決策輔助在原發(fā)性高血壓患者運(yùn)動鍛煉中的研究進(jìn)展

羅嬌妍 牙韓年 羅力靜 韓麗芳 黃瓊嬌 羅莉芳

（1 廣西鳳山縣人民醫(yī)院護(hù)理部，廣西 鳳山 547699；2 廣西河池市人民醫(yī)院護(hù)理部，廣西 河池 547000）

原發(fā)性高血壓（essential hypertension，EH）是以體循環(huán)動脈血壓升高為特征，由環(huán)境和遺傳因素長期交互作用引起，嚴(yán)重危害人類健康的臨床常見心血管慢性疾病，是心腦血管疾病最主要的危險因素[1-2]。近年來，人群高血壓的發(fā)病率越來越高，且呈逐年遞增趨勢。調(diào)查報(bào)告顯示，我國高血壓患病人數(shù)已高達(dá)2.45億[3]。高血壓非藥物治療方法多樣，運(yùn)動是最佳方案之一，運(yùn)動對血壓的控制與服用降壓藥物相當(dāng)，但無規(guī)律運(yùn)動是其危險因素[4-5]。研究報(bào)道，原發(fā)性高血壓患者的運(yùn)動決策平衡水平及運(yùn)動行為較低[6-7]。因此，鼓勵患者參與運(yùn)動鍛煉決策至關(guān)重要。決策輔助（decision aids，DAs）是一種幫助患者參與臨床決策的工具，目前在國外患者護(hù)理中已有較多的應(yīng)用研究，國內(nèi)在傷口造口[8]、終末期腎臟病[9]、膝關(guān)節(jié)置換[10]等護(hù)理領(lǐng)域均有研究報(bào)道，但在原發(fā)性高血壓患者運(yùn)動鍛煉的應(yīng)用尚無文獻(xiàn)報(bào)道。本文就國內(nèi)外DAs在原發(fā)性高血壓患者運(yùn)動鍛煉中應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為臨床提供借鑒。

1 DAs概述

1.1 DAs概念 DAs是幫助患者參與決策的工具，伴隨著醫(yī)患共享決策的發(fā)展而得到推廣。國際患者決策輔助標(biāo)準(zhǔn)（international patient decision aid standards，IPDAS）協(xié)作組織認(rèn)為，DAs是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，醫(yī)護(hù)人員為患者提供客觀地與其健康狀況有關(guān)的選擇及相應(yīng)結(jié)果的信息，幫助患者詳細(xì)了解其中的風(fēng)險和益處，審慎選擇適宜促進(jìn)健康狀況的治療干預(yù)方案[11]。

1.2 DAs要素 DAs目的是促進(jìn)醫(yī)護(hù)患共同參與，通過醫(yī)護(hù)人員傾聽患者的主訴和需求，醫(yī)護(hù)患共同討論后減輕患者的不確定感，提高決策能力和質(zhì)量，使患者更容易選擇治療干預(yù)方案，更滿意自己的選擇，最終帶來良好的醫(yī)療結(jié)局[12]。決策輔助包含3個要素[13]：①信息支持。醫(yī)護(hù)人員為患者提供基于循證醫(yī)學(xué)且高質(zhì)量的疾病相關(guān)信息。針對原發(fā)性高血壓運(yùn)動鍛煉患者，疾病信息主要包括原發(fā)性高血壓和運(yùn)動鍛煉一般知識、各種運(yùn)動鍛煉方案的風(fēng)險和益處及發(fā)生概率等。②價值觀和偏好的判斷。幫助患者澄清價值傾向，理清選擇偏好，目的是讓患者權(quán)衡利弊，明確自己對不同運(yùn)動鍛煉方式的喜好，形成初步傾向性選擇，便于后續(xù)運(yùn)動方案的實(shí)施。③溝通交流。指引患者思考的同時促進(jìn)醫(yī)護(hù)患之間的溝通交流，幫助患者采用問題清單方式，將患者對運(yùn)動鍛煉的憂慮、價值觀/傾向性選擇等問題一一列出，方便與醫(yī)護(hù)人員溝通和咨詢。

1.3 DAs制訂 決策輔助制訂包含7個步驟[11]：①確定患者DAs需求，協(xié)助患者認(rèn)識并作出決策。②評估DAs本身和患者DAs的可行性。③擬定DAs目標(biāo)。④選擇DAs理論框架。⑤構(gòu)建DAs方案，提供DAs方法。⑥確定DAs的評價方法。⑦臨床實(shí)踐應(yīng)用。

1.4 DAs評估工具 DAs目的是提高患者的決策質(zhì)量。決策質(zhì)量是指患者在充分知情下，所選擇的治療干預(yù)方案在患者偏好獲得多大程度的反映和實(shí)施[14]。因此，DAs質(zhì)量和DAs方案有效性的評估有助于提高DAs的應(yīng)用效果。

1.4.1 IPDAS IPDAS是IPDAS協(xié)作組織于2005年基于德爾菲法制定，包含IPDAS工具（IPDASi）[15]、檢查清單[16]兩方面內(nèi)容。Joseph-Williams等[17]將IPDASi簡化成包含入門標(biāo)準(zhǔn)（6個條目）、專業(yè)認(rèn)證（10個條目）、不是必備的優(yōu)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)（28個條目）3個維度的最小決策輔助標(biāo)準(zhǔn)。美國貝勒醫(yī)學(xué)院臨床決策與交流部門在渥太華衛(wèi)生研究所版本基礎(chǔ)上進(jìn)行簡化，確定了簡化評價體系，包含對患者決策輔助的內(nèi)容、流程及效果評價3個模塊31個條目[18]。2019年牟瑋等[19]引進(jìn)IPDAS 4.0版本，經(jīng)翻譯、翻譯整合、回譯、專家共識會議、評估等方式形成了中文版IPDAS 4.0，包含資格標(biāo)準(zhǔn)（6個條目）、認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)（10個條目）、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（28個條目）3個維度共44個條目。

1.4.2 決策困境量表（decisional conflict scale，DCS）1995年，加拿大護(hù)理學(xué)者O'Connor研制形成DCS，包含信息提供、價值觀明確、社會支持、不確定性和決策有效性5個維度，除決策有效性維度為4個條目外，其余維度均為3個條目，量表共16個條目，主要針對患者治療選擇的不確定性進(jìn)行評估，采用Likert 5級評分，賦分0～4分，各維度得分=條目均分×25，總分（0～100分）=各條目得分之和/16×25，總分越高表明患者的決策困境越大。量表總Cronbach's α系數(shù)為0.910[20]。

1.4.3 患者決策準(zhǔn)備量表（preparation decision making，Prep DM）Prep DM于1996年由學(xué)者Graham與O'Connor[21]研制，共11個條目，采用1～5分Likert 5級評分，總分越高表明患者決策準(zhǔn)備度越高，DAs越有效。2010年Bennett等[22]基于國際患者決策輔助標(biāo)準(zhǔn)主要指標(biāo)滿足條件下，對量表進(jìn)一步修訂，將條目數(shù)修改為10個條目，用于患者參與決策質(zhì)量和DAs評價工具。量表Cronbach's α系數(shù)范圍0.92～0.96。2020年萬君麗等[23]征得O'Connor授權(quán)后，基于Brislin跨文化翻譯原則對量表進(jìn)行漢化及信效度檢驗(yàn)，最終形成包含10個條目的中文版Pre DM，量表Cronbach's α系數(shù)為0.965，內(nèi)容效度為0.95，重測信度為0.634。

2 DAs在原發(fā)性高血壓患者運(yùn)動鍛煉中的應(yīng)用

2.1 應(yīng)用現(xiàn)狀 國外DAs在臨床中的應(yīng)用研究較早，大多數(shù)高血壓患者以血壓水平控制DAs研究為主，不僅可以有效提高高血壓患者的決策沖突，提高決策質(zhì)量，讓患者了解更多的血壓控制影響因素和方法等相關(guān)知識，但涉及運(yùn)動鍛煉方面的報(bào)道較為少見。國內(nèi)DAs的研究尚處于起步階段，在原發(fā)性高血壓方面的研究較少，且主要集中在臨床輔助方面。李小玲等[24]研究報(bào)道，臨床決策支持系統(tǒng)在社區(qū)進(jìn)行高血壓患者管理，為社區(qū)醫(yī)師對心血管疾病危險評估、規(guī)范用藥提供幫助，但不是幫助患者進(jìn)行決策的輔助研究。

2.2 決策支持

2.2.1 構(gòu)建DAs方案 構(gòu)建決策輔助方案是決策輔助干預(yù)的首要環(huán)節(jié)，嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、合理、可行的方案是DAs干預(yù)實(shí)施、達(dá)成目標(biāo)的關(guān)鍵，構(gòu)建步驟、方法和方案內(nèi)容因?qū)W者不同而各異。王燕等[25]從患者價值傾向角度，基于患者DAs工具的基礎(chǔ)上，參考渥太華決策支持框架，經(jīng)專家函詢、征求患者需求、小組討論等方法，最終構(gòu)建包含問題清單、方案選擇表和決策輔助手冊3個核心內(nèi)容的DAs方案。查丹鳳等[9]通過3步談話模式、漢化決策輔助工具、初步構(gòu)建決策輔助方案，經(jīng)專家咨詢、患者溝通后形成最終版決策輔助方案。其中3步談話模式包含選擇偏好談話、治療選擇談話和決策性談話；漢化決策輔助工具后形成的決策輔助手冊包含我的腎臟、生活方式、選項(xiàng)、決策及問題5部分內(nèi)容。最終版決策輔助方案包含患者版和醫(yī)護(hù)專用版。

2.2.2 DAs方案實(shí)施 DAs作為傳播循證醫(yī)學(xué)信息、促進(jìn)患者積極參與醫(yī)療決策的工具及實(shí)施對臨床應(yīng)用具有重要影響。王燕等[25]將DAs方案的干預(yù)分為3個關(guān)鍵時刻實(shí)施干預(yù)，關(guān)鍵時刻一是在入院日，干預(yù)措施主要為評估患者的決策需求，發(fā)放問題清單，采用治療選擇表調(diào)查患者治療選擇；關(guān)鍵時刻二是在住院期間，干預(yù)措施主要為給予患者決策支持，總結(jié)患者問題，運(yùn)用詢問-分享-知道模式明確及解答患者的困惑，再運(yùn)用患者DAs手冊進(jìn)行指導(dǎo)；關(guān)鍵時刻三是在術(shù)前1 d，干預(yù)措施主要為決策日評價過程和結(jié)果，對患者已確定的治療方案進(jìn)行再次斟酌，獲取最終決策方案等。王曉星等[26]通過渥太華決策支持框架、共享決策3段話談話模式等干預(yù)措施實(shí)施DAs方案。

DAs在原發(fā)性高血壓患者運(yùn)動鍛煉方面的相關(guān)或類似研究，目前在國內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道。郭玉茹等[10]研究表明，功能鍛煉DAs能降低單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換恐動癥患者恐動水平，提高其鍛煉依從性。因此，原發(fā)性高血壓患者運(yùn)動鍛煉DAs研究可借鑒上述研究結(jié)果，制訂適宜的DAs方案及決策支持，以改善患者的決策困境水平，提高患者參與決策質(zhì)量和程度，提升其運(yùn)動鍛煉依從性。

3 小 結(jié)

DAs是促進(jìn)醫(yī)患共享決策實(shí)現(xiàn)的有效方法，也是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展的必然趨勢。隨著運(yùn)動鍛煉對高血壓患者血壓控制水平得到臨床實(shí)踐的不斷驗(yàn)證，患者運(yùn)動決策水平逐漸受到重視，目前我國缺乏對原發(fā)性高血壓患者運(yùn)動提供決策支持的策略。因此，DAs在我國原發(fā)性高血壓患者護(hù)理中有廣大的發(fā)展前景。臨床護(hù)理人員在未來探索時可借鑒國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建符合我國國情高質(zhì)量的原發(fā)性高血壓患者運(yùn)動鍛煉DAs方案，同時加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員關(guān)于DAs相關(guān)知識的培訓(xùn)，充分發(fā)揮護(hù)士在DAs過程中的作用，拓寬應(yīng)用方式，選擇患者易于接受的方式實(shí)施干預(yù)，以提高患者DAs能力。