輸尿管鞘輔助輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管中上段結(jié)石的療效及安全性分析

任煥斌　楊顯榮

【摘要】? 目的? ? 探析輸尿管鞘輔助輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管中上段結(jié)石的療效及安全性。方法? ? 回顧性分析東莞市常安醫(yī)院2019年7月—2021年7月行手術(shù)治療的87例輸尿管中上段結(jié)石患者的臨床資料，按照手術(shù)方式的不同分為常規(guī)組（n=47）和研究組（n=40），常規(guī)組采用無(wú)輸尿管鞘輔助進(jìn)行手術(shù)治療，研究組采用輸尿管鞘輔助手術(shù)治療。對(duì)比2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、白細(xì)胞升高情況、發(fā)熱情況及療效。結(jié)果? ? 研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量低于常規(guī)組（P<0.05），2組住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組術(shù)后發(fā)熱、白細(xì)胞升高發(fā)生率低于常規(guī)組（P<0.05），2組輸尿管損傷發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組患者結(jié)石清除率高于常規(guī)組，結(jié)石上移率低于常規(guī)組（P<0.05），2組碎石成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? ? 輸尿管鞘輔助輸尿管鏡碎石術(shù)可以提高手術(shù)效率和結(jié)石清除率，減少結(jié)石上移發(fā)生，且具有較高安全性，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】? 輸尿管中上段結(jié)石； 輸尿管鞘； 輸尿管鏡碎石術(shù)； 療效； 安全性

Efficacy and safety of ureteral sheath-assisted ureteroscopic lithotripsy in the treatment of middle and upper ureteral calculi

Ren Huanbin，Yang Xianrong.The Chang'an Hospital of Dongguan City，Dongguan，Guangdong? ?523560

【Abstract】? Objective? ? To explore the efficacy and safety of ureteral sheath-assisted ureteroscopic lithotripsy in the treatment of middle and upper ureteral calculi.Methods? ? The surgical data of 87 patients with middle and upper ureteral calculi who underwent surgical treatment in the Urology Department of our hospital from July 2019 to July 2021 were retrospectively analyzed， and the patients were divided into a routine group （n=47） and a study group （n=40）， the routine group received surgical treatment without ureteral sheath， and the study group received ureteral sheath-assisted surgical treatment. conduct statistical analysis.Results? ? The operation time and intraoperative blood output of the study group were lower than those of the routine group（P<0.05）.The length of hospital stay of the two groups was compared （P>0.05）； The postoperative fever and leukocyte elevation in the study group were lower than those in the routine group（P<0.05）.There was a difference in the incidence of ureteral injury between the two groups（P>0.05）；The stone clearance rate in the study group was higher than that in the routine group， and the stone upward movement rate was lower than that in the routine group （P<0.05）. There was a significant difference in the success rate of lithotripsy between the two groups （P>0.05）.Conclusion? ? The ureteral sheath assists in ureteroscopic lithotripsy， which can improve the operation efficiency and stone clearance rate， reduce the occurrence of upward movement of stones， and has high safety in the operation， and will not lead to the increase of intraoperative and postoperative complications. It has clinical application and promotion significance.

【Key Words】? Middle and upper ureteral calculi； Ureteral sheath； Ureteroscopic lithotripsy； Efficacy； Safety

中圖分類號(hào)：R693+.4? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）20-0026-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.20.009

輸尿管中上段結(jié)石在泌尿外科極為常見，近年來(lái)微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)日趨成熟，輸尿管鏡碎石術(shù)已成為治療輸尿管結(jié)石的重要手術(shù)方法之一[1]，具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，但在手術(shù)操作中輸尿管狹窄和管腔狹窄及回流困難，易導(dǎo)致輸尿管損傷及感染情況發(fā)生[2]。近些年，輸尿管鞘在臨床輸尿管鏡碎石手術(shù)中廣泛應(yīng)用，有研究證實(shí)其可以形成回流及灌注機(jī)制，提升手術(shù)效率和結(jié)石清除率，縮短手術(shù)時(shí)間，具有較高的安全性[3]。本次研究旨在分析輸尿管中上段結(jié)石行輸尿管鏡碎石術(shù)中使用輸尿管鞘輔助的療效及安全性，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 回顧性分析2019年7月—2021年7月在東莞市常安醫(yī)院行手術(shù)治療的87例輸尿管中上段結(jié)石患者的臨床資料，按照手術(shù)方式不同分為常規(guī)組（n=47）和研究組（n=40）。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)影像學(xué)檢查為中上尿路結(jié)石，經(jīng)基礎(chǔ)治療無(wú)效；自愿接受手術(shù)且符合手術(shù)指征；腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要器官功能嚴(yán)重不全，對(duì)手術(shù)無(wú)法耐受；血液疾病及凝血障礙；合并其他泌尿感染疾??；輸尿管嚴(yán)重狹窄，無(wú)法通過(guò)腔鏡手術(shù)治療者。常規(guī)組患者47例，男性32例，女性15例；年齡21～75歲，平均年齡（54.11±5.57）歲；患側(cè)在左26例，在右21例；結(jié)石直徑7～20 mm，平均（19.12±6.52）mm。研究組患者40例，男性23例，女性17例；年齡20～72歲，平均年齡（53.69±5.62）歲；患側(cè)在左23例，在右17例；結(jié)石直徑6～19 mm，平均（18.54±7.62）mm。2組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? ? 方法

1.2.1? ? 術(shù)前準(zhǔn)備? ? 2組患者均行輸尿管鏡碎石術(shù)。術(shù)前完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，觀察尿培養(yǎng)是否存在細(xì)菌，若存在，根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行抗生素治療至尿培養(yǎng)為陰性，手術(shù)當(dāng)天采用廣譜抗生素抗感染。行常規(guī)靜脈腎盂造影，對(duì)患側(cè)輸尿管形狀及通暢程度進(jìn)行了解，保證輸尿管鏡順利抵達(dá)腎盂。囑咐患者術(shù)前練習(xí)小幅度呼吸，避免腎臟運(yùn)動(dòng)影響手術(shù)。手術(shù)前對(duì)患者的情況進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)患者意愿決定是否使用輸尿管鞘輔助，對(duì)于結(jié)石體積大、多發(fā)結(jié)石、滯留時(shí)間長(zhǎng)、結(jié)石引起嚴(yán)重腎積水的患者，建議使用輸尿管鞘輔助。

1.2.2? ? 手術(shù)方法? ? 采用全身麻醉或腰麻加連續(xù)硬膜外麻醉，選擇膀胱截石位。9.7F輸尿管鏡（6/7.5F輸尿管鏡）進(jìn)鏡時(shí)由超滑導(dǎo)絲進(jìn)行引導(dǎo)，并探查結(jié)石所在位置。常規(guī)組不使用輸尿管鞘輔助，直接將鈥激光光纖沿著輸尿管置入進(jìn)行碎石，碎石后使用取石網(wǎng)籃或取石鉗反復(fù)進(jìn)鏡將大體積結(jié)石塊取完。研究組采取輸尿管鞘輔助，輸尿管探查，退鏡后通過(guò)導(dǎo)絲將其置入。本次研究采用的輸尿管鞘型號(hào)為14/16F（12/14F），男性和女性的尿道長(zhǎng)度各不相同，女性約為35 cm，男性約為45 cm，鞘長(zhǎng)度的估算依據(jù)患者結(jié)石位置和體表位置進(jìn)行。當(dāng)鏡鞘位置接近結(jié)石時(shí)，取出內(nèi)芯，放置9.7F尿路鏡（6/7.5F尿路鏡）觀察鏡鞘位置和輸尿管位置。調(diào)整鏡鞘位置到結(jié)石下方，利用50 mL注射器連接注水管，以保持清晰的手術(shù)視野（輸尿管鏡連接水泵并持續(xù)進(jìn)水，負(fù)壓吸引管連接好輸尿管鞘），將鈥激光光纖插入行碎石術(shù)，結(jié)石碎片從輸尿管鞘回流機(jī)制中清除，體積大的碎石利用取石網(wǎng)將其帶出?；颊呔谛g(shù)后留置雙J管并留置導(dǎo)尿管，術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行復(fù)查取出雙J管。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 統(tǒng)計(jì)2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間，以及發(fā)熱、白細(xì)胞升高、輸尿管損傷等并發(fā)癥。手術(shù)起始時(shí)間為輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管，結(jié)束時(shí)間為輸尿管鏡退出后，麻醉時(shí)間及術(shù)后復(fù)蘇不包括在內(nèi)。術(shù)后復(fù)查腹部平片、泌尿系超聲或中下腹CT以確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留，對(duì)比2組患者的療效（結(jié)石清除率、結(jié)石上移率、碎石成功率）。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，予t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，予χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較? ? 研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量低于常規(guī)組（P<0.05），2組住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2? ? 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較? ? 研究組術(shù)后發(fā)熱、白細(xì)胞升高發(fā)生率低于常規(guī)組（P<0.05），2組輸尿管損傷發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3? ? 2組患者治療效果比較? ? 研究組患者結(jié)石清除率高于常規(guī)組，結(jié)石上移率低于常規(guī)組（P<0.05），2組碎石成功率比較無(wú)明顯差異（P>0.05），見表3。

3? ? 討論

輸尿管結(jié)石為泌尿外科多發(fā)疾病，在上尿路結(jié)石發(fā)病占比為65%，高發(fā)部位為輸尿管中上段[4-5]。輸尿管結(jié)石的主要治療目的為清除結(jié)石，預(yù)防復(fù)發(fā)[5]。輸尿管鏡碎石術(shù)為目前最為常用及治療效果較好的方式，其利用鈥激光對(duì)結(jié)石產(chǎn)生高溫反應(yīng)，擊破結(jié)石并清除[6]。但輸尿管鏡碎石術(shù)還存在一些不足，手術(shù)過(guò)程中為保證手術(shù)視野清晰，需要加大灌注量方可繼續(xù)操作，灌注壓力過(guò)大可損害輸尿管黏膜，特別是在多次進(jìn)出取較大結(jié)石碎塊的情況下；如發(fā)生引流不暢，輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管無(wú)剩余間隙，碎石塊無(wú)法排出體外，只能向上進(jìn)入腎盂，由于腎盂壓力過(guò)大易導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱和嚴(yán)重感染引起腎出血[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用輸尿管鞘輔助輸尿管鏡碎石術(shù)治療的研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量低于僅行輸尿管鏡碎石術(shù)的常規(guī)組（P<0.05），證明輸尿管鞘輔助可以提高手術(shù)效率和減少術(shù)中出血量。分析其原因：研究組行輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管中上段結(jié)石時(shí)，插入輸尿管通路鞘可在輸尿管與鞘之間形成間隙，有利于沖洗液的注入和回流，可以解決導(dǎo)致手術(shù)視野縮小的引流不良和無(wú)有效反流機(jī)制的問(wèn)題，提高手術(shù)視野，縮短手術(shù)時(shí)間和避免由于視野模糊導(dǎo)致的輸尿管損傷[8]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后發(fā)熱、白細(xì)胞升高發(fā)生率低于常規(guī)組（P<0.05），證明采用輸尿管鞘輔助輸尿管鏡碎石術(shù)治療具有較高的安全性，可減少并發(fā)癥?？紤]原因如下：在置入輸尿管鞘時(shí)，尿道、膀胱、輸尿管形成一體管道，保證了術(shù)中的灌注和引流流暢及手術(shù)視野清晰，同時(shí)降低了腎盂腎盞內(nèi)壓力[9]。研究表明，在不使用輸尿管鞘的情況下手術(shù)，腎盂壓力顯著增加。插入不同型號(hào)和尺寸的輸尿管鞘時(shí)，鞘的直徑與測(cè)量壓力大小成反比[10]。腎盂壓力過(guò)高會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)術(shù)后感染情況，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)膿毒癥、腎破裂情況。使用輸尿管鞘可以減少取石過(guò)程中相關(guān)炎癥綜合征的發(fā)生。本研究中，研究組患者結(jié)石清除率高于常規(guī)組，結(jié)石上移率低于常規(guī)組（P<0.05），證明采用輸尿管鞘輔助輸尿管鏡碎石術(shù)治療可以提高結(jié)石清除率，減少結(jié)石上移情況發(fā)生。原因?yàn)椋菏褂幂斈蚬芮瘦o助，術(shù)中可以避免由于灌注不暢導(dǎo)致的結(jié)石上移，術(shù)中視野清晰，灌注引流通暢，結(jié)石清除率必然升高，且置入輸尿管鞘不會(huì)對(duì)碎石成功率造成影響，還能起到保護(hù)輸尿管的作用。

綜上所述，輸尿管鞘輔助輸尿管鏡碎石術(shù)可以提高手術(shù)效率和結(jié)石清除率，減少結(jié)石上移情況發(fā)生，具有較高的安全性，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2023-04-10）