腸造口患者自我報告結局評估工具的研究進展*

何紅葉，俞士卉，胡少華，蘇麗華，方玲，祝青青

（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院1a 胃腸與疝病外科；1b 護理部，安徽合肥，230022）

腸造口術是結直腸癌、炎癥性腸病、腸梗阻及憩室病等疾病重要的治療手段。我國自2005 年以來造口人數(shù)已突破100 萬例，而后每年新增造口約10 萬例［1］。 腸造口術是外科最常施行的手術之一，但由于術后消化道重建， 患者腹壁需長期或臨時佩帶造口袋收集排泄物，給患者的身體、情感和社會功能造成不良影響，導致生活質量下降［2］。 隨著快速康復外科的發(fā)展，患者住院時間縮短，為滿足腸造口患者盡早回歸家庭和社會的健康需求， 護理人員在院外延伸護理服務時， 主要關注造口患者自我護理能力的評估及干預［3］，忽略患者對造口的真實感受。 患者自我報告結局（patient-reported outcomes，PROs）是從患者的角度出發(fā)，全方位系統(tǒng)評估自身疾病相關的社會心理、功能狀態(tài)、癥狀及健康相關生活質量情況，其價值和有效性日益得到認可和重視［4］。研究表明［5］，將PROs 應用于腸造口患者的臨床實踐和護理質量評估，可為提高醫(yī)療照護水平、改善患者生活質量提供有效支持。目前，我國涉及腸造口患者自我報告結局評估工具多包含在結直腸癌PROs 研究中［6-8］，而缺乏對腸造口患者特異性自我報告結局評估工具的總結。為此，本文對腸造口患者自我報告結局評估工具進行綜述，旨為腸造口患者特異性PROs 量表研制及生活質量的改善和個體化最優(yōu)照護模式的探討提供參考依據(jù)。

1 腸造口患者自我報告結局的概述

腸造口一旦形成， 患者需要承受適應造口所帶來的改變、 臨時或永久的護理造口及造口相關并發(fā)癥帶來的痛苦， 其身心健康和社會生活面臨挑戰(zhàn)。一項針對腸造口患者術后為期1 年的縱向研究發(fā)現(xiàn)［9］，基于腸造口PROs 測量結果開發(fā)的臨床反饋系統(tǒng)可有效促進腸造口患者術后心理社會適應過程，為患者實施精準治療照護、 提高患者隨訪參與提供新思路。 廣義PROs 概念是指以任何形式如患者主訴、 訪談和量表調查等收集患者自身相關的健康信息［10］。 然而通過患者主訴及訪談獲取的質性資料往往是分散的，難以完整地反映患者當下的健康狀態(tài)。為了能夠更全面、系統(tǒng)、針對性地評估患者生理、心理和社會的健康狀態(tài)， 本文所探討的腸造口PROs是從狹義層面上， 采用腸造口特異性的問卷或量表系統(tǒng)收集與患者健康相關的信息， 評估內容包括腸造口社會心理、功能狀態(tài)、相關癥狀及健康相關生活質量。

2 腸造口患者自我報告結局的評估工具

2.1 腸造口社會心理PROs

2.1.1 腸造口厭惡感量表（colostomy disgust scale，CDS）造口厭惡感是一種患者試圖遠離腸造口所帶來的生理或心理刺激的不愉快情緒反應。CDS 于2020 年由JIN 等［11］編制，量表包括核心厭惡（13 個條目）和人際厭惡（9 個條目）兩個維度，共22 個條目，采用Likert 5 級評分法，1 分為非常不同意，5 分為非常同意。 總分22～110 分，數(shù)值越高表示患者對結腸造口厭惡程度越高。 量表兩個維度的Cronbach α 系數(shù)分別為0.94、0.91。CDS 可用于識別結腸造口環(huán)境下患者厭惡的觸發(fā)因素，對促進結腸造口患者的心理健康具有重要意義，但對其他疾病形成的造口如腸梗阻、腸外傷及炎癥性腸病等不敏感。未來需進行多中心、大樣本的實證研究，進一步測定其穩(wěn)定性和靈敏度。

2.1.2 造口接受度評估工具 造口接受度是患者接納造口并積極應對的程度。 目前用于測量腸造口接受度特異性PROs 量表有慢性健康狀況（造口）接受度量表［acceptance of chronic health conditions stoma scale，ACHC(Stoma)］、造口接受度問卷（stoma acceptance questionnaire，SAQ）。 ①ACHC(Stoma)：由LIM等［12］基于慢性健康狀況接受度量表（the acceptance of chronic health conditions，ACHC）［13］修訂而來，ACHC(Stoma)包括10 個條目，采用Likert 5 級評分法，1 分為非常同意，5 分為非常不同意，總分10～50 分，得分越高表示接受度越高。 量表Cronbach α 系數(shù)為0.846，內容效度為0.940。 目前，ACHC(Stoma)在國內的應用未見報道。 ②SAQ：2015 年由BAGNASCO等［14］研制，用于測量腸造口患者造口接受度狀況。該量表包括重要性評估（8 個條目）、自信心評估（6 個條目）和促進自主決策與責任感（3 個條目）3 個維度，共17 個條目。 采用Likert 4 級評分法，1 分為從不需要，4 分為非常需要，總分17～68 分，得分越高表示接受度水平越高。 中文版造口接受度問卷（SAQ-C）由胡婷等［15］進行漢化，包括重要性評估（4 個條目）、自主與接受（5 個條目）、評估支持度（3 個條目）3 個維度，共12 個條目。 計分方式同SAQ。 量表Cronbach α 系數(shù)為0.826，各維度在0.651～0.795，內容效度為0.988。 SAQ-C 嚴格遵循量表漢化的流程，具有較好的信度和效度，可用于測量中國文化背景下腸造口患者心理接受度。

2.1.3 造口適應評估工具 造口適應是患者主動全身心對造口術后生活自我應對及調節(jié)的過程。 目前用于測量腸造口適應水平的特異性PROs 量表有造口適應量表（Ostomy adjustment scale，OAS）、造口患者自我適應量表（Ostomatesselfadjustmentscale，OSAS）、造口患者適應量表（Ostomy adjustment inventory-23，OAI-23）、排泄造口適應量表（Elimination ostomy adjustmentscale，EAOE）。 ①OAS：1983 年由OLBRISCH［16］開發(fā)，包括3 個維度即生理功能（12 個條目）、心理狀態(tài)（13 個條目）和社會交往（9 個條目）共34 個條目。 采用Likert 6 級評分法，1 分為非常不同意，6 分為非常同意，總分34～204 分，得分越高表示患者對造口的適應性越好。 量表的Cronbach α 系數(shù)為0.850，重測信度0.720。2015 年ZHANG 等［17］對OAS進行漢化形成OAS-C-30 量表， 包括負性情緒（12個條目）、正常功能（9 個條目）、治療態(tài)度（5 個條目）和生活困擾（4 個條目）4 個維度，共30 個條目，計分方式同OAS。 量表的Cronbach α 系數(shù)為0.915，各維度在0.754～0.893， 內容效度為0.910， 重測信度0.902，信效度良好，適合測量中國文化背景下腸造口患者造口適應水平。 ②OAI-23：2009 年由SIMMONS 等［18］開發(fā)，包含接受（9 個條目）、持續(xù)擔憂（5個條目）、社交（4 個條目）和憤怒（2 個條目）4 個維度及3 個單獨條目共23 個條目。 采用Likert 5 級計分法，0 分為非常不同意，4 分為非常同意， 其中12個條目為反向計分題。 總分0～92 分，分數(shù)越高說明造口適應水平越好。 總量表的Cronbach α 系數(shù)為0.930，各維度在0.640～0.870，重測信度為0.830，信效度良好，已經相關學者［19-20］進行跨文化的調試和應用。 目前基于OAI-23 有兩個漢化版本，一版是許勤等［21］中文版OAI-20，包括正性情緒（6 個條目）、負性情緒（5 個條目）和社會生活適應（9 個條目）3 個維度共20 個條目。 總量表的Cronbach α 系數(shù)為0.867， 各維度在0.727～0.784。 計分方式與OAI-23一致， 總分為0～80 分，60～80 分表示適應水平高，40～59 分表示適應水平中等，＜40 分表示適應水平低。另一版是皋文君等［22］漢化版OAI，包括3 個維度即持續(xù)擔憂（9 個條目）、接受（5 個條目）和積極的生活態(tài)度（6 個條目）共20 個條目。 計分方式同原量表。 總量表的Cronbach α 系數(shù)為0.886， 各維度在0.704～0.855，重測信度在0.764～0.836。 兩個漢化版本的心理測量學指標均達到量表漢化要求，但OAI-20 在項目分析中刪除了造口患者性生活的相關條目，且研究樣本較少，無法代表腸造口患者的普遍情況。因此，相較于OAI-20，OAI 能更加全面反映中國腸造口患者適應水平。 ③EAOE：2015 年由SOUSA等［23］編制，該量表包括自我概念（9 個條目）、積極接納（8 個條目）、社會/宗教支持（5 個條目）、性互動（5個條目）、自我護理（4 個條目）和消極接納（4 個條目）6 個維度共35 個條目，采用Likert 7 級計分法，1分為非常不同意，7 分為非常同意?？偡?5～245 分，分數(shù)越高說明造口適應水平越好。 總量表Cronbach α 系數(shù)為0.870，各維度在0.610～0.850，其中消極接納維度同質信度稍弱， 可進一步進行大樣本測試。EAOE 可用于測量腸造口或泌尿道造口患者術后1年心理適應水平，目前尚未見中文版EAOE。

2.1.4 造口自我效能量表 造口自我效能是患者應對造口達成指定目標的一種信念。 BEKKERS 等［24］于1996 年開發(fā)造口自我效能量表（stoma self-efficacy scale，SSES），包括2 個維度即造口照護自我效能（13個條目）和社交自我效能（9 個條目）及6 個獨立條目（飲食選擇效能、性生活效能、性生活滿意度效能、從事重體力勞動的效能、保存活力的效能、造口自理效能）共28 個條目。 采用Likert 5 級評分法，1 分為完全沒有信心，5 分為非常有信心，分值越高表示患者的自我效能感越強。土耳其版SSES［25］內部一致性為0.950，內容效度為0.960，信效度良好。2010 年阮卉等［26］將SSES 應用于中國腸造口人群中，漢化版SSES 量表Cronbach α 系數(shù)為0.957， 并根據(jù)得分指標 （量表的實際得分／ 該量表的可能最高得分×100%）將自我效能分為高水平（≥80%）、中水平（40%～80%）、低水平（≤40%）3 個等級。 目前，該量表用于腸造口患者自我效能的測量效果最佳。

2.1.5 腸造口患者健康促進行為動機和意向問卷 健康促進行為動機和意向是指個體為維持或促進健康，實現(xiàn)自我行為的動機和意愿。腸造口患者健康促進行為動機問卷［27］和腸造口患者健康促進行為意向問卷［28］。前者基于自我決定理論框架，構建外在調節(jié)（3 個條目）、內攝調節(jié)（3 個條目）、認同調節(jié)（3 個條目）、內在調節(jié)（3 個條目）4 個維度共12 個條目。 采用Likert 5 級計分法，1 分為非常不同意，5 分為非常同意。 采用自主性系數(shù)（2×內在動機+認同調節(jié)-內攝調節(jié)-2×外在調節(jié)） 的形式表達健康促進行為動機，自主性系數(shù)得分范圍為-12～12 分，得分越高，說明動機越自主。 總問卷Cronbach α 系數(shù)為0.802，各維度在0.854～0.946。 后者基于計劃行為理論框架，由行為態(tài)度（3 個條目）、主觀規(guī)范（3 個條目）、知覺行為控制（3 個條目）、行為意向（6 個條目）4 個維度構成共15 個條目，采用Likert 5 級計分法，1 分為非常不同意，5 分為非常同意。 總分15～75 分，得分越高健康促進行為意向越好。條目內容效度為0.875～1.000，問卷內容效度為0.983。 總問卷的Cronbach α系數(shù)為0.921，各維度在0.905～0.945。 兩個問卷編制過程嚴謹，結構合理，具有較高的可靠性和科學性，且時間穩(wěn)定性較好。

2.1.6 腸造口患者自我照護行為執(zhí)行意向問卷 自我照護行為執(zhí)行意向是一種具體的執(zhí)行計劃，能夠促進意向到行為的轉化，包括行動計劃和應對計劃。腸造口患者自我照護行為執(zhí)行意向問卷由李雯雯等［29］編制，以執(zhí)行意向理論為結構框架，構建行動計劃（4個條目）和應對計劃（20 個條目）兩個維度，采用Likert 5 級評分法，1 分為完全不符合，5 分為完全符合，總分24～120 分，得分越高代表其自我照護行為執(zhí)行意向越好。 總問卷Cronbach α 系數(shù)為0.961，兩維度分別為0.904、0.960；重測信度為0.877，內容效度為0.976。該問卷能夠被用于測量腸造口患者自我照護行為執(zhí)行的特定問題， 未來的研究可以涵蓋驗證性因子分析，在大樣本人群中進行信效度檢驗，進一步提高問卷的可靠性及穩(wěn)定性。

2.2 腸造口功能狀態(tài)PROs

腸造口功能狀態(tài)是反映患者腸道功能及造口對日常生活產生的影響。 量表包括修訂版腸功能指數(shù)量表（bowel function index，BFI）、造口影響評分（colostomy impact score，CIS）和造口滲漏影響工具（ostomy leak impact tool，OLIT）。 ①修訂版BFI： 由2014 年WENDEL 等［30］基于紀念斯隆-凱特林癌癥中心腸道功能問卷［31］發(fā)展而來，結合腸造口人群的特征對個別條目內容進行調整，形成緊急/弄臟（4 個條目）、頻率（6 個條目）和飲食（4 個條目）3 個維度和4 個單獨條目共18 個條目。 采用Likert 5 級評分法，總分越高則說明腸道功能越好。 總量表的Cronbach α 系數(shù)為0.770。 緊急/弄臟維度和飲食維度分別為0.740、0.830，但頻率維度僅為0.500，未達到量表編制信度要求， 未來研究可考慮在大樣本進行附加測試， 并進一步將修訂版腸功能指數(shù)量表翻譯成其他語言，進行心理測量學評估。 ②CIS：2016 年由丹麥多學科癌癥小組［32］研制，通過7 個簡短問題包括造口異味、造口袋滲漏、糞便性狀、造口及周邊疼痛感、造口周圍皮膚問題、 造口周圍腫塊以及參與造口的護理人員， 評價造口功能狀態(tài)。 CIS 的敏感度為85.7%，特異度為59.5%。 我國王靜等［33］對量表進行測試，各條目內容效度為0.83～1.00，總問卷內容效度為0.980，重測信度為0.967。 CIS 條目簡單、操作時間短， 可作為患者在門診或家庭進行快速自我篩查工具。③OLIT：2018 年由NAFEES 等［34］編制，旨在了解過去1 W 造口滲漏對患者功能狀態(tài)的影響。OLIT 分為情緒影響（10 個條目）、日常社交活動（8個條目）及應對和控制（4 個條目）3 個維度共22 個條目。 采用Likert 4 級評分法，1 分為總是，4 分為很少或幾乎沒有，總分22～88 分，得分越高代表造口滲漏對患者功能狀態(tài)的影響越小。 各維度Cronbach α系數(shù)為0.770～0.930，重測信度0.70。 目前，我國開展腸造口滲漏的相關研究較少，尚未見中文版OLIT。

2.3 腸造口癥狀評估PROs

腸造口相關癥狀是指造口術后出現(xiàn)的與疾病治療和護理相關的生理、心理等不適體驗。腸造口癥狀評估PROs 量表尚不多見， 國內僅報道了大腸癌造口患者癥狀評估量表和Miles 術后患者不適反應自我報告量表兩種。 前者由郝建玲［35］于2012 年編制，分為6 個維度即消化系統(tǒng)癥狀（8 個條目）、泌尿系統(tǒng)癥狀（3 個條目）、放化療不良反應（14 個條目）、造口相關癥狀（14 個條目）、性生活相關癥狀（3 個條目） 和心理癥狀 （12 個條目） 共54 個條目。 采用Likert 5 級評分法，1 分為不重要，5 分為非常重要，得分越高代表腸造口相關癥狀越多。 總量表的Cronbach α 系數(shù)為0.910，各維度在0.731～0.937。 進一步探索性因子分析結果［36］顯示，大腸癌造口患者存在4 個癥狀群，且隨著患者造口術后時間的延長，每個癥狀群嚴重程度會降低。因此，該量表可作為腸造口患者長期癥狀動態(tài)評估及造口護理質量監(jiān)測工具。 后者由熊燕［37］于2020 年編制，用于測量Miles術后患者不適反應。量表包含2 個維25 個條目即生理（13 個條目）和心理維度（12 個條目），采用Likert 5 級評分法，沒有為1 分，總是為5 分，總分為25～125 分，得分越高說明患者術后不適反應越嚴重。 總量表及兩維度的Cronbach α 系數(shù)為0.853、0.765、0.805。 量表內容效度為0.980， 條目內容效度為0.80～1.00。該量表嚴格遵循量表編制的流程，經測試符合心理測量學要求， 可作為衡量我國腸造口患者術后不適反應的首選工具，但是由于研究時間有限，納入樣本量較少，仍需要在臨床環(huán)境中進行多中心、大樣本的實證研究。

2.4 腸造口生活質量PROs

腸造口生活質量PROs 量表主要包括造口生活質量量表（stoma quality of life scale，SQOLS）、造口患者生活質量問卷 （stoma quality of life questionnaire，Stoma-QOL）和造口器具使用相關生活質量問卷（ostomy appliances quality of life questionnaire，Ostomy-Q）及造口患者生活質量問卷（city of hope quality of life ostomy questionnaire，COH-QOL-OQ）。 ①SQOLS：由BAXTER 等［38］編制，該量表包括2 個部分共21 個條目，第一部分為總體滿意（條目1~2），總體評價目前生活滿意度和上個月生活滿意度，條目1~2 總分0～100 分，0 分表示不滿意，100 分表示非常滿意。 第二部分包括3 個維度即工作/社會功能（6 個條目）、性/體象功能（5 個條目）及造口功能（6 個條目）和2 個單獨條目經濟影響、皮膚破損。 總分為0～100 分，得分越高說明生活質量越好。各維度的Cronbach α 系數(shù)為0.790～0.860。 SQOLS 突出了對造口功能的評價， 但其有效性和可靠性仍需大樣本調查進一步驗證。 ②Stoma-QOL：問卷由PRIETO 等［39］研制，量表包含4 個維度即睡眠、性生活、與家庭及親友的關系和其他社會關系共20 個條目，各維度對應條目數(shù)尚未詳細說明。 條目采用Likert 4 級評分法，從不為1分，總是為4 分，總分為20～80 分，得分越高說明生活質量越好。 量表的Cronbach α 系數(shù)為0.920，重測信度為0.880。 吳雪等［40］于2011 年將Stoma-QOL 漢化形成中文版， 采用主成分分析法得出社會交往（6個條目）、造口袋對病人的影響（6 個條目）、與家庭及親友的關系（5 個條目）和身心狀況（3 個條目）4個維度，計分方式同原量表。量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.893，重測信度為0.991。③Ostomy-Q：2017 年由NAFEES 等［41］于編制，用于評估使用造口器具患者的的生活質量。 包括即謹慎性（6 個條目）、舒適度（6 個條目）、信心（6 個條目）和社交生活（5 個條目）4 個維度共23 個條目。 采用Likert 5 級評分法，1 分為非常同意，5 分為非常不同意，總分23～115 分，得分越高代表其使用造口器具患者的生活質量越好?？偭勘鞢ronbach α 系數(shù)為0.890， 各維度在0.690～0.780，重測信度在0.743～0.830。Ostomy-Q 在形成及測試過程中， 納入的研究對象為使用特定制造商生產的造口用具患者， 而未對使用其他制造商生產的造口產品患者進行測試， 量表的代表性有待進一步檢驗。 目前尚未見中文版Ostomy-Q。 ④COHQOL-OQ：由GRANT 等［42］研制，量表共涵蓋了生理（10 個條目）、心理（13 個條目）、社會（12 個條目）、精神健康（6 個條目）4 個維度共41 個條目，采用0～10 分計分，0 分表示最差，10 分表示最好。 總分是各個條目的得分相加之后再除以條目數(shù)（0～10分），得分越高表示生活質量越好。 總量表Cronbach α 系數(shù)為0.950，各維度的Cronbach α 系數(shù)為0.770～0.900。中文版C-COH 由2011 年皋文君［43］漢 化 形 成，在 探 索 性因子分析的基礎上， 結合大樣本驗證性因子分析形成生理（11 個條目）、心理（9 個條目）、社會（7 個條目）和精神健康（5 個條目）4 個維度共32 個條目。計分方式同COH-QOL-OQ。 總量表Cronbach α 系數(shù)為0.930，各維度在0.690～0.890。 該量表經證實可適用于各種造口術后患者生活質量的測評。

3 腸造口PROs 評估工具的分析及建議

3.1 工具研制

目前，國外學者研制了腸造口PROs 評估工具，并進行了相應的信效度檢驗及驗證性分析。 國內自主研發(fā)的工具較少， 使用的部分評估工具尚無規(guī)范的漢化過程，且缺少多中心、大樣本數(shù)據(jù)驗證其信效度。 表明國內學者對于研制適宜本土文化工具的關注不足。此外，多數(shù)工具［21-22，40］使用文獻內容分析法、訪談法和專家咨詢形成具體條目， 但較少遵循樣本隨機化和異質性的特征進行心理測量學檢驗， 工具研發(fā)過程的嚴謹性需要進一步提升。

3.2 適用人群

從患者年齡角度分析， 現(xiàn)有的腸造口PROs 評估工具主要用于成人腸造口患者， 能夠滿足該群體的評估需求。 當前我國對患兒腸造口自我報告結局的評估多采用替代報告（父母、醫(yī)護人員報告等）的形式［4］，在臨床決策制訂中尚未納入患兒自我報告結局；從時間角度分析，現(xiàn)有的工具多針對永久性腸造口患者， 對術后早期和臨時性腸造口患者的關注有限，因此，未來需要繼續(xù)加強對該類人群的關注，積極引進或開發(fā)適宜的工具。

3.3 評估內容

現(xiàn)有的評估工具主要集中于腸造口患者的心理、社會評估和生活質量測定，護理服務滿意度評估及相關治療依從性目前尚未涉及。因此，未來嘗試將腸造口PROs 評估工具進一步發(fā)展和完善，將其適用于不同的腸造口患者，同時分析其心理測量學性質，并在此基礎上構建干預方案，以期提高應用該量表所得結果的可靠性和有效性。

4 小結

本文將腸造口PROs 評估工具根據(jù)評估內容分類闡述，從腸造口社會心理、功能狀態(tài)、相關癥狀及健康相關生活質量等方面進行歸納共30 個評估工具。未來研究可繼續(xù)完善修訂現(xiàn)有的腸造口PROs評估工具并進行新工具的研制及以PROs 測量工具構建指南；基于互聯(lián)網(wǎng)+護理服務平臺構建腸造口PROs信息系統(tǒng)，實現(xiàn)患者腸造口全周期的數(shù)據(jù)共享和遠程反饋，為實施最優(yōu)照護模式及制定醫(yī)護患共同醫(yī)療決策提供依據(jù)。