腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡對(duì)繼發(fā)性膽管結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響

胡煒

【摘要】? 目的? ? 探討腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡對(duì)繼發(fā)性膽管結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法? ? 選擇團(tuán)風(fēng)縣人民醫(yī)院普外科2020年3月—2021年3月收治的79例繼發(fā)性膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，根據(jù)就診順序編號(hào)，以編號(hào)單雙數(shù)將其分為觀察組（n=40，就診順序?yàn)閱螖?shù)）和對(duì)照組（n=39，就診順序?yàn)殡p數(shù)），對(duì)照組采用傳統(tǒng)手術(shù)治療，觀察組采用腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡進(jìn)行治療。比較2組患者住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間等臨床指標(biāo)，手術(shù)前后機(jī)體應(yīng)激指標(biāo)水平，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果? ? 觀察組術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后血清應(yīng)激指標(biāo)水平低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡治療繼性性膽管結(jié)石能縮短患者住院時(shí)間及術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間，降低術(shù)中出血量，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】? 繼發(fā)性膽管結(jié)石；腹腔鏡；膽管鏡；并發(fā)癥；應(yīng)激反應(yīng)

中圖分類(lèi)號(hào)：R619.3? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）11-0050-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.11.017

膽管結(jié)石是消化科及普外科常見(jiàn)疾病，隨著人們生活水平的不斷提高，我國(guó)膽管結(jié)石發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。數(shù)據(jù)顯示[1]，超過(guò)50%的膽管結(jié)石患者無(wú)明顯癥狀，其余患者可表現(xiàn)為右上腹絞痛，癥狀明顯的患者還可出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸等。膽管結(jié)石的發(fā)生原因復(fù)雜，與機(jī)體代謝、膽管解剖、肝臟疾病等密切相關(guān)。既往膽管結(jié)石多采用開(kāi)腹手術(shù)治療，直接切開(kāi)膽管取出結(jié)石后放置T管引流，具有較好的治療效果。但開(kāi)腹手術(shù)具有較大創(chuàng)傷，患者住院時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。部分研究指出[2]，由于手術(shù)過(guò)程中的切皮、膽管切開(kāi)、牽引、壓迫等操作，可對(duì)局部組織產(chǎn)生明顯損傷，導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)水平升高。相關(guān)研究顯示[3]，較高水平的應(yīng)激反應(yīng)可加重局部及全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。隨著腹腔鏡及膽管鏡技術(shù)的普及，腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡治療繼發(fā)性膽管結(jié)石已在臨床廣泛開(kāi)展。腹腔鏡手術(shù)中由于二氧化碳?xì)飧沟慕ⅲ蓪?duì)患者胃腸道功能產(chǎn)生一定影響，一定程度上增加應(yīng)激反應(yīng)。目前關(guān)于腹腔鏡治療膽管結(jié)石的研究多集中在治療效果、臨床指標(biāo)及并發(fā)癥方面，對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)影響的相關(guān)研究較少。本研究以此為切入點(diǎn)展開(kāi)探討，報(bào)道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 選擇團(tuán)風(fēng)縣人民醫(yī)院普外科2020年3月—2021年3月收治的79例繼發(fā)性膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，根據(jù)就診順序編號(hào)，以編號(hào)單雙數(shù)將其分為觀察組（n=40，就診順序?yàn)閱螖?shù)）和對(duì)照組（n=39，就診順序?yàn)殡p數(shù)）。對(duì)照組患者中男14例、女25例，年齡29～54歲，平均年齡（45.21±6.54）歲。觀察組患者中男15例、女25例，年齡32～58歲，平均年齡（46.27±5.94）歲。2組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究中所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2? ? 入組標(biāo)準(zhǔn)? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參考《2016 JSGE循證臨床實(shí)踐指南：膽石癥》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)影像學(xué)檢查及體格檢查明確診斷為膽總管結(jié)石；（2）年齡在22歲以上；（3）患者為首次接受膽管結(jié)石手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；（2）合并肝臟腫瘤或其他器官腫瘤；（3）合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙；（4）合并膽囊炎、胰腺炎；（5）哺乳期或妊娠期女性。

1.3? ? 方法? ? 所有患者入院后完善相關(guān)檢查。對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行治療：常規(guī)靜吸復(fù)合麻醉后行氣管插管，擺放體位為平臥位，鋪單消毒術(shù)區(qū)。于患者劍突下右側(cè)肋弓下緣做一長(zhǎng)度約為15 cm的切口，根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果切開(kāi)結(jié)石部位膽管，完成取石后常規(guī)放置T管引流，術(shù)畢縫合傷口。

觀察組采用腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡手術(shù)進(jìn)行治療：全麻后常規(guī)氣管插管，取右高或頭高腳低位，消毒鋪單后采用4孔法進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，建立并維持氣腹（壓力為14 mm Hg）。在患者劍突下方約3 cm處靠右側(cè)合適位置選擇穿刺點(diǎn)建立穿刺孔，探查膽囊三角并分離出膽囊管及膽囊動(dòng)脈，利用超聲刀離斷膽囊動(dòng)脈，使用吸收夾對(duì)膽囊管近膽總管處進(jìn)行夾閉。采用電刀切開(kāi)膽囊漿肌層，牽引十二指腸，暴露肝十二指腸韌帶及膽總管。使用超聲刀縱向切開(kāi)膽囊管與肝總管交匯處無(wú)血管區(qū)的膽總管前壁，觀察結(jié)石情況，在穿刺孔中插入膽管鏡，經(jīng)過(guò)膽總管切口置入，采用網(wǎng)籃取出結(jié)石，檢查是否有遺漏，并置入T管，常規(guī)縫合傷口，術(shù)畢。

1.4? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）比較2組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間等臨床指標(biāo)。手術(shù)時(shí)間：患者自麻醉后切皮（打孔）至縫合的總時(shí)間；住院時(shí)間：患者自手術(shù)完成送入病房后至滿足出院指征的總時(shí)間；術(shù)中出血量：參考相關(guān)文獻(xiàn)[5]，采用差量法計(jì)算患者術(shù)中出血量；術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間：根據(jù)患者或家屬敘述，計(jì)算手術(shù)后回到病房至首次肛門(mén)排氣的總時(shí)間。（2）比較2組患者應(yīng)激指標(biāo)水平。在術(shù)前1 d及手術(shù)后3 d清晨，抽取空腹肘靜脈血10 mL，以美國(guó)貝克曼低速離心機(jī)進(jìn)行離心，轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，時(shí)間為10 min，離心后冷凍上清液。采用放射酶聯(lián)免疫法對(duì)血清中C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、一氧化氮（NO）及內(nèi)皮素（ET）水平進(jìn)行檢測(cè)。（3）比較2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膽管炎、胰腺炎、高淀粉酶血癥等。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組臨床指標(biāo)比較? ? 觀察組術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 2組應(yīng)激指標(biāo)比較? ? 2組術(shù)前應(yīng)激指標(biāo)水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后血清NO、CRP、IL-6、ET均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? ? 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較? ? 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3? ? 討論

近些年，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的不斷變化，膽管結(jié)石發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。流行病學(xué)調(diào)查顯示[6]，成年人中膽管結(jié)石發(fā)病率為10%～15%，且女性明顯多于男性。目前關(guān)于膽管結(jié)石的機(jī)制仍未完全闡明，肥胖、糖尿病、膽管感染、肝內(nèi)寄生蟲(chóng)、藥物等因素均與其發(fā)病相關(guān)。膽管結(jié)石發(fā)病初期無(wú)明顯癥狀，當(dāng)結(jié)石較大堵塞膽管時(shí)，可誘發(fā)膽囊痙攣，引起絞痛及感染。對(duì)于有癥狀的膽管結(jié)石患者應(yīng)盡早手術(shù)。既往主要采用開(kāi)腹手術(shù)治療，具有暴露充分、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)；但也存在創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等不足。隨著目前醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)手術(shù)已逐漸被腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)所替代。

腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡治療膽管結(jié)石具有療效確切、恢復(fù)時(shí)間短、安全性高等特點(diǎn)。郭靖等[7]采用腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡治療膽總管結(jié)石，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)組，總有效率高于傳開(kāi)腹手術(shù)組。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與上述文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果類(lèi)似。隨著醫(yī)療理念的不斷更新，縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間成為療效評(píng)估的重要指標(biāo)。康復(fù)速度與患者手術(shù)創(chuàng)傷情況密切相關(guān)，術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間可衡量手術(shù)患者胃腸功能，同時(shí)也是判斷患者能否進(jìn)食的重要指標(biāo)。術(shù)中出血量反映對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷大小。劉健等研究顯示采用腹腔鏡結(jié)合膽管鏡治療膽管結(jié)石與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比手術(shù)時(shí)間明顯縮短[8]。本研究中觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05）。分析認(rèn)為，腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡相對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)而言對(duì)操作者要求更高，需熟練掌握后才能縮短手術(shù)時(shí)間，學(xué)習(xí)曲線較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)更長(zhǎng)，可能是造成本研究中觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組的原因。本研究中觀察組術(shù)后血清應(yīng)激指標(biāo)水平低于對(duì)照組（P<0.05）。提示腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡治療膽管結(jié)石能減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度，與居建明等報(bào)道結(jié)果類(lèi)似[9]。機(jī)體在遭受創(chuàng)傷過(guò)程中，IL-6可迅速上升，其能誘導(dǎo)肝臟合成CRP增加，同時(shí)還可介導(dǎo)創(chuàng)傷后早期的炎癥反應(yīng)，其水平升高提示機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度較重。ET廣泛分布于血管內(nèi)皮及組織細(xì)胞，在血管壁遭受剪切力、壓力或缺氧過(guò)程中表達(dá)水平可迅速增加，并介導(dǎo)機(jī)體的縮血管過(guò)程，抑制出血，在手術(shù)操作過(guò)程中血管夾閉、切開(kāi)、壓迫、牽拉等操作均可導(dǎo)致其水平升高[10]。NO是一種分布于血管內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、血小板等中的具有血管活性的物質(zhì)， 在低濃度情況下可維持血管平滑肌的舒張作用；在機(jī)體遭受創(chuàng)傷時(shí)，由于炎癥因子的作用，可誘導(dǎo)產(chǎn)生大量NO，且具有明顯的上皮毒性作用，可反映機(jī)體創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度[11]。丁玉蘭等[12]研究顯示，腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)比較，由于切口減小，大大降低了創(chuàng)傷，血清應(yīng)激指標(biāo)水平降低。但有部分研究認(rèn)為[13]，腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中的二氧化碳?xì)飧姑黠@增加了腹腔壓力，對(duì)腸道功能及腹腔內(nèi)血管有不良影響。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），提示腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡治療膽管結(jié)石能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡治療繼發(fā)性膽管結(jié)石能縮短患者住院時(shí)間及術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間，降低手術(shù)中出血量，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得借鑒。

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（收稿日期：2023-01-19）