4D視覺(jué)訓(xùn)練系統(tǒng)聯(lián)合3D數(shù)字化斜弱視視功能矯治系統(tǒng)治療弱視的效果

祝玉玲 ,雷小龍 ,劉聘錚,蘆 博

0 引言

弱視是眼科臨床常見疾病,弱視患兒常表現(xiàn)為眼部屈光異常與最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)低下[1-2]。弱視患兒眼部調(diào)節(jié)功能易發(fā)生受損,常常引起集合不足、調(diào)節(jié)障礙和視力低下,還可能出現(xiàn)方位感知缺陷、空間分辨力減弱和同步視覺(jué)感知遲緩等多種缺陷,使患兒認(rèn)知、視知覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能受損,對(duì)眼部健康狀態(tài)及外貌造成嚴(yán)重影響[3]。目前,臨床通常使用配戴矯正眼鏡聯(lián)合遮蓋優(yōu)勢(shì)眼等方式治療弱視,使患兒癥狀得到一定程度緩解,但存在起效緩慢、治療周期較長(zhǎng)等問(wèn)題[4-5]。所以提高患兒臨床療效、促進(jìn)雙眼視功能恢復(fù)正常仍是臨床急需解決的難題。既往研究顯示,3D數(shù)字化斜弱視視功能矯治系統(tǒng)用于矯治兒童弱視,取得較好的臨床治療效果[6]。4D視覺(jué)訓(xùn)練系統(tǒng)作為新型的視覺(jué)訓(xùn)練工具,通過(guò)協(xié)調(diào)視覺(jué)、觸覺(jué)及聽覺(jué)實(shí)現(xiàn)神經(jīng)修復(fù),重建雙眼視功能并改善患兒視力[7],尚未發(fā)現(xiàn)將3D數(shù)字化斜弱視視功能矯治系統(tǒng)與4D視覺(jué)訓(xùn)練系統(tǒng)聯(lián)合用于弱視治療的相關(guān)研究。因此,本研究將4D視覺(jué)訓(xùn)練系統(tǒng)聯(lián)合3D數(shù)字化斜弱視視功能矯治系統(tǒng)用于弱視患兒的治療,為臨床治療方案的制定提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性研究。選取2018-01/2022-01就診本院的弱視患兒102例,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)參考診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]確診為弱視的患兒;(2)依從性較好,能主動(dòng)配合訓(xùn)練;(3)具備基本認(rèn)知的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并眼部器質(zhì)性病變以及斜視的患兒;(2)既往曾接受眼部手術(shù)治療的患兒;(3)伴有精神疾病的患兒;(4)伴發(fā)腫瘤或嚴(yán)重軀體性疾病的患兒。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,所有患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)治療方案均知情同意。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組采用3D數(shù)字化斜弱視視功能矯治系統(tǒng),訓(xùn)練時(shí)家長(zhǎng)在旁邊陪同以確?；純阂缽男?。先對(duì)患兒進(jìn)行不穩(wěn)定中心注視、旁中心凹注視、旁黃斑注視、周邊注視等檢查,再行3D數(shù)字化斜弱視視功能矯治訓(xùn)練,使弱視眼向黃斑中心凹注視轉(zhuǎn)變。訓(xùn)練內(nèi)容主要為3個(gè)階段:(1)通過(guò)光柵、紅閃、多色光、后像、棋盤格、互動(dòng)凝視訓(xùn)練及光刷訓(xùn)練等3D斜弱視刺激訓(xùn)練提高弱視眼的單眼視功能;(2)通過(guò)脫抑制訓(xùn)練、同時(shí)視訓(xùn)練及融合視訓(xùn)練,建立同時(shí)視功能與雙眼融合視功能;(3)通過(guò)立體視訓(xùn)練建立雙眼立體視功能。每個(gè)階段訓(xùn)練的頻次為:訓(xùn)練時(shí)間每次1h,每周3～4次,持續(xù)治療6mo。

1.2.2觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合使用4D視覺(jué)訓(xùn)練系統(tǒng)。先對(duì)患兒進(jìn)行不穩(wěn)定中心注視、旁中心凹注視、旁黃斑注視、周邊注視等檢查,再行3D數(shù)字化斜弱視視功能矯治訓(xùn)練,使弱視眼向黃斑中心凹注視轉(zhuǎn)變。之后通過(guò)4D視覺(jué)訓(xùn)練系統(tǒng)由同一位眼科醫(yī)師對(duì)患兒進(jìn)行訓(xùn)練,包括視知覺(jué)訓(xùn)練、雙眼分視訓(xùn)練及單眼增強(qiáng)訓(xùn)練,每周3～4次,持續(xù)治療6mo。

1.2.3觀察指標(biāo)治療6mo結(jié)束時(shí),比較兩組患兒治療總有效率、治療前后雙眼視功能、等效球鏡(SE)、眼軸長(zhǎng)度(AL)與平均角膜曲率(Km)、最佳矯正視力(BCVA)及視覺(jué)誘發(fā)電位,末次隨訪時(shí)間為治療結(jié)束后第6d。

1.2.3.1雙眼視功能通過(guò)同視機(jī)檢查雙眼同時(shí)視功能、融合視功能及立體視功能。同時(shí)視功能-4°～+4°為正常,融合視功能-8°～+25°為正常。通過(guò)Titmus立體視圖譜檢查患兒自然光線下雙眼立體視功能,立體視≤60″為正常,>80″為異常。

1.2.3.2BCVA和等效球鏡使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查5m處BCVA,統(tǒng)計(jì)分析時(shí)將小數(shù)視力轉(zhuǎn)化為L(zhǎng)ogMAR視力。患兒使用1%硫酸阿托品眼凝膠滴眼,每天2次,連續(xù)5d,瞳孔直徑擴(kuò)大至6mm以上后使用電腦驗(yàn)光儀檢測(cè)客觀屈光狀態(tài)與驗(yàn)光,記錄患兒治療前后球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)及軸位。SE=球鏡度數(shù)+1/2柱鏡度數(shù),SE變化值(△SE)=末次隨訪時(shí)SE-治療前SE。

1.2.3.3眼軸和角膜曲率通過(guò)光學(xué)生物測(cè)量?jī)x檢查患兒眼軸(AL)、平坦軸角膜曲率(K1)及陡峭軸角膜曲率(K2),眼軸變化值(△AL)=末次隨訪時(shí)AL-治療前AL,Km=1/2(K1+K2),角膜曲率變化值(△Km)=末次隨訪時(shí)Km-治療前Km。

1.2.3.4視覺(jué)誘發(fā)電位在半暗室環(huán)境中,患兒戴鏡距離視覺(jué)電生理儀1m平視屏幕裝置中黑白方格翻轉(zhuǎn)圖片,檢測(cè)雙眼在1°和15′空間頻率刺激下P100波的潛伏期。

療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[9]:(1)顯效:患兒弱視眼BCVA(小數(shù)視力)提高至0.9及以上,臨床癥狀完全消退;(2)有效:患兒弱視眼BCVA(小數(shù)視力)提高至0.6～0.9,臨床癥狀顯著改善;(3)無(wú)效:患兒弱視眼BCVA(小數(shù)視力)未提高或<0.6。總有效率=(顯效眼數(shù)+有效眼數(shù))/總眼數(shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料使用例數(shù)(%)表示,使用卡方檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒治療前一般資料比較本研究共納入弱視患兒102例,通過(guò)計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)將患兒分成對(duì)照組51例采用3D數(shù)字化斜弱視視功能矯治系統(tǒng)治療,觀察組51例在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合使用4D視覺(jué)訓(xùn)練系統(tǒng)治療。治療前兩組患兒一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患兒治療前一般資料比較

2.2兩組患兒治療總有效率比較所有患兒均完成隨訪,末次隨訪時(shí)觀察組總有效率為48例(94.1%)明顯高于對(duì)照組38例(74.5%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.412,P=0.006),見表2。

表2 兩組患兒治療總有效率比較 眼(%)

2.3兩組患兒治療后視功能重建情況比較末次隨訪時(shí)觀察組患兒同時(shí)視功能、融合視功能及立體視功能重建率均明顯高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患兒治療后視功能重建情況比較 例(%)

2.4兩組患兒治療前后弱視眼SE和AL及Km比較兩組患兒間治療前及末次隨訪時(shí)弱視眼SE、AL、Km比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組患兒治療前后弱視眼SE和AL及Km比較

2.5兩組患兒治療前后弱視眼△SE和△AL及△Km比較兩組患兒治療前后弱視眼△SE和△AL及△Km比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表5。

表5 兩組患兒治療前后弱視眼△SE和△AL及△Km比較

2.6兩組患兒治療前后視覺(jué)誘發(fā)電位P100波潛伏期與BCVA比較治療前兩組患兒1°空間與15′空間頻率潛伏期比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);末次隨訪時(shí)兩組患兒1°空間與15′空間頻率潛伏期均明顯降低,觀察組較對(duì)照組下降更為明顯,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前兩組患兒弱視眼BCVA比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);末次隨訪時(shí)兩組患兒弱視眼BCVA均較治療前改善,觀察組較對(duì)照組BCVA改善更加明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表6。

表6 兩組患兒治療前后視覺(jué)誘發(fā)電位P100波潛伏期與BCVA比較

3 討論

目前,3D數(shù)字化斜弱視視功能矯治系統(tǒng)已用于弱視患兒的臨床治療,該系統(tǒng)的使用提高了弱視訓(xùn)練的連貫性,可實(shí)現(xiàn)3個(gè)通道(由精細(xì)刺激到同時(shí)視,由同時(shí)視到融合視,再由融合視到立體視)的緊密結(jié)合,為弱視患兒三級(jí)視功能重建提供了一個(gè)新的治療途徑。該治療方法雖能在一定程度上改善視力,但患兒需要先進(jìn)行脫抑制訓(xùn)練,將注視性質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)辄S斑中心凹注視,再進(jìn)一步進(jìn)行弱視訓(xùn)練,存在前期訓(xùn)練花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng),治療效果不明顯等不足[10-13]?；诨ヂ?lián)網(wǎng)與虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的4D視覺(jué)訓(xùn)練系統(tǒng)是目前較為先進(jìn)的視覺(jué)訓(xùn)練工具,可針對(duì)患兒的視力、精細(xì)分辨率、刺激閾值或年齡等特征,結(jié)合個(gè)性化的訓(xùn)練刺激背景進(jìn)行訓(xùn)練,通過(guò)系統(tǒng)中的訓(xùn)練游戲與三維立體視頻進(jìn)行精細(xì)目力訓(xùn)練、雙眼分視訓(xùn)練和視知覺(jué)訓(xùn)練。通過(guò)雙眼分視訓(xùn)練,給予優(yōu)勢(shì)眼與弱視眼不同對(duì)比度圖像并不斷調(diào)整對(duì)比度,達(dá)到雙眼刺激對(duì)比度與視物清晰度一致,平衡雙眼視覺(jué)輸入信號(hào),增強(qiáng)雙眼聯(lián)系,從而刺激雙眼接受興奮傳入的神經(jīng)元[14-15]。此外,視知覺(jué)訓(xùn)練包含融合、精細(xì)視力、平衡、運(yùn)動(dòng)及兩側(cè)軀體協(xié)調(diào)訓(xùn)練等,將新學(xué)習(xí)的視覺(jué)功能與其他功能及時(shí)結(jié)合,通過(guò)大腦、雙眼與手的配合從而改善雙眼視功能、增強(qiáng)視覺(jué)皮質(zhì)可塑性、提高視力[16]。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往研究顯示,4D視覺(jué)訓(xùn)練系統(tǒng)在弱視患兒中的療效較好,總有效率為58.33%,高于傳統(tǒng)治療患兒[17],該研究結(jié)果與本研究較一致。表明4D視覺(jué)訓(xùn)練系統(tǒng)可提高患兒臨床療效。

立體視功能屬于高級(jí)雙眼單視功能,基于同時(shí)視功能與融合視功能形成的獨(dú)立雙眼視功能,是對(duì)三維空間的深度知覺(jué)[18]。同時(shí)視、融合視與立體視功能是評(píng)估雙眼視覺(jué)功能恢復(fù)的關(guān)鍵指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組同時(shí)視功能、融合視功能和立體視功能重建率明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往研究顯示,將4D視覺(jué)訓(xùn)練系統(tǒng)用于治療屈光性弱視患兒,可改善雙眼視功能同時(shí)提高視力[19],該研究結(jié)果與本研究較一致。表明4D視覺(jué)訓(xùn)練系統(tǒng)雙眼分視訓(xùn)練在弱視治療初期進(jìn)行同時(shí)視與融合視功能訓(xùn)練,有效避免了優(yōu)勢(shì)眼遮蓋對(duì)雙眼同時(shí)視重建的負(fù)面影響,使患兒視功能得到明顯改善。弱視治療中患兒可能出現(xiàn)近視漂移等問(wèn)題。本研究發(fā)現(xiàn),治療后兩組患兒的△SE、△AL及△Km差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,屈光度均向近視方向漂移,AL增長(zhǎng),相比對(duì)照組,觀察組不額外增加近視漂移風(fēng)險(xiǎn)。既往研究顯示,4D視覺(jué)訓(xùn)練系統(tǒng)聯(lián)合傳統(tǒng)綜合療法治療屈光不正性弱視,患兒屈光度均向近視方向漂移[17],該研究結(jié)果與本研究較一致。原因可能在于年齡的增長(zhǎng)使患兒屈光度及眼軸發(fā)生改變。視覺(jué)誘發(fā)電位是視網(wǎng)膜接受視刺激后經(jīng)視路傳導(dǎo)至大腦皮質(zhì)枕葉區(qū)而引起的電位變化,弱視患兒與正常人相比常表現(xiàn)為視覺(jué)誘發(fā)電位P100波潛伏期延長(zhǎng)[20-21]。弱視患兒的大腦視皮質(zhì)對(duì)黃斑傳入的視覺(jué)沖動(dòng)進(jìn)行長(zhǎng)期主動(dòng)抑制,使其無(wú)法在視網(wǎng)膜上形成正常的對(duì)應(yīng),雙眼單視的神經(jīng)調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)異常,單眼或雙眼BCVA下降[22-24]。本研究發(fā)現(xiàn),治療后兩組患兒1°空間與15′空間頻率潛伏期均降低,且觀察組下降更為明顯。治療后兩組患兒BCVA均明顯改善,且觀察組改善更為明顯。有研究報(bào)道,4D視覺(jué)訓(xùn)練系統(tǒng)可縮短視覺(jué)誘發(fā)電位P100波潛伏期,同時(shí)明顯提高BCVA[25],該研究結(jié)果與本研究較一致,表明4D視覺(jué)訓(xùn)練系統(tǒng)可改善患兒視通路功能與BCVA。

綜上所述,4D視覺(jué)訓(xùn)練系統(tǒng)聯(lián)合3D數(shù)字化斜弱視視功能矯治系統(tǒng)可提高弱視患兒視力,促進(jìn)雙眼同時(shí)視、融合視與立體視的重建,不額外增加近視漂移風(fēng)險(xiǎn),改善視通路功能。