視覺障礙與認(rèn)知障礙的相關(guān)性研究進(jìn)展

蔣孟琪,周 健

0 引言

全世界范圍內(nèi)許多國(guó)家已進(jìn)入老齡化社會(huì),其中很大一部分人口年齡超過65歲[1],視力受損的人數(shù)也在逐年增加。與此同時(shí),認(rèn)知功能障礙相關(guān)疾病的發(fā)病率、患病率及死亡率也顯著增加,給社會(huì)造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)日益明顯,特別是阿爾茨海默病(Alzheimer disease,AD)已成為嚴(yán)重危害我國(guó)人群健康的重大疾病和社會(huì)問題[2]。近年來,大量研究表明視覺障礙(visual impairment, VI)是認(rèn)知功能下降的一個(gè)危險(xiǎn)因素,VI人群更易出現(xiàn)認(rèn)知功能下降,或可逐步發(fā)展為癡呆,并且還有研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)視功能得到改善后,可以在一定程度上減少認(rèn)知能力下降的風(fēng)險(xiǎn)并延緩癡呆病情的進(jìn)展。因此,從公共衛(wèi)生角度來看,定期篩查視功能并對(duì)一些眼科疾病積極進(jìn)行治療、干預(yù)等措施,可能會(huì)降低因視力損傷所致認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn),從而減少社會(huì)醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)壓力。本文就VI與認(rèn)知功能的相關(guān)性研究進(jìn)行回顧和總結(jié)。

1 VI及其流行病學(xué)

VI分為盲和視力損傷,長(zhǎng)期以來,各國(guó)采用的盲和視力損傷標(biāo)準(zhǔn)并不一致,這對(duì)盲和視力損傷的流行病學(xué)研究、防盲治盲工作的開展和國(guó)際交流造成了困難,其中WHO標(biāo)準(zhǔn)為:(1)0級(jí),輕度或無視力損傷,日常生活視力≥0.3;(2)1級(jí),中度視力損傷,日常生活視力<0.3且≥0.1;(3)2級(jí),重度視力損傷,日常生活視力<0.1且≥0.05;(4)3級(jí),盲,日常生活視力<0.05且≥0.02;(5)4級(jí),盲,日常生活視力<0.02且有光感;(6)5級(jí),盲,無光感[3]。截止2020年全球約有2.58億人患有輕度視力損傷,2.95億人患有中度或重度視力損傷,失明人數(shù)為4330萬人;到2050年,預(yù)估將有3.6億人患有輕度視力損傷,4.74億人患有中度或重度視力損傷,失明人數(shù)則高達(dá)6100萬人[4]。根據(jù)2019年的數(shù)據(jù),我國(guó)中度視力損傷的患病率為2.57%(4592萬人),重度視力損傷為0.25%(467萬人),失明為0.48%(869萬人),視力損傷的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加,不同年齡階段視力受損原因也不同,主要原因包括未矯正的屈光不正、白內(nèi)障和黃斑變性[5]。

視力損傷造成的影響是多方面的。對(duì)于視力受損的成年人,通常他們的勞動(dòng)參與率和生產(chǎn)能力較低,抑郁和焦慮發(fā)病率較高;對(duì)于視力損傷的老年人,他們則容易出現(xiàn)社會(huì)孤立、行走困難,發(fā)生跌倒和骨折的風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高[6]。不僅如此,越來越多的研究表明,VI作為感覺障礙的一種,還會(huì)增加認(rèn)知能力下降的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。

2 認(rèn)知障礙及其流行病學(xué)

認(rèn)知障礙分為兩個(gè)階段:輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment,MCI)和癡呆(dementia)。MCI是指在相應(yīng)年齡和教育水平下人群的認(rèn)知功能異常,它是介于正常衰老和輕度癡呆之間的一個(gè)敏感階段,在日常生活和職業(yè)活動(dòng)中并沒有喪失能力和技能[9]。MCI主要表現(xiàn)為記事困難,以及在定向、計(jì)劃、決策和指令解釋等方面的異常[10-11]。據(jù)估計(jì),在75～79歲組中,MCI的發(fā)病率為每年22.5/千人,85歲及以上組的發(fā)病率則攀升至60.1/千人[12]。在我國(guó)60歲以上人群中,MCI患病率為15.5%,患者人數(shù)達(dá)3 877萬人[13]。

癡呆是指存在兩種或兩種以上的認(rèn)知能力下降,多個(gè)高級(jí)皮質(zhì)功能障礙(記憶、思維、定向、理解、計(jì)算、學(xué)習(xí)能力、語言和判斷能力),進(jìn)而干擾社會(huì)或職業(yè)功能的一組綜合征。最常見的類型為AD、血管性癡呆、路易體癡呆和額顳葉癡呆[14]。據(jù)估計(jì),71歲及以上的人癡呆患病率為14%,90歲及以上人的患病率為37.4%[15]。我國(guó)是世界上癡呆人數(shù)最多的國(guó)家,我國(guó)癡呆人數(shù)約占全球總數(shù)的25%[16],給社會(huì)和公共衛(wèi)生帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。據(jù)一項(xiàng)全國(guó)性橫斷面研究顯示,截止2020年,我國(guó)60歲及以上人群中有1 507萬例癡呆患者,其中AD 983萬例,血管性癡呆392萬例,其他類型癡呆132萬例;2015年我國(guó)AD相關(guān)的年治療費(fèi)用為1677.4億美元,年治療成本逐步上升,預(yù)計(jì)到2050年時(shí),治療費(fèi)用將高達(dá)18871.8億美元[17]。

MCI可能在多年后發(fā)展為更為嚴(yán)重的癡呆[18],但也有大約18% MCI患者會(huì)逆轉(zhuǎn)恢復(fù)成正常認(rèn)知[19],通過對(duì)MCI的早期診斷并及時(shí)進(jìn)行生活方式干預(yù)或藥物治療可能延緩該疾病發(fā)展為癡呆[20]。世界人口快速老齡化使認(rèn)知障礙患者的比例大幅上升,照顧癡呆患者給家庭和社會(huì)帶來了沉重的情感和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),雖然目前大多數(shù)癡呆都無法治愈,但可以通過某些方式來延緩病情的進(jìn)展。準(zhǔn)確識(shí)別認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素,對(duì)減少M(fèi)CI和癡呆的發(fā)生就顯得尤為重要。

3 癡呆的神經(jīng)心理檢查

有許多簡(jiǎn)短、有效、可靠和敏感的測(cè)試可用于癡呆的篩查。在臨床和研究中,廣泛用于測(cè)量認(rèn)知水平的量表是簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination,MMSE),該量表包括以下7個(gè)方面:時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、即刻記憶、注意力、計(jì)算力、延遲記憶、語言、視空間,總分為30分。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)因患者的學(xué)習(xí)經(jīng)歷和年齡而異,即文盲評(píng)估總分≤17分,小學(xué)評(píng)估總分≤20分,中學(xué)評(píng)估總分≤22分,大學(xué)評(píng)估總分≤23分,達(dá)不到此分值者,均被認(rèn)為有不同程度的認(rèn)知功能障礙。

此外,經(jīng)常使用的還有蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(montreal cognitive assessment,MoCA),MoCA量表由12道題組成,測(cè)試的認(rèn)知領(lǐng)域包括:注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視覺空間技能、抽象思維、計(jì)算和定向力,量表總分30分,英文原版的測(cè)試結(jié)果提示劃界分為≥26分[21]。

還有多種類似的測(cè)試如簡(jiǎn)化智力測(cè)試分?jǐn)?shù)(abbreviated mental test score,AMTS)、改良迷你精神狀態(tài)檢查(modified mini-mental state examination,3MS)、修訂長(zhǎng)谷川癡呆量表(hasegama’s dementia scale,HDS-R)、認(rèn)知能力篩查工具(cognitive abilities screening instrument,CASI)、全科醫(yī)生認(rèn)知評(píng)估(the general practitioner assessment of cognition,GPCOG)、老年人認(rèn)知下降信息調(diào)查問卷(the informant questionnaire on cognitive decline in the elderly,IQCODE)和時(shí)鐘繪制測(cè)試等。

不難看出,大部分測(cè)試都依賴視功能,而對(duì)有VI的老年人,此時(shí)認(rèn)知測(cè)試的有效性和準(zhǔn)確性就是一個(gè)值得商榷的問題。為了不受VI影響,更準(zhǔn)確評(píng)估這些患者的認(rèn)知功能,在研究中可使用不依賴視力的認(rèn)知測(cè)試,如MMSE-blind測(cè)試、語言流暢性測(cè)試、Rey聽覺語言學(xué)習(xí)測(cè)試等[22]。

4 VI對(duì)認(rèn)知功能的影響

視力和認(rèn)知功能下降在老年人群當(dāng)中是一種較為普遍的現(xiàn)象,研究?jī)烧咧g的相關(guān)性可能有助于減緩與視覺相關(guān)的認(rèn)知變化。感覺障礙在癡呆的發(fā)展中起著重要作用,研究表明聽力下降是癡呆的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素[23]。視覺作為感覺刺激的另一種重要形式,是否也在癡呆的發(fā)展中起著關(guān)鍵作用?這一問題已成為當(dāng)下熱門的研究課題。

最近一項(xiàng)對(duì)66～84歲女性的縱向研究發(fā)現(xiàn),基線視力受損的女性在4a內(nèi)患癡呆的可能性是無視力受損女性的2倍以上[24];在美國(guó)的一項(xiàng)研究中,無論是橫斷面還是縱向觀察,都發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)視力下降與認(rèn)知功能下降相關(guān),老年人視力下降可能對(duì)未來的認(rèn)知功能產(chǎn)生不利影響,并且隨著時(shí)間推移,視力下降與認(rèn)知能力下降的關(guān)聯(lián)性更強(qiáng)[8];在一項(xiàng)包含多個(gè)前瞻隊(duì)列研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn),與視力正常人群相比,視力受損人群患認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的1.35倍,患老年癡呆的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的1.47倍[25]。

有研究發(fā)現(xiàn)VI對(duì)認(rèn)知功能的影響不僅存在于前期,在較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)都具有相關(guān)性。一項(xiàng)針對(duì)3個(gè)城市人群的研究發(fā)現(xiàn),視力不良是短期(納入后前2a)和中期(納入后2～4a)發(fā)生癡呆的危險(xiǎn)指標(biāo)[26];Ehrlich等[27]發(fā)現(xiàn)視力損傷與偶發(fā)性認(rèn)知下降和癡呆有關(guān),這種相關(guān)性不僅存在于認(rèn)知能力下降的早期,在后期發(fā)展為癡呆的過程中也得出了同樣的結(jié)論;Kolli等[28]對(duì)伴有中度或重度視力損傷的中年女性隨訪的15a期間發(fā)現(xiàn)她們更容易出現(xiàn)認(rèn)知功能的下降。

不同類型的VI對(duì)認(rèn)知功能的影響已有研究。研究發(fā)現(xiàn)因年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration,ARMD)或青光眼而導(dǎo)致的VI與AD有關(guān)[29-30];一項(xiàng)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)青光眼患者認(rèn)知測(cè)試分?jǐn)?shù)普遍低于視功能正常人群[31];開角型青光眼患者患MCI、癡呆或其他神經(jīng)退行性疾病可能性明顯增加[32];ARMD患者尤其是ARMD萎縮亞型的患者發(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)比無ARMD的對(duì)照組更大[33];屈光不正作為視力受損的一個(gè)重要原因[34],Ong等[35]發(fā)現(xiàn),與正視人群相比,近視患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的可能性是他們的2倍。

此外,還有學(xué)者就不同程度的VI對(duì)認(rèn)知功能的影響進(jìn)行了研究。比如,Ehrlich等[36]的一項(xiàng)關(guān)于老年人隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn),輕度、中度和重度VI與認(rèn)知功能各域之間有獨(dú)立地很強(qiáng)的關(guān)聯(lián);韓國(guó)國(guó)家健康保險(xiǎn)服務(wù)研究[37]和香港老年健康中心隊(duì)列研究[38]的數(shù)據(jù)表明,重度VI患者患癡呆的風(fēng)險(xiǎn)最大;在Davies-Kershaw等[39]的研究中發(fā)現(xiàn),中等視力人群患癡呆的可能性是正常視力人群的2倍,較差視力人群患癡呆的可能性則為正常視力人群的4倍。除用視力作為反映視功能指標(biāo)外,對(duì)比敏感度也與認(rèn)知功能具有相關(guān)性[40]。

然而,Michalowsky等[41]的一項(xiàng)病例對(duì)照研究卻發(fā)現(xiàn)VI與癡呆無顯著相關(guān)性,這可能與他們的研究設(shè)計(jì)有關(guān),導(dǎo)致部分視力損傷和癡呆患者未被明確診斷,從而對(duì)研究結(jié)果造成了一定的偏差。

5 改善視力對(duì)認(rèn)知功能的影響

改善視力可以對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生積極的影響,尤其是白內(nèi)障患者。白內(nèi)障患者中接受手術(shù)的人患癡呆的風(fēng)險(xiǎn)較未接受手術(shù)的人低[42];白內(nèi)障術(shù)后視力康復(fù)可以減緩認(rèn)知能力下降的速度[43];高齡患者白內(nèi)障術(shù)后在認(rèn)知功能方面有了較大改善,并且生活質(zhì)量也得到顯著提升[44];白內(nèi)障術(shù)后除認(rèn)知功能改善外,視覺相關(guān)生活質(zhì)量和抑郁等狀態(tài)也得到了明顯改善[45];白內(nèi)障手術(shù)對(duì)老年人的抑郁狀態(tài)和認(rèn)知功能有著積極的影響[46]。

6 VI對(duì)認(rèn)知功能影響的機(jī)制研究

解釋VI與認(rèn)知障礙相關(guān)性的機(jī)制有以下幾方面:(1)有研究認(rèn)為VI可能是癡呆的最初表現(xiàn)之一,AD作為癡呆的主要病因,它可能影響視覺通路并導(dǎo)致VI[47];(2)視力受損的人在執(zhí)行視覺相關(guān)任務(wù)時(shí),可能會(huì)對(duì)神經(jīng)方面施加壓力以達(dá)到機(jī)體最佳狀態(tài),從而增加認(rèn)知負(fù)荷,久而久之則會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能的降低[48];(3)依據(jù)視覺剝奪假說,視覺輸入和刺激減少后可能會(huì)損害認(rèn)知效率[49],機(jī)體在缺乏足夠的感覺輸入后可能會(huì)引起神經(jīng)元萎縮,從而導(dǎo)致認(rèn)知障礙[50];(4)VI與癡呆的相關(guān)性可能由某些中間因素引起。例如,視力受損的人更容易被社會(huì)孤立,社會(huì)孤立也更易導(dǎo)致抑郁癥,這兩者都是發(fā)生癡呆的重要危險(xiǎn)因素[51]。VI人群的體力活動(dòng)減少,這也可能增加患癡呆風(fēng)險(xiǎn)[52];(5)VI和認(rèn)知障礙之間存在共同危險(xiǎn)因素,如糖尿病、高血壓、肥胖和吸煙等[25]。還需進(jìn)一步研究來探索這種相關(guān)性背后的機(jī)制。

7 目前研究的局限性

迄今為止,在VI與認(rèn)知障礙相關(guān)性的研究方面仍存在以下局限性:(1)研究類型自身的缺陷。Nagarajan等[53]進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于VI和認(rèn)知功能相關(guān)性的研究,統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,在91項(xiàng)發(fā)現(xiàn)VI與認(rèn)知功能有相關(guān)性的研究中,橫斷面研究有46項(xiàng),隊(duì)列研究有35項(xiàng),病例對(duì)照研究有10項(xiàng)。由此可見,大多數(shù)研究都是橫斷面研究。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的理論,橫斷面研究無法確定疾病和暴露因素之間的因果關(guān)系,也就是說我們無法確定是VI導(dǎo)致了認(rèn)知功能下降,還是認(rèn)知功能下降后更容易出現(xiàn)VI。(2)信息偏倚。有些研究采用分發(fā)問卷、自我評(píng)估和自我報(bào)告等方式記錄視力和認(rèn)知水平,這種方法容易出現(xiàn)信息偏差。一方面,嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙的人有時(shí)可能無法意識(shí)到自己的視力下降[54];另一方面,大多數(shù)關(guān)于認(rèn)知功能的測(cè)試在一定程度上依賴于視功能,因此伴有VI的人可能會(huì)獲得較低的認(rèn)知得分[55],從而導(dǎo)致對(duì)MCI或癡呆的誤診。(3)缺乏對(duì)VI和認(rèn)知障礙統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。視力是評(píng)估視功能最常用的指標(biāo),但不同的研究使用的視力圖表和工具存在差異,并且缺乏統(tǒng)一的盲和視力損傷標(biāo)準(zhǔn)。除了世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)外,其他國(guó)家也采用了以下標(biāo)準(zhǔn):1)正常或接近正常的視力:雙眼日常生活視力≥0.3;2)視力損傷:雙眼中較差眼日常生活視力<0.3且≥0.1,較好眼日常生活視力≥0.1;3)單眼盲:雙眼中較差眼日常生活視力<0.1,較好眼日常生活視力≥0.1;4)輕度雙眼盲:雙眼中較差眼日常生活視力<0.1,較好眼日常生活視力<0.1且≥0.05;5)重度雙眼盲:雙眼日常生活視力<0.05[56]。用來測(cè)試認(rèn)知水平的量表也不盡相同,最常用的是MMSE和MoCA量表,Prince等[57]認(rèn)為可能是不同類型的認(rèn)知測(cè)試影響了VI與癡呆之間真實(shí)的關(guān)聯(lián)性。同時(shí),還需要在對(duì)VI和認(rèn)知障礙進(jìn)行統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上,建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的視功能和認(rèn)知功能評(píng)估體系,以便在各項(xiàng)研究中保持一致性和可比性。這樣不僅有利于了解VI和認(rèn)知功能之間的關(guān)系,也可以減少信息偏差和誤診的風(fēng)險(xiǎn),提高公共衛(wèi)生干預(yù)的有效性和精準(zhǔn)性。(4)視力損傷的具體類型、程度還有待研究?，F(xiàn)有研究更多關(guān)注遠(yuǎn)視力障礙,對(duì)近視力障礙與認(rèn)知功能相關(guān)性的研究還相對(duì)較少。不同距離的視力損傷類型可能會(huì)影響這種關(guān)聯(lián)性。視力損傷按嚴(yán)重程度依次為輕度、中度和重度視力損傷。大部分研究并未對(duì)損傷程度進(jìn)行細(xì)致分析。Allen等認(rèn)為,中度至重度視力障礙可能是癡呆的潛在危險(xiǎn)因素,而輕度視力障礙則不是[38]。(5)癡呆是一個(gè)綜合性疾病,包括多種類型。不同類型的癡呆可能涉及不同的病理過程,因此在研究中需要進(jìn)一步控制癡呆類型以確定與視力損傷相關(guān)的認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)的特定亞群。

8 干預(yù)視力受損預(yù)防和治療癡呆展望

目前對(duì)癡呆缺乏有效的治療或治愈方法,確定癡呆的潛在危險(xiǎn)因素就顯得至關(guān)重要,我們可以通過對(duì)這些可改變的危險(xiǎn)因素進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù),以預(yù)防認(rèn)知能力下降或癡呆的發(fā)生。鑒于VI與癡呆之間的相關(guān)性,已有人建議將視力受損作為潛在的可干預(yù)的危險(xiǎn)因素加入生命過程模型[27],以幫助公共衛(wèi)生決策者和醫(yī)生更好地識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)群體并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。

在實(shí)踐中,一些有效的措施包括普及健康教育,積極篩查、早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療視力障礙,定期進(jìn)行眼部檢查,以及提供適當(dāng)?shù)囊暳o助設(shè)備等。視力測(cè)試是一種低成本、廣泛可用的測(cè)試,可以通過基于智能手機(jī)、人工大數(shù)據(jù)等技術(shù)的眼部照護(hù)服務(wù)的推廣來普及,尤其是在醫(yī)療不發(fā)達(dá)的偏遠(yuǎn)地區(qū)[58]。視力康復(fù)計(jì)劃是另一項(xiàng)重要的預(yù)防措施,包括處方配鏡、白內(nèi)障手術(shù)、低視力康復(fù)等。很多導(dǎo)致視力下降的眼病都可以通過及時(shí)的治療來恢復(fù)視力[59]。例如,白內(nèi)障、青光眼、屈光不正、視網(wǎng)膜脫離等眼疾都可以通過手術(shù)或其他治療方法來恢復(fù)視力。

盡管在某種程度上視力受損對(duì)癡呆發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的貢獻(xiàn)可能相對(duì)較小,但對(duì)視力受損的干預(yù)措施卻是最具成本效益和最可行的衛(wèi)生保健措施。通過這些措施,如視力測(cè)試、視力康復(fù)和眼部治療等,可能有助于降低癡呆的患病率。這些措施不僅可以預(yù)防和治療視力受損,同時(shí)也可以提高老年人的生活質(zhì)量和社會(huì)參與度,減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看,這些措施還可以減少癡呆患者的醫(yī)療和護(hù)理成本,降低社會(huì)醫(yī)療資源的壓力,從而在全社會(huì)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)更大范圍的成本效益。因此,通過視力受損的干預(yù)措施預(yù)防和治療癡呆,是一種非常值得推廣的公共衛(wèi)生措施。

9 小結(jié)

越來越多的研究證實(shí)VI與認(rèn)知障礙之間的相關(guān)性。視力受損可能會(huì)增加認(rèn)知功能下降和癡呆的風(fēng)險(xiǎn),而改善視力可能會(huì)減緩這些風(fēng)險(xiǎn)。因此,保護(hù)眼健康和提高視覺質(zhì)量對(duì)于預(yù)防和減緩認(rèn)知障礙和癡呆的發(fā)生非常重要。視力受損作為癡呆的潛在危險(xiǎn)因素,通過定期視力篩查和視力康復(fù)計(jì)劃,可以有效預(yù)防認(rèn)知能力下降和癡呆的發(fā)生,對(duì)老年人的整體健康和福祉產(chǎn)生積極的影響。當(dāng)然,VI與認(rèn)知障礙相關(guān)性的機(jī)制還有待深入研究,并進(jìn)一步評(píng)價(jià)視力康復(fù)在預(yù)防認(rèn)知障礙或癡呆中的益處,制定相應(yīng)的公共衛(wèi)生政策和干預(yù)措施,以促進(jìn)健康老齡化和減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)。