ICF在護(hù)理中的應(yīng)用及研究進(jìn)展

廖 寒 趙文茹 廖淑芳 吳斯亮 叢 丹

（柳州市工人醫(yī)院，廣西 柳州 545005）

1 ICF概念

2001年5月，在第54屆世界衛(wèi)生大會(huì)上，世界衛(wèi)生組織頒布了《國際功能、殘疾和健康分類》[1]。2002年，國際功能、殘疾和健康分類（international classification of functioning，disability and health，ICF）在各個(gè)成員國得到了廣泛推廣及應(yīng)用。近些年來，我國圍繞著ICF臨床應(yīng)用的研究不斷增加[2-4]。

ICF是世界衛(wèi)生組織應(yīng)用到衛(wèi)生領(lǐng)域的一種分類系統(tǒng)，其最終的目的在于建立統(tǒng)一且標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)語系統(tǒng)，從而實(shí)現(xiàn)對健康狀況結(jié)果的合理評估，并且為結(jié)果分類提供參考。該系統(tǒng)主要是依據(jù)個(gè)體、身體、社會(huì)3個(gè)方面的健康狀況、功能變化、異常情況進(jìn)行評估與應(yīng)用。在ICF中具有國際通用標(biāo)準(zhǔn)的語言，能夠保障世界上各個(gè)國家采取同樣的術(shù)語對健康與功能相關(guān)的信息進(jìn)行交流和溝通[5]，并且從個(gè)人、軀體、社會(huì)3個(gè)方面建立新型的功能、健康、殘疾判定模式[6]。

2 ICF基本特點(diǎn)

ICF是由專家與殘疾人士共同談?wù)摬⒅贫ǖ?，能夠?qū)δ芗皻埣蔡卣鬟M(jìn)行基本反應(yīng)，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①廣泛性。該系統(tǒng)能夠?qū)Σ煌】禒顩r的人進(jìn)行評估應(yīng)用，這與傳統(tǒng)將殘疾人分離出去的分類方法有明顯區(qū)別。②平等性。該系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)殘疾人應(yīng)當(dāng)充分地融入到社會(huì)生活當(dāng)中，無論身體還是心理上的不同健康狀態(tài)也不會(huì)受到限制。③準(zhǔn)確定義。在各個(gè)分類維度當(dāng)中，每個(gè)具體的類別都應(yīng)當(dāng)具有可操作性，并且對于不同類別的屬性、測量、分界及具體實(shí)例都應(yīng)當(dāng)有具體規(guī)定。④類目使用中性詞語。在各個(gè)類別的項(xiàng)目當(dāng)中，應(yīng)當(dāng)采用中性詞對不同維度的積極面和消極面進(jìn)行說明，與過去應(yīng)用消極詞匯對殘疾人進(jìn)行評價(jià)有顯著不同。⑤結(jié)構(gòu)與功能分離。身體結(jié)構(gòu)和功能缺損能夠分開進(jìn)行處理，以確保能夠?qū)ι眢w所有的缺損情況進(jìn)行準(zhǔn)確反映。⑥用活動(dòng)替代殘疾。活動(dòng)屬于中性詞匯，用活動(dòng)來代替殘疾，則能夠促使殘疾人更好地認(rèn)知自身的狀態(tài)。在該分類當(dāng)中，還采用了嚴(yán)重程度的指標(biāo)，能夠?qū)ο拗苹顒?dòng)情況進(jìn)行科學(xué)描述。⑦用參與代替殘障。在該系統(tǒng)當(dāng)中，用參與代替了殘障，并且列舉了相關(guān)的環(huán)境因素來對社會(huì)生活參與程度進(jìn)行科學(xué)評估與確定。

3 ICF演變過程

3.1 ICD 世界衛(wèi)生組織的《國際疾病分類》是一種臨床診斷的分類標(biāo)準(zhǔn)，也是當(dāng)前對疾病及健康信息進(jìn)行報(bào)告的國際化標(biāo)準(zhǔn)。ICD出現(xiàn)至今已有100多年，經(jīng)歷過11次修訂，當(dāng)前已經(jīng)發(fā)布到了11版[7]。ICD結(jié)合疾病特性包括病因、部位、病理及臨床表現(xiàn)，形成了多軸心化的分類系統(tǒng)，并且是以疾病為核心進(jìn)行診斷分類。

3.2 ICIDH 1980年，世界衛(wèi)生組織頒發(fā)了《國際殘損、殘疾和殘障分類》[8]，其是根據(jù)疾病對個(gè)體造成的影響及結(jié)果進(jìn)行分類，將功能障礙作為基礎(chǔ)的分類系統(tǒng)，這與ICD存在顯著不同。在此影響下，人類對于疾病的認(rèn)知也從單純生物學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)榱艘匀藶楸荆瑢⑸鐣?huì)發(fā)展模式轉(zhuǎn)變?yōu)榱嘶诠δ軐?dǎo)向模式。

3.3 ICF 隨著人口老齡化發(fā)展，衛(wèi)生保健及醫(yī)療服務(wù)的重點(diǎn)也在發(fā)生轉(zhuǎn)移，ICIDH在很大程度上促進(jìn)了醫(yī)學(xué)發(fā)展，但同時(shí)也表現(xiàn)出了一些不足。一個(gè)是對于環(huán)境因素缺乏考慮，而且對于患者的個(gè)體因素影響也不夠重視。另一個(gè)是評定結(jié)果無法實(shí)現(xiàn)量化。由此使得世界衛(wèi)生組織對其進(jìn)行修訂，在2001年時(shí)修改為ICF。

3.4 ICF核心分類組合 ICF包含了1 400多個(gè)類目，涵蓋了所有的健康領(lǐng)域分類，而且非常完整詳盡。但是由于類目體系較為龐大，再加上結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，使得該分類應(yīng)用較為困難[9]。為了更好地解決這一問題，世界衛(wèi)生組織與德國的分類家族合作中心共同研究，開發(fā)出了ICF核心分類組合[10-11]，目的是為了建立其針對不同疾病的分類模板，并且?guī)椭朴喛祻?fù)計(jì)劃，對康復(fù)功能及解決進(jìn)行科學(xué)評定，從而為臨床人員提供便捷[12-15]。ICF的核心組成主要是通過大量的文獻(xiàn)回顧、專家調(diào)查、專家共識、定性分析、多中心實(shí)證研究等方式所得出的[16]。其對于疾病的發(fā)展時(shí)期、功能狀況能夠進(jìn)行詳細(xì)描述，具有非常強(qiáng)的針對性[17]。該系統(tǒng)中的分類組合與大多數(shù)人群的健康狀況都相關(guān)，具有較強(qiáng)的集合性能，包含了簡明版、綜合版兩種[18]。但該種組合只對存在特殊健康狀況的情況進(jìn)行描述。

3.5 ICF通用組合 2013年，ICF研究中心開發(fā)出了包含了7個(gè)類目的ICF通用組合，而且借助于中國專家的努力，又提出了6項(xiàng)類目版本ICF-GS，也已經(jīng)得到了國際上的認(rèn)可。當(dāng)前這也是對患者功能狀態(tài)進(jìn)行評估最簡潔的工具[19-20]。ICF通用組合在只采用少量類目組合的情況下，就能夠?qū)Σ煌闆r下的功能及健康狀況進(jìn)行對比，從而能夠保障不同疾病患者的功能也具有可比性。

3.6 ICF康復(fù)組合 ICF-GS雖然有著較高的信效度，但由于太過簡單，難以達(dá)到ICF初衷。為了更好地改善這一問題，ICF研究中心研發(fā)出了康復(fù)組合，其目的在于實(shí)現(xiàn)以最小類目集合來對患者不同時(shí)期功能的描述作用[21]。其能夠應(yīng)用到社區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，并且作為統(tǒng)一化的評價(jià)工具進(jìn)行應(yīng)用，極大地方便了醫(yī)務(wù)人員開展工作，同時(shí)也為康復(fù)提供了更多的思路。當(dāng)前臨床上可以應(yīng)用該種分類對特定疾病進(jìn)行評價(jià)。

4 ICF臨床應(yīng)用模式

①作為臨床評定工具或者報(bào)告工具進(jìn)行應(yīng)用。ICF的理論體系及分類編碼都屬于國際化標(biāo)準(zhǔn)，但是由于其各類組合的類目只有清單，因此在具體應(yīng)用時(shí)還需要開發(fā)出各個(gè)組合量表具有較強(qiáng)可操作性的條目池[22]。②ICF的功能評估。對于ICF報(bào)告中的每一個(gè)類目評價(jià)，Rasch分析是一種更適當(dāng)?shù)臋z驗(yàn)方法。根據(jù)這個(gè)模型，在評估過程中，個(gè)體評估表現(xiàn)只與個(gè)體相關(guān)，不受其他因素影響[23]。

在評定過程中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的具體情況對干預(yù)目標(biāo)進(jìn)行明確。通常是要經(jīng)過3步：①確定對周期目標(biāo)產(chǎn)生影響的所有類目。②從已有類目中選擇能夠進(jìn)行調(diào)整的類目。③將實(shí)際中可能影響周期目標(biāo)的類目當(dāng)做干預(yù)目標(biāo)。應(yīng)用已經(jīng)選定的工具對干預(yù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況進(jìn)行評價(jià)，從而對康復(fù)干預(yù)情況進(jìn)行明確了解，對于效果好或者結(jié)束干預(yù)的患者，可實(shí)施隨訪計(jì)劃[24]。

5 ICF臨床用層面

第一層面是醫(yī)療衛(wèi)生體系。在各級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床科室、社區(qū)當(dāng)中應(yīng)用ICF，可推廣應(yīng)用ICF的通用組合。第二層面是康復(fù)管理，當(dāng)ICF的通用組合及功能障礙組合得到廣泛應(yīng)用后可以進(jìn)入到第二個(gè)層面，通過多學(xué)科協(xié)作，能夠?qū)?fù)雜的醫(yī)療狀況進(jìn)行康復(fù)管理。當(dāng)患者出現(xiàn)健康問題如受傷或者是存在慢性病時(shí)，康復(fù)管理能夠在整個(gè)過程中對其進(jìn)行保健服務(wù)。

6 ICF在護(hù)理中的應(yīng)用

6.1 理論研究 在進(jìn)行理論研究時(shí)，專家及學(xué)者們討論了ICF的演變及構(gòu)成。如2004年，Kearney等[26]對ICF歷史進(jìn)行回顧，并且介紹了相關(guān)的理論模式，認(rèn)為ICF屬于護(hù)理教育、研究與實(shí)踐的理論框架。

6.2 ICF及評估工具開發(fā) ICF本身不僅能夠作為功能與殘疾分類工具，還能夠作為臨床功能測量工具。當(dāng)前已經(jīng)開發(fā)出來的ICF測量工具包含了臨床檢查表、核心組合、通用組合、評估類目等。Castaneda等[27]對ICF工具作了系統(tǒng)化評價(jià)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前對于該工具的應(yīng)用，31%應(yīng)用檢查表，31%應(yīng)用核心組合，31%應(yīng)用評估類目。大部分的研究對象為風(fēng)濕免疫疾病患者，占24%，骨科患者，占21%。其他依次為神經(jīng)科、感染科、腫瘤科疾病。朱平等[28]研究了美國脊柱損傷協(xié)會(huì)（ASIA）損傷分級和日常生活活動(dòng)（ADL）量表與檢查表之間的相關(guān)性，結(jié)果顯示檢查表對于患者的功能評定更加全面。劉鶯歌等[29]構(gòu)建了簡要版本的核心組合，具有一定的實(shí)用性。

6.3 臨床護(hù)理應(yīng)用型研究 在臨床上，ICF可以在護(hù)理當(dāng)中發(fā)揮評估工具的作用，也能夠運(yùn)用到護(hù)理管理當(dāng)中。丁慧等[30]將相關(guān)的通用組合應(yīng)用到綜合醫(yī)院的康復(fù)護(hù)理當(dāng)中，通過分析評定值，能夠?qū)颊呷朐杭俺鲈呵昂蟮墓δ茏兓闆r進(jìn)行反映，也能夠被護(hù)理人員理解與掌握，從而有助于其制定針對性的康復(fù)護(hù)理措施。陳善佳等[31]將該類康復(fù)量表應(yīng)用到創(chuàng)傷性脊髓損傷恢復(fù)期的患者當(dāng)中，結(jié)果顯示其能夠?qū)颊叩墓δ軤顩r進(jìn)行準(zhǔn)確反映，可以作為相關(guān)的評估工具。譚治標(biāo)等[32]將基于ICF理念的康復(fù)方案應(yīng)用到上脊段脊髓損傷的患者中，通過對患者進(jìn)行科學(xué)評估，然后制訂方案，結(jié)果顯示能夠?qū)颊叩母黜?xiàng)功能指標(biāo)進(jìn)行改善。廖寒等[33-34]將ICF康復(fù)思維應(yīng)用在脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的患者中，通過多方面評估患者的功能情況，并制訂個(gè)體化護(hù)理方案，大大改善了患者的各項(xiàng)功能。

6.4 聯(lián)系類研究 聯(lián)系類研究主要是把當(dāng)前評估工具與ICF各級類目進(jìn)行聯(lián)系，以判斷這些評估工具之間的關(guān)系。Boldt 等[35]對于亞急性期神經(jīng)科患者護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行提取，并分析其與ICF之間的聯(lián)系，結(jié)果顯示ICF在護(hù)理中有顯著的應(yīng)用效果。

7 國內(nèi)ICF相關(guān)護(hù)理研究

當(dāng)前，國內(nèi)ICF的相關(guān)研究越來越多，包含了理論知識、簡明組合、ICF評估工具研發(fā)及應(yīng)用等，涉及了臨床、社區(qū)、管理等諸多領(lǐng)域。但在護(hù)理方面的研究尚處于初級階段。方蘅英等[36]對28家醫(yī)院的107名護(hù)士應(yīng)用ICF通用組合進(jìn)行調(diào)查顯示，在護(hù)理工作中需要加強(qiáng)ICF知識培訓(xùn)。燕鐵斌專家[37]認(rèn)為ICF康復(fù)組合應(yīng)當(dāng)從個(gè)案開始，并提出未來研究中可基于人工智能建立起大數(shù)據(jù)平臺(tái)，從而實(shí)現(xiàn)ICF的網(wǎng)絡(luò)化管理。劉婷等[38]也認(rèn)為基于人工智能的引導(dǎo)，開發(fā)出對脊髓損傷延續(xù)護(hù)理的APP，能夠?yàn)榛颊咛峁┭永m(xù)性的護(hù)理服務(wù)。

綜上所述，ICF是當(dāng)前康復(fù)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，其臨床應(yīng)用空間廣闊，價(jià)值巨大，同時(shí)也存在諸多難點(diǎn)，需要進(jìn)一步進(jìn)行學(xué)習(xí)與探究。在臨床應(yīng)用當(dāng)中，需要充分積累經(jīng)驗(yàn)，以使ICF康復(fù)思維更好地對康復(fù)護(hù)理工作進(jìn)行指導(dǎo)，為患者提供更多益處。