好組（＞3分，95 例）和預后不良組（≤3 分，80 例）。其中預后良好組男性64 例，女性31 例；年齡27 ～78 歲，平均年齡63.23 歲（標準差8.78 歲）；合并高血壓88 例，糖尿病25 例；吸煙史15 例，飲酒史14 例。 預后不良組男性55 例，女性25 例；年齡25 ～79 歲，平均年齡65.15歲（標準差7.06 歲）； 合并高血壓67 例， 糖尿病16例；吸煙史12 例，飲酒史10 例。兩組年齡、出血部位、合并癥、吸煙史、飲酒史臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

2.2 兩組CT 檢測指標比較

預后良好組出血部位：基底節(jié)區(qū)68 例，腦葉19例，小腦5 例，腦干3 例；APACHEⅡ評分（7.99±4.06）分；NIHSS 評分（9.58 ± 7.63）分；血腫體積（10.18 ±1.37）mL。 預后不良組出血部位：基底節(jié)區(qū)58 例，腦葉17 例， 小腦3 例， 腦干2 例；APACHEⅡ評分（16.42 ± 5.81）分；NIHSS 評分（23.58 ± 11.05）分；血腫體積（34.52±4.56）mL。

預后不良組APACHE Ⅱ評分、NIHSS 評分均高于預后良好組，血腫體積大于預后良好組，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。

2.3 兩組眼球橫徑、視神經(jīng)鞘直徑比較

預后不良組眼球橫徑小于預后良好組[（21.53±1.58）mm vs （22.61±1.42 ）mm]，視神經(jīng)鞘直徑大于預后良好組[（5.96±0.67）mm vs （5.61±0.58 ）mm]，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。

2.4 相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析，腦出血患者APACHEⅡ評分、NIHSS 評分及血腫體積均與眼球橫徑呈負相關(guān)（P ＜0.05），與視神經(jīng)鞘直徑呈正相關(guān)（P ＜0.05）；見表1。

表1 APACHE Ⅱ評分、NIHSS 評分及血腫體積與眼球橫徑、視神經(jīng)鞘直徑的相關(guān)性分析Tab. 1 Correlation analysis of APACHE Ⅱscore, NIHSS score and hematoma volume with eyeball transverse diameter and optic nerve sheath diameter

2.5 多因素Logistic 回歸分析

以是否短期預后不良（1=是，0=否）為因變量，以APACHEⅡ評分、NIHSS 評分、血腫體積、眼球橫徑、視神經(jīng)鞘直徑為自變量，中位數(shù)分別為11.85 分、16.00分、21.31 mL、22.12 mm、5.77 mm，以上述自變量≥中位數(shù)賦值為1，反之賦值為0。經(jīng)多因素Logistic 回歸分析，眼球橫徑、 視神經(jīng)鞘直徑、NIHSS 評分均是腦出血患者短期預后不良的獨立預測因素（P ＜0.05）。 見表2。

表2 多因素Logistic 回歸分析Tab.2 Multivariate Logistic regression analysis

2.6 預測短期預后不良的ROC 曲線分析

經(jīng)ROC 曲線分析，眼球橫徑、視神經(jīng)鞘直徑預測腦出血患者短期預后不良的AUC 分別為0.665（95%CI：0.419 ~ 0.911）、0.650（95 % CI：0.390 ~ 0.910），眼球橫徑聯(lián)合視神經(jīng)鞘直徑預測的AUC 為0.910（95%CI：0.000~1.000）， 大于NIHSS 評分的0.775 （95%CI：0.570~0.980），差異有統(tǒng)計學意義（Z=0.268，P=0.000）。 見圖1。

圖1 眼球橫徑、 視神經(jīng)鞘直徑、NIHSS 評分預測短期預后不良的ROC 曲線Fig.1 ROC curves of eyeball diameter,optic nerve sheath diameter and NIHSS score in predicting poor short-term prognosis

3 討論

腦出血繼發(fā)炎性損傷會導致神經(jīng)細胞水腫，引起顱內(nèi)壓升高，是患者發(fā)生嚴重并發(fā)癥和死亡的主要原因之一[7]。 在腦出血的發(fā)生、發(fā)展過程中，患者的顱內(nèi)壓升高與其短期預后不良有明顯相關(guān)性，而降低腦出血患者的顱內(nèi)壓，可以改善其預后，降低病死率。在臨床上，及時有效地判斷、控制腦出血患者的顱內(nèi)壓，有助于準確評估患者的預后。 一直以來，有創(chuàng)顱內(nèi)壓測量是監(jiān)測顱內(nèi)壓的金標準，不僅需要腦出血患者的配合，還存在繼發(fā)感染等嚴重并發(fā)癥的風險。 由于視神經(jīng)鞘是蛛網(wǎng)膜下腔的延續(xù)，隨著顱內(nèi)壓的增高，引起球后視神經(jīng)鞘擴張，伴隨著眼球橫徑和視神經(jīng)鞘直徑異常變化[8]。近年來，床旁超聲測量眼球橫徑與視神經(jīng)鞘直徑，已逐漸成為無創(chuàng)、實時和動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓變化的方法之一。 由此可見，床旁超聲測量眼球橫徑與視神經(jīng)鞘直徑能在一定程度上判斷腦出血患者預后，但中國國內(nèi)并未推廣及運用。 因此，筆者采用床旁超聲測量眼球橫徑和視神經(jīng)鞘直徑來輔助評估腦出血患者預后，為指導臨床治療提供新思路。

對于腦出血患者，若其鞘內(nèi)壓力持續(xù)增大，勢必導致鞘內(nèi)腦脊液生物化學成分改變，這將直接加劇患者的病情，推測床旁超聲測量的眼球橫徑和視神經(jīng)鞘直徑也可能與患者的臨床病情有關(guān)[9]。很多研究已經(jīng)得到證實，APACHEⅡ評分、NIHSS 評分及血腫體積與腦出血患者的危重程度及預后有很好的相關(guān)性[10，11]。筆者研究運用床旁超聲對腦出血患者進行了即時眼球橫徑和視神經(jīng)鞘直徑評估， 并對兩者與APACHEⅡ評分、NIHSS 評分及血腫體積的關(guān)系進行了分析。從研究結(jié)果可知， 腦出血患者APACHE Ⅱ評分、NIHSS 評分及血腫體積均與眼球橫徑呈負相關(guān) （P ＜0.05），與視神經(jīng)鞘直徑呈正相關(guān)（P ＜0.05）。 這一結(jié)果表明， 床旁超聲測量眼球橫徑與視神經(jīng)鞘直徑，可以作為腦出血患者臨床評估的監(jiān)測指標。出現(xiàn)上述結(jié)果的原因，考慮為：①顱內(nèi)動脈瘤破裂出血引起致顱內(nèi)壓增高， 壓力傳導至視神經(jīng)鞘區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔，增大的鞘內(nèi)壓使得視神經(jīng)鞘擴張， 并縮小眼球橫徑[12]；②隨著腦出血病情加劇，腦水腫更加明顯，顱內(nèi)壓更高，使得視神經(jīng)鞘進一步擴張，眼球橫徑隨之減小[13]。床旁超聲確定的眼球橫徑與視神經(jīng)鞘直徑具有數(shù)值可靠、方法簡便、安全無創(chuàng)等優(yōu)點，尤其適用于腦出血患者轉(zhuǎn)運、CT 和MRI 檢查前進行風險評估，對于指導早期用藥、病情和療效評估具有很大的臨床應用價值[14]。

既往研究大多集中在超聲測量眼球橫徑與視神經(jīng)鞘直徑與顱內(nèi)壓的關(guān)系，對于兩者與腦出血患者預后關(guān)系的研究較少。陳常興等[15]研究認為，腦出血患者鞘內(nèi)壓力的極度增高，必然影響腦脊液中炎性因子的表達，直接影響患者的預后。也有研究顯示，眼球橫徑聯(lián)合視神經(jīng)鞘直徑能夠很好地評估腦出血患者的預后[16]。筆者研究通過分析腦出血患者治療前眼球橫徑與視神經(jīng)鞘直徑，用于預測不良預后的風險，且研究結(jié)果顯示，眼球橫徑、視神經(jīng)鞘直徑、NIHSS 評分均是腦出血患者預后不良的獨立預測因素。提示基于上述指標有助于構(gòu)建不良預后的預測模型，有助于更準確地評估預后。此外，筆者研究通過ROC 曲線分析顯示，床旁超聲測量眼球橫徑與視神經(jīng)鞘直徑預測腦出血患者預后不良的效能較好，優(yōu)于NIHSS 評分。 與Du J 等[17]研究結(jié)果一致。 因此，通過床旁超聲監(jiān)測腦出血患者的眼球橫徑與視神經(jīng)鞘直徑，可以預估患者預后，提高臨床救治。

綜上所述，床旁超聲測量眼球橫徑與視神經(jīng)鞘直徑均與腦出血密切相關(guān)，判斷預后不良的效能較好，值得臨床予以重視應用。但筆者研究僅僅是單中心研究，樣本量不多，缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)，未排除操作人員、患者眼球位置及超聲探頭角度等因素對超聲測量結(jié)果的影響，關(guān)于眼球橫徑與視神經(jīng)鞘直徑在腦出血患者中的臨床預測價值有待于更大規(guī)模研究加以驗證。