頭頸部腫瘤病人肌少癥研究進(jìn)展

劉 娜，楊 雙

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津 300060

頭頸部腫瘤是由鼻腔、鼻竇、嘴唇、口腔、唾液腺、咽部或喉部的惡性腫瘤組成[1]。全世界每年的發(fā)病病人超過(guò)65 萬(wàn)例，死亡33 萬(wàn)例[2-3]。肌少癥是一種與肌肉質(zhì)量和力量減少以及體能下降有關(guān)的綜合征[4]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，肌少癥在頭頸部腫瘤病人中的患病率為42.0%，是總生存期和無(wú)病生存期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5-7]，會(huì)增加手術(shù)病人游離皮瓣重建術(shù)中和圍術(shù)期的輸血風(fēng)險(xiǎn)[8]及手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)[9]。放療期間肌少癥的存在會(huì)導(dǎo)致病人放療頻繁中斷[10-11]，且會(huì)增加病人長(zhǎng)期管飼依賴的風(fēng)險(xiǎn)[12]及非計(jì)劃住院費(fèi)用[13]。加強(qiáng)頭頸部腫瘤病人肌少癥的管理對(duì)改善病人預(yù)后具有重要意義，因此，本研究對(duì)頭頸部腫瘤病人肌少癥的篩查與評(píng)估、影響因素及非藥物干預(yù)方法進(jìn)行綜述，旨在為臨床醫(yī)務(wù)人員提供參考，對(duì)頭頸部腫瘤肌少癥病人做到早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)、早期逆轉(zhuǎn)。

1 頭頸部腫瘤病人肌少癥的篩查與評(píng)估

1.1 肌少癥篩查

目前，國(guó)內(nèi)腫瘤病人常用的營(yíng)養(yǎng)篩查量表包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分表（NRS-2002）和病人主觀整體營(yíng)養(yǎng)評(píng)分量表（PG-SGA）。有研究報(bào)道，兩者聯(lián)合使用可提高惡性腫瘤病人肌少癥的陽(yáng)性篩查率[14]，但還需進(jìn)一步的研究進(jìn)行驗(yàn)證。簡(jiǎn)易五項(xiàng)評(píng)分問(wèn)卷（SARC-F）作為是一種可選的、實(shí)用的、低成本的工具，已被證實(shí)在預(yù)測(cè)低肌力方面具有低到中等的敏感性和非常高的特異性[15],推薦衛(wèi)生專業(yè)人員用于識(shí)別癌癥病人肌肉減少的風(fēng)險(xiǎn)[16]。肌少癥評(píng)估表（SARC-CALF）問(wèn)卷是在SARC-F 的基礎(chǔ)上增加了小腿圍，雖然組合后的問(wèn)卷敏感性有所提高[17]，但與癌癥病人共病和死亡風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性相對(duì)低[18]。因此，推薦臨床使用SARC-F問(wèn)卷篩查頭頸部腫瘤病人肌少癥，Chauhan 等[19]研究也推薦頭頸部腫瘤病人使用此問(wèn)卷。SARC-F 問(wèn)卷包括5 項(xiàng)詢問(wèn)內(nèi)容，病人根據(jù)對(duì)自己的力量、行走能力、從椅子上站起來(lái)、爬樓梯、跌倒經(jīng)歷等方面的自我認(rèn)識(shí)進(jìn)行填寫，總分＞4 分說(shuō)明病人有肌少癥風(fēng)險(xiǎn)[20]。

1.2 肌肉力量評(píng)估

握力是一種常用的、經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的、無(wú)創(chuàng)的、快速的、簡(jiǎn)單的臨床測(cè)量肌肉力量的方法，經(jīng)研究證實(shí)，握力與瘦體質(zhì)量呈正相關(guān)[21]。2019 年亞洲肌少癥診斷及治療共識(shí)（AWG2019)推薦采用握力評(píng)估病人肌肉力量，握力的精確測(cè)量需要在定義明確的測(cè)試條件下使用校準(zhǔn)手持式測(cè)力器[22]，測(cè)量方法為：受試者站立，肘部和手腕完全伸展，右手和左手的測(cè)量重復(fù)2 次，間隔5 s，并記錄平均值，通過(guò)分析65 歲以上老年人的相關(guān)研究得出，握力男性＜28.0 kg、女性＜18.0 kg 說(shuō)明病人為肌少癥可能[23]。

1.3 肌肉質(zhì)量評(píng)估

1.3.1 計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）

多種技術(shù)可用于量化肌肉質(zhì)量，包括生物電阻抗評(píng)估(BIA)、雙能X 射線吸收(DXA)和橫斷面成像，如CT 和磁共振成像（MRI)，基于腰椎3(L3)的CT 掃描分析是確定體成分和肌少癥的金標(biāo)準(zhǔn)，然而，頭頸部腫瘤病人由于額外的輻射暴露和費(fèi)用，覆蓋L3 層的腹部CT 掃描較少使用。因此，一些研究使用了頸椎3(C3)CT 掃描分析[24-26]，經(jīng)研究證明，C3 和L3 之間的肌肉質(zhì)量和數(shù)量呈正相關(guān)[27]。所以，頭頸部CT 掃描C3 水平評(píng)估骨骼肌質(zhì)量和肌少癥可作為腹部CT 掃描L3 評(píng)估的替代方案[28-29]，但CT 定義的肌少癥評(píng)估在臨床中并未得到充分利用[30]，原因可能是成本高、缺乏所需設(shè)備或軟件以及訓(xùn)練有素的分析人員。

1.3.2 生物電阻抗（BIA）

BIA 作為一種無(wú)創(chuàng)、低成本的連續(xù)測(cè)量人體成分的方法。研究證實(shí)，BIA 對(duì)身體成分的測(cè)量與CT 評(píng)估的相關(guān)性非常強(qiáng)，能準(zhǔn)確估計(jì)頭頸部腫瘤病人的身體成分，但DXA 在放射中心很少使用，CT 或MRI 的執(zhí)行費(fèi)用昂貴，需要專門的后期分析，所以推薦BIA作為診斷頭頸部腫瘤病人肌少癥的有效手段[31]。2019年亞洲肌少癥診斷及治療共識(shí)推薦骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（SMI）作為評(píng)估肌肉質(zhì)量的指標(biāo)[32]，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：四肢SMI=肢體骨骼肌質(zhì)量（kg）/身高（m）2，在低肌肉力量的基礎(chǔ)上，如果男性SMI＜7.0 kg/m2、女性SMI＜5.7 kg/m2，則確診為肌少癥[23]。

1.4 軀體功能評(píng)估

2019 年亞洲肌少癥診斷及治療共識(shí)推薦使用簡(jiǎn)易體能狀況量表（SPPB）、6 m 步速及5 次起坐試驗(yàn)評(píng)估肌肉功能[23],但因相關(guān)文章均發(fā)表自國(guó)外，因此，遵照歐洲肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床試驗(yàn)大多采用6 min 步行試驗(yàn)評(píng)估肌少癥[22,33-34]，參與者在一個(gè)400 m 的跑道上盡可能走6 min，所走距離記錄到最近的0.5 m，在低肌力及低肌量的基礎(chǔ)上，如果被測(cè)者6 min 內(nèi)行走距離未達(dá)到400 m，說(shuō)明為嚴(yán)重肌少癥[30]。

2 頭頸部腫瘤病人肌少癥的影響因素

2.1 社會(huì)人口學(xué)因素

年齡是頭頸部腫瘤病人發(fā)生肌少癥的最重要因素,老年人肌肉質(zhì)量的損害表現(xiàn)得更明顯[35]，可能與年齡相關(guān)的激素和代謝系統(tǒng)衰退、營(yíng)養(yǎng)不良等多因素有關(guān)[36]。研究報(bào)道，約半數(shù)的老年頭頸部腫瘤病人存在肌少癥[37]。Cao 等[38]研究報(bào)道，年齡≥60 歲可獨(dú)立導(dǎo)致頭頸部腫瘤男性病人骨骼肌量減少。另外，有研究結(jié)果顯示，頭頸部腫瘤病人治療期間，女性病人更容易發(fā)生肌少癥[39-41]。

2.2 治療因素

頭頸部腫瘤病人通常診斷較晚，60%的頭頸部腫瘤病人確診時(shí)為局部晚期[42]，在不能手術(shù)的情況下，指南推薦同步放化療，化療藥物首選順鉑[43]，而順鉑可引起肌肉萎縮[44-45]，可能通過(guò)激活核轉(zhuǎn)錄因子κB（NF-κB）信號(hào)通路調(diào)節(jié)肌肉消耗[46],并且隨著化療及其持續(xù)時(shí)間的增加，肌少癥的發(fā)生率也會(huì)增加[47]。有研究報(bào)道，同步放化療期間，病人會(huì)出現(xiàn)骨骼肌減少[48-49]、握力及骨骼肌質(zhì)量下降[50]，并且與單純放療相比，頭頸部腫瘤術(shù)后病人同步放化療具有更高的毒性率，特別是更顯著的體重下降[51]。

2.3 營(yíng)養(yǎng)狀況

因病灶解剖位置或治療副作用的影響，部分頭頸部腫瘤病人在治療前和治療后存在吞咽困難[52-53]，研究報(bào)道，吞咽困難的頭頸部腫瘤病人，骨骼肌減少發(fā)生率更高[35]。病人在同步放化療期間，還會(huì)出現(xiàn)一些急性反應(yīng)，如口腔黏膜炎，而術(shù)前存在肌少癥的口腔癌病人，術(shù)后同步放化療期間會(huì)發(fā)生更嚴(yán)重的口腔黏膜炎[54]，嚴(yán)重影響病人的進(jìn)食和吞咽，導(dǎo)致飲食攝入量顯著減少,從而促進(jìn)機(jī)體內(nèi)分解代謝過(guò)程加劇，導(dǎo)致機(jī)體質(zhì)量的逐漸減少和機(jī)體成分的改變，與肌肉和/或脂肪組織的漸進(jìn)蛋白質(zhì)水解和/或脂肪分解相關(guān)[55-56]。有研究結(jié)果顯示，大多數(shù)頭頸部腫瘤病人在放療期間沒(méi)有達(dá)到推薦的飲食攝入量[57-59]，而女性病人在放療期間膳食攝入減少與其發(fā)生的肌肉損失獨(dú)立相關(guān)[38]。另外，飲食攝入減少可導(dǎo)致機(jī)體維生素缺乏，Nejatinamini等[60]研究結(jié)果表明，機(jī)體缺乏維生素D 致機(jī)體血漿25-羥基維生素D[25-（OH）D]水平降低，也會(huì)使頭頸部腫瘤病人失去更多的肌肉。

2.4 體力活動(dòng)

歐洲腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）指南中指出，缺乏運(yùn)動(dòng)對(duì)肌肉質(zhì)量有嚴(yán)重的不利影響[61]。Rogers等[62]研究結(jié)果顯示，頭頸部腫瘤病人通常從事低水平的身體活動(dòng)，其中一半的參與者完全久坐或只步行，盡管82%的參與者表示他們覺(jué)得自己有能力做,但只有14%的參與者達(dá)到了癌癥幸存者的心肺和運(yùn)動(dòng)體力活動(dòng)指南要求。因此，頭頸部腫瘤病人對(duì)于主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的意識(shí)較差，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予相關(guān)宣教及專業(yè)的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。

3 頭頸部腫瘤病人肌少癥的非藥物干預(yù)方法

3.1 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

營(yíng)養(yǎng)咨詢是改善飲食攝入并對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況有積極影響的一線推薦干預(yù)措施[63-64]。但Cered[65]研究結(jié)果顯示，接受放療的頭頸部腫瘤病人，營(yíng)養(yǎng)咨詢不能完全預(yù)防體重下降，但在營(yíng)養(yǎng)咨詢的基礎(chǔ)上，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS）的使用可以更好地維持體重。Meng 等[66]研究也證實(shí)，ONS 可用于控制肌肉減少癥。另外，攝取足夠的蛋白質(zhì)和能量攝入相結(jié)合是預(yù)防和管理肌少癥的關(guān)鍵組成部分，攝取足夠的蛋白質(zhì)，尤其是乳清蛋白，包括富含亮氨酸的平衡氨基酸和肌酸，可以增強(qiáng)肌肉力量[67-68]。目前，營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指南建議在嚴(yán)重肌肉消耗之前應(yīng)進(jìn)行早期干預(yù)，建議攝入能量為每日20～30 kcal/kg（1 kcal=4.186 kJ），蛋白質(zhì)為每日1.0～1.5 g/kg[61,69]。而Capit?o 等[70]研究結(jié)果表明，如蛋白質(zhì)每日攝入量低于1.2 g/kg，即使在建議范圍內(nèi)，也會(huì)導(dǎo)致治療期間肌肉萎縮,只有每日蛋白質(zhì)攝入量超過(guò)1.4 g/kg 才與維持肌肉有關(guān)。但也有研究指出，腫瘤病人可能需要更高的蛋白質(zhì)攝入量（每日2.0 g/kg），以防止肌肉流失[71]。目前，針對(duì)頭頸部腫瘤病人最佳的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式和干預(yù)劑量尚無(wú)定論，還需進(jìn)一步探討。

3.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

運(yùn)動(dòng)治療是對(duì)抗肌少癥的有效策略[72]，目前針對(duì)頭頸部腫瘤病人的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式包括抗阻運(yùn)動(dòng)、有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)及多模式聯(lián)合運(yùn)動(dòng)。研究證實(shí)，漸進(jìn)式抗阻運(yùn)動(dòng)（PRT）在頭頸部腫瘤病人中安全可行，且滿意度高[33]。已有研究主要是集中在全身或上下大肌群的器械訓(xùn)練，Lonkvist 等[73]研究顯示，對(duì)頭頸部腫瘤病人進(jìn)行7 項(xiàng)涉及大肌肉群的常規(guī)運(yùn)動(dòng)，包括腹部仰臥起坐、背部伸展、胸部按壓、腘繩肌卷曲、膝關(guān)節(jié)伸展和腿部按壓，12 周內(nèi)進(jìn)行36 次治療，每周3 次，12 周后PRT 平衡了放療導(dǎo)致的瘦體質(zhì)量、肌力和功能表現(xiàn)的降低，并且在13 個(gè)月的隨訪中，病人功能表現(xiàn)顯著提高。L?nbro 等[74]研究也得出同樣的結(jié)論。針對(duì)頭頸部腫瘤病人實(shí)施的有氧運(yùn)動(dòng)包括步行、騎行等；一項(xiàng)系統(tǒng)綜述得出結(jié)論，有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)相比常規(guī)護(hù)理能更有效地改善上半身和下半身肌肉力量[75]。多模式運(yùn)動(dòng)包括有氧熱身、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、伸展運(yùn)動(dòng)及放松運(yùn)動(dòng)等，F(xiàn)elser 等[34]研究采用多種模式運(yùn)動(dòng)，干預(yù)持續(xù)12 周，每周進(jìn)行2 次，每次50 min，結(jié)果顯示，這種運(yùn)動(dòng)形式對(duì)病人的軀體活動(dòng)能力有積極的影響。但頭頸部腫瘤病人肌少癥常常合并虛弱[76-77]，且運(yùn)動(dòng)依從性不高[74,78]。因此，運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)康復(fù)治療師或康復(fù)護(hù)士應(yīng)給予監(jiān)督，有研究顯示，在治療期間和治療后有監(jiān)督的運(yùn)動(dòng)能有效改善癌癥病人的肌肉質(zhì)量和生活質(zhì)量[79-81]。目前，針對(duì)頭頸部腫瘤病人的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，各研究方案的干預(yù)時(shí)間、強(qiáng)度及頻率等要素均不同，尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，還需進(jìn)一步的循證依據(jù)。

3.3 運(yùn)動(dòng)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

Sandmael 等[82]將頭頸部腫瘤病人隨機(jī)分為兩組，分別在放療期間和放療后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，干預(yù)措施包括有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合PRT 和口服ONS，結(jié)果顯示，對(duì)于頭頸部腫瘤病人，在放療期間進(jìn)行運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是可行的，而且這種干預(yù)在治療期間和之后都有潛在的減輕肌肉質(zhì)量損失的效果。然而，Bye 等[83]一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)聯(lián)合干預(yù)在頭頸部腫瘤病人身體成分和身體功能方面沒(méi)有觀察到效果。因此，未來(lái)應(yīng)開(kāi)展更多的高質(zhì)量試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

4 小結(jié)

頭頸部腫瘤病人肌少癥發(fā)生率高，影響病人預(yù)后，但國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)務(wù)人員尚未重視其對(duì)頭頸部腫瘤病人的危害，未將肌少癥篩查納入臨床管理，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估流程及標(biāo)準(zhǔn)化的干預(yù)措施。建議臨床實(shí)施相關(guān)培訓(xùn)計(jì)劃，提高醫(yī)護(hù)人員及病人對(duì)肌少癥的認(rèn)識(shí)，在治療開(kāi)始計(jì)劃階段，評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)不良及骨骼肌減少狀況，并積極給予干預(yù)，護(hù)士做好監(jiān)督工作，提高病人的依從性。臨床應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)展關(guān)于肌少癥的高質(zhì)量研究，為臨床實(shí)踐提供標(biāo)準(zhǔn)可行的干預(yù)措施，從而減輕病人的治療毒性，改善其預(yù)后。