清熱瀉肺法對(duì)慢性阻塞性肺疾病痰培養(yǎng)菌種分布及耐藥性影響

陳兆君　溫曉靜　陳石蓮

【摘要】? 目的? ? 探討清熱瀉肺法對(duì)慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者痰培養(yǎng)菌種分布及耐藥性影響。方法? ? 納入2021年1月—2022年6月興國縣中醫(yī)院收治的62例急性加重COPD（AECOPD）患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各31例。對(duì)照組依據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)選擇抗生素、支氣管擴(kuò)張劑、低流量吸氧以及糖皮質(zhì)激素治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用清熱瀉肺湯治療，均連續(xù)治療2周。比較2組治療前后痰培養(yǎng)菌分布及細(xì)菌耐藥性。結(jié)果? ? 治療前，觀察組31例AECOPD患者共培養(yǎng)出72株病原菌，對(duì)照組31例AECOPD患者共培養(yǎng)出70株病原菌；治療后，觀察組31例AECOPD患者共培養(yǎng)出27株病原菌，對(duì)照組31例AECOPD患者共培養(yǎng)出38株病原菌；治療后，觀察組肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌檢出率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；主要痰培養(yǎng)細(xì)菌中，肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌均未對(duì)清熱瀉肺湯產(chǎn)生耐藥性，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)清熱瀉肺湯耐藥率也僅為3.85%。結(jié)論? ? 針對(duì)AECOPD患者采用清熱瀉肺法治療可減少痰培養(yǎng)菌，減輕炎癥反應(yīng)，且該中藥對(duì)主要病原菌具有較高的敏感性，可以有效控制感染。

【關(guān)鍵詞】? 慢性阻塞性肺疾??；清熱瀉肺法；痰培養(yǎng)菌種；耐藥性

中圖分類號(hào)：R285? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）23-0120-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.23.039

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一組以氣流受限為特征的肺部疾病，病情呈進(jìn)行性發(fā)展，具有高發(fā)病率、高病死率特征，已成為重要的公共衛(wèi)生問題之一。據(jù)流行病學(xué)研究顯示，全球每年約有300萬人死于COPD，至2030年預(yù)計(jì)每年有450萬人死于COPD及其相關(guān)疾病[1]。中老年COPD患者自身免疫力低下，肺功能及氣道廓清能力下降，無法清除氣道及肺內(nèi)病原菌，易反復(fù)出現(xiàn)急性加重COPD（AECOPD）。臨床為控制AECOPD患者病情，需要反復(fù)使用抗生素進(jìn)行治療，易導(dǎo)致多重耐藥菌產(chǎn)生，增加臨床治療難度，致使病情加重，誘發(fā)全身各器官并發(fā)癥，對(duì)生命健康構(gòu)成威脅，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)[2-3]。尋找一種安全有效的治療方案對(duì)減少中老年AECOPD發(fā)生、改善細(xì)菌耐藥情況、有效控制全身炎癥至關(guān)重要。中醫(yī)藥治療AECOPD的優(yōu)勢(shì)日益凸顯，逐漸被應(yīng)用于臨床治療中，并受到臨床高度重視。鑒于此，本研究旨在分析清熱瀉肺法對(duì)AECOPD痰培養(yǎng)菌種分布及耐藥性影響。報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2021年1月—2022年6月興國縣中醫(yī)院收治的62例AECOPD患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各31例。

對(duì)照組男性16例，女性15例；年齡45～65歲，平均年齡（55.06±4.17）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～29 kg/m²，平均（23.58±1.62）kg/m²；疾病嚴(yán)重程度，Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)4例；COPD病程1～15年，平均（8.12±2.03）年。觀察組男性18例，女性13例；年齡47～63歲，平均年齡（55.12±4.24）歲；BMI 19～30 kg/m²，平均（23.64±1.51）kg/m²；疾病嚴(yán)重程度，Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)5例；COPD病程2～13年，平均（8.23±1.97）年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究獲該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)? ? （1）COPD西醫(yī)診斷符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識(shí)（2017年更新版）》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，伴咳嗽、呼吸困難等癥狀，存在持續(xù)性氣流受限，吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積（FEV1）占最大肺活量（FVC）比值<70%。若COPD患者呼吸道癥狀急性加重，即為AECOPD，需修改原有治療方案。（2）COPD中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，辨證痰熱壅肺，咳嗽氣粗，痰多稠黃，煩熱口干，苔黃膩，舌質(zhì)紅，脈滑數(shù)。（3）年齡45～65歲。（4）患者或患者家屬簽署知情同意書。（5）意識(shí)清晰，可配合完成本研究。

1.3? ? 排除標(biāo)準(zhǔn)? ? （1）合并活動(dòng)性肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、哮喘等其他肺部疾病者；（2）重要臟器功能障礙者；（3）有藥物、酒精濫用史者；（4）精神疾病者；（5）對(duì)本研究所使用藥物過敏者。

1.4? ? 方法? ? 對(duì)照組予以常規(guī)用藥，依據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)選擇抗生素、支氣管擴(kuò)張劑、低流量吸氧以及糖皮質(zhì)激素治療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用清熱瀉肺湯治療，藥方組成為桑白皮30 g，陳皮、大青葉、黃芩、杏仁、半夏、栝樓仁各15 g，地骨皮、茯苓、天竺黃各20 g，桑葉、甘草、連翹各10 g，水煎煮取汁300 mL，分早、中、晚3次溫服，1劑/d。2組均連續(xù)治療2周。

1.5? ? 觀察指標(biāo)? ? 比較2組治療前后痰培養(yǎng)菌分布及細(xì)菌耐藥性。經(jīng)纖維支氣管鏡用一次性無菌痰管吸取患者支氣管內(nèi)痰液送檢，對(duì)送檢標(biāo)本進(jìn)行涂片及細(xì)菌培養(yǎng)。標(biāo)本涂片后放置于顯微鏡下觀察，每低倍鏡的多核細(xì)胞∶上皮細(xì)胞>2.5∶1，或多核白細(xì)胞數(shù)目>25個(gè)、鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)目<10個(gè)，即為合格標(biāo)本。對(duì)合格標(biāo)本進(jìn)行定量培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，定量培養(yǎng)分離的致病菌濃度≥107 cfu/mL有臨床診斷意義。細(xì)菌鑒定采用VITEK-2全自動(dòng)細(xì)菌分析儀（法國生物梅里埃公司），藥敏試驗(yàn)采用擴(kuò)散法。

1.6? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 痰培養(yǎng)菌分布? ? 治療前，觀察組31例AECOPD患者共培養(yǎng)出72株病原菌，對(duì)照組31例AECOPD患者共培養(yǎng)出70株病原菌；治療后，觀察組31例AECOPD患者共培養(yǎng)出27株病原菌，對(duì)照組31例AECOPD患者共培養(yǎng)出38株病原菌；治療后，觀察組肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌檢出率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=5.110、4.245，P=0.010、0.017），見表1。

2.2? ? 主要痰培養(yǎng)細(xì)菌的耐藥率? ? 主要痰培養(yǎng)細(xì)菌中，肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌均未對(duì)清熱瀉肺湯產(chǎn)生耐藥性，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)清熱瀉肺湯耐藥率也僅為3.85%，見表2。

3? ? 討論

COPD病情纏綿，遷延不愈，反復(fù)咳嗽、咳痰等會(huì)給患者帶來極大困擾，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。COPD患者由于長期存在慢性缺氧，會(huì)致使胃腸道瘀血，引起消化吸收功能障礙，從而導(dǎo)致攝入營養(yǎng)成分不足，長此以往造成機(jī)體免疫功能下降，患者易反復(fù)感染，導(dǎo)致COPD急性加重。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，炎癥機(jī)制為COPD的重要發(fā)病途徑，在疾病發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著重要的作用[6]。AECOPD由各種病原菌感染所致，致使氣道炎癥加劇，痰液大量分泌，由于COPD患者免疫力低下及纖毛清除功能下降，難以有效排出痰液，滯留的痰液又進(jìn)一步加劇肺部炎癥，形成惡性循環(huán)[6-7]?？垢腥臼侵委烠OPD的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，西醫(yī)多采用廣譜抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療，但隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率顯著上升，且COPD患者多為多種病原菌混合感染，進(jìn)一步增加了治療難度，導(dǎo)致感染控制不良，臨床療效欠佳。中醫(yī)藥近年來被廣泛應(yīng)用于COPD患者治療中，中醫(yī)藥治療在提高臨床療效、改善臨床癥狀方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，可獲得更為理想的治療效果。中醫(yī)治療以調(diào)和陰陽、氣血、臟腑為治則，扶正祛邪而不傷正，可從多環(huán)節(jié)、多方面干預(yù)疾病病理過程，最終達(dá)到治愈疾病的目的。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中無COPD這一病名，但根據(jù)臨床癥狀其可歸屬于“咳嗽”“肺脹”“喘證”等范疇。中醫(yī)學(xué)中關(guān)于COPD有諸多描述，如《靈樞·五邪》中記載“在肺則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，咳動(dòng)肩背”，《靈樞·臟論》中“肺脹者，虛滿而喘咳”，《素問·咳論》中記載“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，……，則為肺咳”[8-9]。結(jié)合以上論述，可見COPD多因飲食不節(jié)、體質(zhì)虛弱、外感邪氣而損傷肺氣，進(jìn)而出現(xiàn)咳嗽、咳痰等癥狀。《血證論》云“內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降。氣塑則水壅，水壅即為痰飲”，《壽世保元·疾喘》記載“肺脹喘滿，……，聲嘎不鳴，疾涎壅塞”，可見痰是COPD的主要病理因素?！吨T病源候論·上氣鳴息候》曰“肺主于氣，邪于肺則肺脹”，闡述肺主氣，主表衛(wèi)外，外邪則先犯肺，內(nèi)遏肺氣，致肺失宣降，氣機(jī)壅阻，發(fā)為咳喘[10]。COPD急性加重時(shí)，肺脹外感邪氣，使肺宣降失調(diào)，津液失散功能失職，聚留為痰為飲，壅阻肺氣，阻礙氣機(jī)，痰氣交阻，故急性加重期病情多以痰熱壅肺為主，治療應(yīng)以清熱泄肺為基本原則。本研究結(jié)果顯示，治療前，觀察組31例AECOPD患者共培養(yǎng)出72株病原菌，對(duì)照組31例AECOPD患者共培養(yǎng)出70株病原菌；治療后，觀察組31例AECOPD患者共培養(yǎng)出27株病原菌，對(duì)照組31例AECOPD患者共培養(yǎng)出38株病原菌；治療后，觀察組肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌檢出率低于對(duì)照組（P<0.05），表明清熱瀉肺法治療可降低AECOPD患者病原菌數(shù)量，從而減輕炎癥反應(yīng)。本研究依據(jù)AECOPD患者清熱泄肺的治療原則，自擬中藥湯劑進(jìn)行治療，方中桑白皮味甘，性寒，具有泄肺平喘之效；陳皮味苦、辛，性溫，具有燥濕化痰、健脾開胃之效；大青葉味苦，性寒，具有清熱解毒之效；黃芩味苦，性寒，具有瀉火解毒、清熱燥濕；杏仁味苦，性溫，具有化痰止咳之效；半夏味辛，性溫，具有降逆止嘔、燥濕化痰之效；栝樓仁味甘、苦，性寒，具有清肺化痰之效；地骨皮味甘、淡、苦，性寒，具有清濕熱、瀉肺火之效；茯苓味甘、淡，性平，具有滲濕利水、健脾和胃之效；天竺黃味甘，性寒，具有清熱豁痰之效；桑葉味苦、甘，性寒，具有疏風(fēng)清熱之效；連翹味苦，性寒，具有清熱解毒之效；甘草味甘，性平，可祛痰止咳、清熱解毒，諸藥共用，可發(fā)揮清熱泄肺、祛痰止咳之效?，F(xiàn)代藥理研究顯示，半夏可增強(qiáng)黏膜上皮纖毛運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)氣道內(nèi)物質(zhì)排泄，發(fā)揮祛痰作用；陳皮含有的檸檬烯可有效對(duì)抗金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及肺炎雙球菌，發(fā)揮抗感染作用，且陳皮含有的陳皮素能夠刺激氣道黏膜下黏液分泌，促進(jìn)痰液排出；甘草具有較強(qiáng)的抗感染、抗菌作用，能夠黏附于氣道黏膜而保護(hù)黏膜組織，減輕炎癥反應(yīng)，還能夠增強(qiáng)機(jī)體免疫力，加快疾病康復(fù)[11-12]。從耐藥性角度分析，主要痰培養(yǎng)細(xì)菌中肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌均未對(duì)清熱瀉肺湯產(chǎn)生耐藥性，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)清熱瀉肺湯耐藥率也僅為3.85%，提示具有清熱瀉肺功效的中藥湯劑對(duì)AECOPD患者病原菌具有較高的敏感性，清熱瀉肺湯治療AECOPD可有效解決西藥治療耐藥性問題，提高治療效果。本研究通過對(duì)采用清熱泄肺法治療AECOPD患者痰液菌種分布及耐藥性分析，兼顧實(shí)用性與創(chuàng)新性，尤其是耐藥性分析，可指導(dǎo)臨床合理用藥。

綜上所述，在AECOPD患者中應(yīng)用具有清熱瀉肺的中藥治療病菌耐藥率較低，可有效控制感染，提高治療效果，改善患者預(yù)后。

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（收稿日期：2023-05-23）