結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療后遲發(fā)出血的危險(xiǎn)因素分析

譚曉華

【摘要】? 目的? ? 分析結(jié)直腸息肉患者內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）治療后發(fā)生遲發(fā)出血的危險(xiǎn)因素。方法? ? 在玉林市第一人民醫(yī)院2017年1月—2021年12月收治的結(jié)直腸息肉患者中選出330例為研究對(duì)象，均接受內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生遲發(fā)出血分為出血組和未出血組，收集整理2組患者的相關(guān)臨床資料，分析出血的危險(xiǎn)因素。結(jié)果? ? 單因素分析顯示：出血組與未出血組的性別、年齡、息肉數(shù)目、息肉部位、息肉病理表現(xiàn)、腸道清潔度分級(jí)、創(chuàng)面處理方式和糖尿病、冠心病、高脂血癥病史差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；2組在高血壓病史、息肉直徑、息肉形態(tài)、術(shù)中出血和近期抗栓藥物使用情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)多因素分析顯示：合并高血壓、術(shù)中出血、息肉直徑≥1 cm、近期使用抗栓藥物是術(shù)后遲發(fā)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論? ? 結(jié)直腸息肉患者經(jīng)EMR術(shù)式治療后遲發(fā)出血的危險(xiǎn)因素主要與病史、術(shù)中操作情況和息肉狀況有關(guān)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，加強(qiáng)預(yù)防管理，以減少遲發(fā)出血的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】? 結(jié)直腸息肉； 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)； 遲發(fā)出血； 危險(xiǎn)因素

中圖分類號(hào)：R574.62? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）16-0055-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.16.019

結(jié)直腸息肉是臨床常見的疾病，指腸道黏膜表面突出至管腔的息肉樣病變，根據(jù)病理表現(xiàn)可分成炎性息肉、增生性息肉和腺瘤樣息肉，其中腺瘤樣息肉是導(dǎo)致結(jié)直腸惡性腫瘤的主要原因，被認(rèn)為是結(jié)直腸癌的癌前病變[1-2]。及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉，并早期干預(yù)治療，能在一定程度上減少結(jié)直腸癌的發(fā)病。目前，隨著醫(yī)療設(shè)備和內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡下息肉摘除術(shù)逐漸成為結(jié)直腸息肉的首選治療方法。常見的內(nèi)鏡手術(shù)方式主要包括：活檢鉗除術(shù)、套圈摘除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）等[3]，其中EMR術(shù)式因安全性高、療效肯定而在臨床上得到廣泛應(yīng)用。雖然EMR術(shù)式避免了熱灼傷、穿孔等并發(fā)癥，但是術(shù)后仍然可出現(xiàn)出血、電凝綜合征等并發(fā)癥，其中又以出血較為常見[4]。出血可分為即刻出血和遲發(fā)出血，即刻出血一般能快速得到有效處理，不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果；而遲發(fā)出血發(fā)生在術(shù)后數(shù)小時(shí)到2周內(nèi)，較難預(yù)測(cè)，甚至可能出現(xiàn)大出血、失血性休克等危急情況。且遲發(fā)出血多發(fā)生在院外，極大地影響患者的生命健康，因此，掌握遲發(fā)出血發(fā)生的危險(xiǎn)因素具有積極意義。本研究回顧性收集330例結(jié)直腸息肉患者的臨床資料，調(diào)查EMR術(shù)后遲發(fā)出血的危險(xiǎn)因素，報(bào)道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 回顧性收集玉林市第一人民醫(yī)院2017年1月—2021年12月收治的結(jié)直腸息肉患者330例的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)檢查確診為結(jié)直腸息肉，經(jīng)EMR術(shù)式治療；（2）年齡在18～75歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重心肺功能障礙或是不能耐受EMR術(shù)式的患者；（2）有結(jié)直腸息肉家族病史的患者；（3）由其他因素導(dǎo)致出血的患者。將330例患者根據(jù)是否發(fā)生遲發(fā)出血分為2組，出血組30例，未出血組300例。

1.2? ? 手術(shù)方法? ? 全部患者均由同一組醫(yī)師開展內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療。應(yīng)用日本Olympus電子結(jié)腸鏡，術(shù)前1 d進(jìn)流食，晚餐后禁食，術(shù)前6 h給患者進(jìn)行腸道清潔處理。手術(shù)步驟：插入電子結(jié)腸鏡，探尋到息肉后，于息肉基底部周圍邊緣黏膜下一點(diǎn)或是多點(diǎn)注射含1∶10 000腎上腺素稀釋液，使基底部抬舉起來，再用圈套器套牢息肉基底部，以高頻電凝切除息肉；若病灶體積較大，無(wú)法一次套圈切除者，可分片切除；當(dāng)出現(xiàn)創(chuàng)面少量出血時(shí)，給予電凝和（或）鈦夾止血，觀察1 min創(chuàng)面無(wú)出血后退鏡，結(jié)束手術(shù)。

1.3? ? 收集資料? ? 收集整理2組患者的如下指標(biāo)。（1）一般資料：包括性別、年齡、合并癥（高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病）。（2）息肉情況：息肉直徑、息肉數(shù)目、息肉部位（直腸、左半結(jié)腸、右半結(jié)腸、全大腸）、息肉形態(tài)（參考巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)，分為有蒂、亞蒂、無(wú)蒂和混合型）、息肉病理表現(xiàn)（以病理診斷結(jié)果為準(zhǔn)，分為炎性、增生性、腺瘤性）。（3）術(shù)中情況：術(shù)中出血情況（術(shù)中是否發(fā)生即刻出血，即手術(shù)操作過程中，出現(xiàn)持續(xù)60 s以上或是需要內(nèi)鏡下處理的腸道管腔出血）、創(chuàng)面處理方式（分為不處理、鈦夾處理、電凝+鈦夾處理）。（4）術(shù)前情況：近期抗栓藥物使用情況（術(shù)前2周是否使用過抗栓、抗凝藥物）、腸道清潔度分級(jí)（以Boston標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)，0分：有大量固體殘留，且黏膜不可見；1分：有固體或液體殘留，且部分黏膜可見；2分：有棕色液體、可移動(dòng)的半固體殘留，黏膜全部可見；3分：清潔，黏膜全部可見）。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 單因素分析? ? 出血組與未出血組患者的性別、年齡、息肉數(shù)目、息肉部位、息肉病理表現(xiàn)、創(chuàng)面處理方式和腸道清潔度分級(jí)以及病史（糖尿病、冠心病、高脂血癥）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；2組在高血壓病史、息肉直徑、息肉形態(tài)、術(shù)中出血、近期抗栓藥物使用情況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 多因素分析? ? 以術(shù)后發(fā)生遲發(fā)出血為因變量，0為無(wú)，1為有，將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素作為自變量，其中息肉形態(tài)設(shè)置啞變量，以每個(gè)因素的最后一個(gè)分類因素為參考，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，合并高血壓、術(shù)中出血、息肉直徑≥1cm、近期有使用抗栓藥物是影響術(shù)后遲發(fā)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表2。

3? ? 討論

近年來，結(jié)直腸息肉發(fā)病率逐年提高，其為受到環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的一種腫瘤性疾病，與結(jié)直腸癌的進(jìn)展密切，其中超過一半的結(jié)直腸癌源自腺瘤性結(jié)直腸息肉[5-6]。因此，在臨床上早期治療結(jié)直腸息肉能在一定程度上預(yù)防癌變傾向，降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）是目前結(jié)直腸息肉最常用的治療方法，具有切除徹底、操作簡(jiǎn)單、安全有效等特點(diǎn)。EMR術(shù)式通過對(duì)息肉基底部注射腎上腺

素稀釋液來使得黏膜層與固有肌層的間隙增大，黏膜病變更易分離，切除更為徹底；同時(shí)也避免了高頻電凝切除時(shí)的深層次熱損傷，安全可靠。雖然該術(shù)式屬于微創(chuàng)術(shù)式，且技術(shù)已相對(duì)成熟，但是術(shù)后依然可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，其中以遲發(fā)出血最為常見[7]。目前，各個(gè)臨床文獻(xiàn)對(duì)EMR術(shù)后遲發(fā)出血的發(fā)病率報(bào)道不一，王冬梅[8]等報(bào)道遲發(fā)出血發(fā)生率為4.32%，何德義[9]等報(bào)道遲發(fā)出血發(fā)生率為4.92%，李永超[10]等報(bào)道遲發(fā)出血發(fā)生率為6.71%，本研究中遲發(fā)出血的發(fā)生率為9.09%。不同臨床報(bào)道的遲發(fā)出血發(fā)生率不一，可能與收治的息肉類型、醫(yī)師技術(shù)水平、患者的個(gè)體情況等因素有關(guān)。

造成結(jié)直腸息肉患者EMR術(shù)后遲發(fā)出血的原因很多，既往的研究報(bào)道中指出主要包括性別、高血壓病史、息肉數(shù)目、息肉大小、息肉形態(tài)等，但不同文獻(xiàn)報(bào)道的危險(xiǎn)因素并不完全相同。在本次研究中，經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，合并高血壓、近期有服用抗栓藥物、術(shù)中出現(xiàn)即刻出血和息肉直徑≥1 cm是術(shù)后遲發(fā)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。分析其原因可能是：（1）合并高血壓。有高血壓病史患者的血管壁較脆，長(zhǎng)期高血壓易誘發(fā)動(dòng)脈硬化，血液流變率不穩(wěn)定，術(shù)后容易出現(xiàn)切割部位血管破裂出血，這可能是誘發(fā)術(shù)后遲發(fā)出血的主要原因[11]。因此對(duì)于合并高血壓的結(jié)直腸息肉患者，在術(shù)前加強(qiáng)對(duì)高血壓的治療，嚴(yán)格控制血壓水平，術(shù)后叮囑患者遵醫(yī)囑服用降血壓藥物，穩(wěn)定控制血壓水平。（2）近期有服用抗栓藥物。目前臨床上普遍認(rèn)為，近期有服用抗栓藥物往往意味著患者有高栓塞、高出血風(fēng)險(xiǎn)，因此圍術(shù)期應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗栓藥物。對(duì)于低栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者，可在術(shù)前3～5 d停用抗栓藥物；若為高栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)前可繼續(xù)使用抗栓藥物。（3）術(shù)中出血。許多研究表明，術(shù)中出血與術(shù)后遲發(fā)出血的發(fā)生密切相關(guān)，認(rèn)為術(shù)中出血會(huì)增加術(shù)后遲發(fā)出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。筆者認(rèn)為：術(shù)中出血可以作為衡量手術(shù)操作難度的一個(gè)重要指標(biāo)，術(shù)中發(fā)生即刻出血意味著術(shù)中損傷嚴(yán)重，這是導(dǎo)致術(shù)后遲發(fā)出血的重要原因[12]。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師操作技能的培訓(xùn)，并加強(qiáng)術(shù)中醫(yī)護(hù)協(xié)同配合，減少術(shù)中出血的發(fā)生，縮短手術(shù)時(shí)間，降低遲發(fā)出血發(fā)生率。（4）息肉大小。息肉直徑≥1 cm發(fā)生術(shù)后遲發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)更大，這可能是因?yàn)橄⑷庵睆脚c息肉的血供豐富與否密切相關(guān)，直徑越大，息肉的供血血管管徑更粗更大，動(dòng)脈血管復(fù)雜，操作難度和創(chuàng)面也會(huì)隨之增大，而創(chuàng)面增大可能暴露基底血管，甚至累及動(dòng)脈血管，引發(fā)大出血，增加術(shù)后遲發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于直徑較大的息肉，術(shù)后應(yīng)采取積極預(yù)防措施，并加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)后的護(hù)理管理和監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)出血，并早期對(duì)癥處理，改善預(yù)后。除以上因素外，息肉形態(tài)、息肉病理表現(xiàn)等雖然不是術(shù)后遲發(fā)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但也會(huì)對(duì)遲發(fā)出血產(chǎn)生一定影響，應(yīng)加強(qiáng)管理。如：息肉形態(tài)方面，有蒂息肉術(shù)后更容易發(fā)生遲發(fā)出血，這可能是因?yàn)橛械俚南⑷庠趦?nèi)鏡下治療時(shí)累及的血管較多，可能導(dǎo)致動(dòng)脈血管損傷，增加遲發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，結(jié)直腸息肉患者行EMR術(shù)式治療的術(shù)后遲發(fā)出血危險(xiǎn)因素眾多，如合并高血壓、近期有抗栓藥物服用史、息肉直徑≥1 cm等，圍術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的檢測(cè)和護(hù)理管理，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，降低遲發(fā)出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2023-03-12）