如何救治重癥顱腦外傷患者

■王鵬 楊大祥（武警黑龍江省總隊醫(yī)院）

重癥顱腦外傷多由頭部遭受強烈的外部沖擊造成，通常傷情嚴重，病情變化快，致殘率、致死率高，多有其他合并損傷，多種體征和癥狀相互影響和覆蓋，情形復雜，容易出現(xiàn)誤診和漏診。

●常見癥狀

重癥顱腦外傷包括廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、彌漫性腦腫脹、原發(fā)性腦干損傷等，多種損傷常常合并發(fā)生。若未能得到及時有效的治療，會造成嚴重的繼發(fā)性腦損害。

嚴重顱腦損傷的患者大多伴有昏迷癥狀。單純的顱腦損傷較少造成休克，有合并傷時發(fā)生休克的概率較高。當發(fā)現(xiàn)休克不能以顱腦損傷解釋時，應當首先考慮合并其他臟器損傷的可能。

中樞神經(jīng)的損傷會造成體溫、血壓、脈搏的劇烈變化，導致內(nèi)分泌失衡、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等，每一種損傷都會引起其他器官的功能改變，造成多個臟器嚴重損傷。大致包括：

肺功能障礙 顱腦外傷常會引起短暫的呼吸停止。患者可出現(xiàn)昏迷、咳嗽反射下降、吞咽反射消失，從而引起呼吸道堵塞，最終造成嚴重的肺部感染，導致急性肺部損傷，乃至發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征，引起腦組織和其他臟器缺氧。腦干和下丘腦的損傷會造成自主神經(jīng)中樞功能障礙，交感神經(jīng)興奮，大量釋放兒茶酚胺，導致肺動脈壓升高、肺血管通透性增高、肺循環(huán)加快，造成神經(jīng)源性肺水腫。

代謝功能障礙與電解質(zhì)失衡 下丘腦和垂體的損傷會抑制胰島素釋放，造成應激性高血糖反應，使腦組織滲透壓增加，造成腦水腫。傷后的中樞性高熱、下丘腦損傷后造成的抗利尿激素分泌異常，這些會導致水、電解質(zhì)失衡。

心功能不全 交感神經(jīng)興奮和體溫調(diào)節(jié)中樞損傷，會引起心動過速、心肌缺血等癥狀。

急性胃黏膜病變 常表現(xiàn)為急性胃黏膜糜爛、淺表潰瘍和出血。

●救治方法

在患者入院前應當做好及時、恰當?shù)募本忍幚?，救治過程中，應當注重防治并發(fā)癥和繼發(fā)性損傷，注意保護患者臟器功能。

急救人員需要在最短時間內(nèi)對患者的損傷情況作出盡可能全面的評估，并進行相應的處理。對于呼吸系統(tǒng)障礙的患者，應盡早做好輔助呼吸，必要時進行氣道插管或氣管切開接呼吸機輔助通氣。應及時測量生命體征，進行心電監(jiān)護。若出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)障礙，應做好有效復蘇，進行輸液擴容，穩(wěn)定患者血壓。如果患者瞳孔散大，血壓正常，應立即使用甘露醇靜脈推注，降低顱內(nèi)壓。

患者入院后，應按照CRASHPLAN（心臟、呼吸、腹部、脊柱、頭、骨盆、四肢、動脈和神經(jīng)）的順序?qū)颊哌M行全面查體，首先處理危急程度最高的情況。包括：維持患者呼吸和循環(huán)功能，開通深靜脈通道，快速擴容，進行積極的抗休克治療。保持患者呼吸道通暢，維持供氧充足。

術后應積極對并發(fā)癥進行防治。監(jiān)測患者的肝腎功能，進行代謝支持，維持患者體內(nèi)的水、電解質(zhì)平衡，糾正低蛋白血癥，保持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。由于創(chuàng)傷后應激，患者普遍會出現(xiàn)血糖升高的情況。應注意監(jiān)控患者血糖水平，慎用葡萄糖補劑，適當使用胰島素?？陕?lián)合使用胃黏膜保護劑和抑酸藥物進行胃腸減壓，避免應激性潰瘍造成低血壓。可對患者予以亞低溫治療，降低腦細胞耗氧量，減少乳酸堆積，保護血腦屏障，也降低并發(fā)多器官功能障礙綜合征的風險。