個體化優(yōu)質護理聯(lián)合嗓音訓練在聲帶息肉術后嗓音康復中的應用

羅曼　貢曉青

摘 要：本文旨在探討個體化優(yōu)質護理聯(lián)合嗓音訓練對聲帶息肉術后患者嗓音康復的應用效果。采用便利抽樣法選取2021年12月至2022年12月在赤峰市醫(yī)院行支撐喉鏡下聲帶息肉激光切除術的60例患者為研究對象，將其按隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組各30例。研究組采取個體化優(yōu)質護理聯(lián)合嗓音訓練的干預模式，對照組予以常規(guī)護理干預。對比并分析兩組患者的自主發(fā)聲能力、嗓音障礙指數(shù)（VHI）、術后并發(fā)癥發(fā)生情況以及干預前后漢密爾頓焦慮量表得分（HAMA）。結果顯示研究組在干預后的自主發(fā)聲能力、VHI評分、HAMA均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。因此個體化優(yōu)質護理聯(lián)合嗓音康復訓練有助于改善聲帶息肉術后患者的發(fā)聲能力，減輕嗓音障礙，緩解焦慮水平。

關鍵詞：聲帶息肉；優(yōu)質護理；嗓音訓練；康復

中圖分類號：R473.76? 文獻標識碼：A? 文章編號：1673-260X（2023）08-0049-04

聲帶息肉（vocal fold polyp， VFP）作為耳鼻喉科的常見疾病之一，是指好發(fā)于聲帶前部與中部的1/3交界處、呈白色或微紅色粘膜樣的增生性疾病[1]，多數(shù)為良性病變，可單發(fā)也可于雙側同時發(fā)生，由聲音過大或聲音使用不當?shù)纫蛩匾餥2]，是嗓音醫(yī)學領域的主要疾病。患者主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、聲音易疲勞、失音、聲音延遲和聲色改變等臨床癥狀。目前，臨床治療以手術切除為主，支撐喉鏡下聲帶息肉激光切除法為近年來較為新穎的微創(chuàng)術式，有著創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快等特點。但手術后，患者由于對嗓音康復知識的缺乏而用聲不當有可能導致疾病復發(fā)或恢復不完全等情況發(fā)生。嗓音醫(yī)學是一個新興的交叉學科，歐美國家研究起步較早，對以聲帶息肉為代表的嗓音障礙疾病主張由耳鼻喉科醫(yī)護人員、言語病理師、專業(yè)訓練師等眾多專業(yè)人員的共同參與完成[3]，且循證實踐證明嗓音訓練對聲帶息肉術后患者有顯著效果[4]。而我國目前主要由醫(yī)護人員幫助患者術后恢復，且尚未形成一套規(guī)范化診療流程[5，6]?；诖耍疚膶?0例行支撐喉鏡下聲帶息肉激光切除術的患者通過隨機對照法，分別給予常規(guī)護理和優(yōu)質護理聯(lián)合嗓音訓練模式，分析比較兩者的護理效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2021年12月—2022年12月在赤峰市醫(yī)院耳鼻喉科收治的60例行支撐喉鏡下聲帶息肉激光切除術的患者為研究對象。（1）納入標準：18周歲≤年齡≤60周歲；均滿足聲帶息肉的診斷標準；均符合聲帶息肉切除的適應癥；知情同意研究方案。（2）排除標準：合并喉癌前病變、喉部外傷、喉部腫瘤等其他咽喉疾??；支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、心功能不全、嚴重器質性病變；患者依從性差等。（3）剔除和脫落標準：研究期間突然病情加重，不宜繼續(xù)接受研究而退出者；未按健康宣教內容完成嗓音訓練者（遺漏訓練3次以上）；觀察期間自然脫落的失訪者。采用隨機數(shù)字表法將符合納入和排除標準的60例行支撐喉鏡下聲帶息肉激光切除術的患者，按照1：1比例隨機分為研究組和對照組，每組各30例。

1.2 方法

1.2.1 對照組

術前指導：指導患者術前3d做休聲訓練，不用嗓發(fā)聲，避免引起聲帶振動，使用文字交流信息；宜清淡飲食、禁煙酒。心理護理：向患者介紹喉鏡下聲帶息肉激光切除術屬于微創(chuàng)手術，具有創(chuàng)傷小、恢復快的特點，使其消除對手術的緊張焦慮情緒，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。用藥護理：遵醫(yī)囑術后給予布地奈德混懸液２mL+0.9％氯化鈉溶液2mL霧化吸入，2次/d，霧化3-5d；頭孢硫脒4ｇ＋0.9％氯化鈉溶液250mL靜脈滴注，１次/d，靜脈滴注3-５d。術后指導：指導患者術后10d休聲，之后逐步用嗓，避免音調過高、語速過快、用聲疲勞等錯誤發(fā)聲習慣，術后2h禁食禁飲、術后2-3d給予易消化的流質飲食，隨著疾病恢復逐步過渡到半流質和正常飲食，避免食用帶渣、辛辣、刺激性的食物，多飲溫水。

1.2.2 研究組

在對照組的基礎上增加個體化健康教育、嗓音康復訓練及出院后電話隨訪。健康教育：應用圖片和視頻向患者介紹發(fā)聲器官的生理結構和功能，發(fā)聲的基本原理，嗓音保護的基本方法。腹式呼吸訓練：指導患者自然站立或取坐位，全身放松，將一只手置于腹部，隨著呼吸運動感受腹部起伏的變化，吸氣時腹部膨隆，呼吸時腹部內收。其他訓練：在腹式呼吸訓練的基礎上加以“縮唇呼吸”或吹氣球訓練等。發(fā)音訓練：（1）姿勢訓練：術后1-10d，囑患者全身放松自然直立，使下頜呈輕微內收狀態(tài)，頸部挺立，緩慢做張口、伸舌、舌尖打轉等動作。（2）術后11-13d，喉肌放松訓練：囑患者自然站立，雙手下垂，目視前方，張口打哈欠并發(fā)出嘆氣聲音，10組/次，2次/d。（3）術后14-17d，彈唇訓練：輕閉口唇，用鼻深吸氣，經氣息抖動雙唇發(fā)出清晰的“撲撲”聲，3-5s/次，2-5次/d。（4）術后18-23d，水泡音訓練：保持口腔和下頜放松，經鼻深吸氣后從喉部發(fā)出的連續(xù)性水泡音，同時將上唇及上顎抬高并放松，平穩(wěn)地發(fā)出元音a音，每次練習5min，每天練習15min。（5）術后24-30d，含水發(fā)聲訓練：囑患者口含３6℃的0.9％氯化鈉溶液５～１０ｍＬ，仰頭站立，放松喉部并發(fā)出a、e、i、o、u元音，開始時每次練習10～2０ｓ，每日早中晚各進行5-8次，后逐漸延長每次發(fā)音時間至1min以上。（6）術后31-36d，炮音訓練：口腔及下頜放松，深吸氣后，口腔張圓，用腹部力量發(fā)出“炮”音，有爆破感。（7）術后37-50d語句訓練：運用炮音訓練的方式練習詞語、繞口令，使發(fā)出的每個字都字正腔圓，后逐漸過渡至短句練習。在患者出院后的1、2、4、6、8周分別對其進行電話隨訪，了解患者術后嗓音恢復情況及有無并發(fā)癥的發(fā)生，記錄其動態(tài)變化，并根據個體恢復情況給予進一步針對性訓練建議及健康教育。

1.3 觀察指標

1.3.1 發(fā)聲能力

采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）對兩組患者術后喉部發(fā)聲能力進行測評。請患者根據自己的發(fā)聲情況在一把標有0-10分刻度的量尺上做出自我評價，０分代表日常用聲輕松，喉部沒有疲勞感；１０分代表日常用聲非常困難，喉部存在極度疲勞感，發(fā)聲非常費力；分數(shù)越低代表發(fā)聲能力越強。分別于術前和術后3個月進行測評。

1.3.2 嗓音障礙水平

采用目前被廣泛應用的首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院徐文等翻譯的嗓音障礙指數(shù)量表（Voice Handicap Index-30， VHI-30）[7]。該量表為評估患者嗓音障礙的嚴重程度，以及嗓音障礙對生活影響程度的自我評估量表，包含功能（function，F(xiàn)）、生理（physiology，P）和情感（emotion，E）三個維度的30個題目，分值為０～４分，0分代表無，4分代表總是。每個維度的總分為0-40分，量表總分為0-120分。分值越高，說明嗓音障礙情況對患者日常生活的影響越嚴重。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率

應用電子纖維喉鏡檢查患者有無黏膜下出血、舌麻木、聲帶水腫、聲帶損傷以及聲帶息肉的復發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3.4 焦慮水平

采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale， HAMA）評估兩組患者在干預前后的焦慮程度[8]，包含焦慮心境、認知功能、抑郁心境等14項內容。采用5級評分法，0分為無癥狀，4分為極重。HAMA總分分值越高，表示患者焦慮程度越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計分析數(shù)據，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用x²檢驗。檢驗標準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

本研究共納入60例患者，研究組30例，對照組30例。其中研究組2例患者在術后電話隨訪過程中自然脫落，予以剔除。最終錄入數(shù)據為58例，研究組28例，男11例，女17例，平均年齡（33.58±11.45），病程4-11個月；對照組30例，男14例，女16例，平均年齡（30.46±10.45），病程3-13個月。兩組患者在性別、年齡、病程等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 發(fā)聲能力

對兩組患者分別進行術前和術后3個月的VAS評分比較分析，兩組在術前的發(fā)聲能力差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組經干預后的發(fā)聲能力均優(yōu)于術前（P＜0.01），且研究組優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

2.3 嗓音障礙水平

對兩組患者分別進行術后1個月和術后3個月的VHI評分比較分析，對照組在生理領域有所改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究組術后3個月的功能、生理、情感、總分得分均低于術后1個月，且有顯著統(tǒng)計學差異（P＜0.01）；比較兩組術后3個月的評分情況，研究組各領域得分均低于對照組，且有顯著統(tǒng)計學差異（P＜0.01），見表2。

2.4 術后并發(fā)癥發(fā)生率

研究組術后出現(xiàn)聲帶水腫1例，術后并發(fā)癥發(fā)生率為3.57%（1/28）；對照組術后出現(xiàn)聲帶水腫2例，術后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%（2/30），兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.5 焦慮水平

兩組患者在干預后HAMA評分均比干預前低（P＜0.001），且研究組干預后HAMA評分比對照組干預后評分低（P＜0.001），見表3。

3 討論

聲帶息肉是一種常見的良性聲帶病變，也是臨床上引起聲音嘶啞的常見原因之一。超負荷發(fā)聲、嗓音誤用等不良行為習慣均可損傷聲帶粘膜，導致其充血、水腫、組織增生，長期發(fā)展后可能形成聲帶息肉或聲帶小結。近些年隨著社會發(fā)展和職業(yè)分工的進一步細化，以語言為核心媒介的職業(yè)用聲人群逐漸增多，主要有教師、翻譯、銷售、自媒體主播、音樂家等。這類人群的長期、高強度用嗓極易出現(xiàn)聲帶息肉這類嗓音疾病，這對其職業(yè)發(fā)展、人際交往等都帶來了困擾和消極影響。而目前手術切除作為最主要的治療方式，雖然可以消除器質性病變，但當患者術后出院往往由于對嗓音康復知識的缺乏會再次導致聲帶息肉的復發(fā)或嗓音恢復效果不佳。因此，聲帶息肉術后的護理工作尤為重要，嗓音康復訓練也在嗓音外科中發(fā)揮重要作用，越來越多臨床醫(yī)護工作者聚焦于嗓音訓練的時機及路徑的探討[4，9]。

本研究首先通過對患者發(fā)聲器官構成、發(fā)聲原理等內容的講解，使其初步了解正確發(fā)聲方法和常見錯誤用嗓習慣，多數(shù)患者在該階段表現(xiàn)出對嗓音醫(yī)學知識的濃厚興趣，并糾正了以往對發(fā)聲行為的錯誤認知，通過借助圖片、視頻、真實案例講解幫助患者初步建立術后嗓音恢復的信心，并為之后順利開展系統(tǒng)化嗓音康復訓練提供基礎。有研究顯示，結合案例介紹可對患者有效地實施積極心理干預[10]。其次，為患者制定術后50d的系統(tǒng)嗓音康復綜合訓練方法，包含呼吸訓練和發(fā)音訓練，發(fā)音訓練包含彈唇、水泡音、含水發(fā)聲等訓練，由肌群練習到單音節(jié)、再到多音節(jié)、詞語，語句練習。該過程主要由患者在出院后回到家中完成，由于訓練內容較多、周期較長，且需要專業(yè)人員定期對其訓練效果進行評估，因此相比于常規(guī)護理，本次研究開展了出院后連續(xù)8周的電話隨訪以實施個體化的康復管理，在電話隨訪的過程中，護理人員通過語言交流評估患者嗓音的恢復情況，并動態(tài)調整下一步訓練計劃。研究結果顯示，研究組在發(fā)聲能力、嗓音障礙、焦慮水平方面均優(yōu)于對照組，這與彭靜、馬亦飛等研究結果一致[11，12]。原因在于患者在掌握理論知識的基礎上配合嗓音練習，能夠較好地從自我健康及舒適度角度出發(fā)，有的放矢地開展康復訓練并有效自我評價和自我激勵，在健康行為互動模式中構成了內在動力[13，14]，再配合8周的護理人員的電話隨訪，動態(tài)與專業(yè)人員交流的過程中，可充分調動患者在健康行為中的主觀能動性，并促進健康結局的形成，這種模式同樣在妊娠期糖尿病高危孕婦中得到積極的應用[15]。值得注意的是，研究組和對照組在并發(fā)癥發(fā)聲率方面無統(tǒng)計學差異，這與劉陽的研究結果一致[16]，原因可能與樣本例數(shù)、隨訪時間有關，嗓音康復訓練對聲帶息肉患者術后的影響應該是長遠的，術后并發(fā)癥的發(fā)生情況也有待長時間的觀察。由于本次研究康復訓練內容較多，且缺少對患者家屬的健康教育，隨訪過程中發(fā)現(xiàn)個別患者在前期能夠主動按照方案嚴格訓練，但在發(fā)聲能力有明顯改善后，有依從性下降的現(xiàn)象，需要在護理人員不斷督促的環(huán)境下完成全部嗓音康復訓練內容，這與王秋涵的研究觀點一致[17]。本研究最終有2名患者在術后隨訪中自然脫落。因此，在未來的研究和實施過程中建議在改善流程、增加專業(yè)人員介入、重視家屬干預等方面投入力度，以提高患者對康復訓練的依從性。另一方面，受樣本例數(shù)的限制，系統(tǒng)嗓音訓練方法配合隨訪從整體結果看是有效的，但每階段實施的具體內容和訓練天數(shù)還需其他臨床工作者進一步研究和證實，為最終提出規(guī)范化的臨床操作指南提供依據。

綜上所述，實施個體化優(yōu)質護理聯(lián)合嗓音康復訓練可有效改善聲帶息肉術后患者的發(fā)聲能力，減輕嗓音障礙，同時有助于緩解患者的焦慮水平和促進自我健康管理意識的形成，是適應醫(yī)學模式發(fā)展的護理方式。

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