急性胰腺炎早期液體復(fù)蘇管理評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建

張文華, 厲 麗, 朱麗群, 周英鳳, 步紅兵,孫國付, 張 煒, 阮 園

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院, 1. 消化科, 2. 護(hù)理部, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212001; 3. 復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心, 上海, 200001;4. 江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 急診科, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212001)

急性胰腺炎(AP)是消化系統(tǒng)常見的急腹癥之一,其重癥病死率可達(dá)30%～50%[1-2]。AP早期由于炎癥滲出引起血管滲漏,易增加低血容量、器官低灌注和胰腺外器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。早期液體復(fù)蘇可有效恢復(fù)血容量,改善器官灌注,降低死亡率,其被認(rèn)為是AP患者早期管理的最有效的治療手段,入院24 h內(nèi)液體復(fù)蘇效果最佳[5-7]。國內(nèi)外相關(guān)臨床決策、指南均強(qiáng)調(diào)了液體復(fù)蘇的重要性,并給出了可靠的循證意見,可作為臨床規(guī)范的指引。但如何確保臨床決策與指南中的最佳證據(jù)被臨床有效實(shí)施仍亟待解決?？茖W(xué)有效的評(píng)價(jià)指標(biāo)是衡量臨床服務(wù)質(zhì)量落實(shí)的重要因素[8]。本研究基于循證方法學(xué),以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模型為理論依據(jù)[9], 構(gòu)建AP早期液體復(fù)蘇質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,以期規(guī)范實(shí)施行為,提高液體復(fù)蘇執(zhí)行質(zhì)量,確?；颊呓邮芫珳?zhǔn)的液體復(fù)蘇策略。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組

本研究由9名成員組成,包括循證中心執(zhí)行主任、大內(nèi)科護(hù)士長各1名,負(fù)責(zé)項(xiàng)目整體方向的督查; 消化科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生各1名,負(fù)責(zé)液體復(fù)蘇?？苾?nèi)容的指導(dǎo); 護(hù)士長1名,負(fù)責(zé)專家函詢的實(shí)施; 具有循證資質(zhì)的護(hù)理專家1名,負(fù)責(zé)方法學(xué)把控; 經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究生2名,負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查閱、編寫問卷和數(shù)據(jù)分析。

1.2 初步擬定指標(biāo)體系

1.2.1 文獻(xiàn)檢索: 本研究以“急性胰腺炎/壞死性胰腺炎/高甘油三酯性胰腺炎/酒精性胰腺炎”“液體復(fù)蘇/液體治療/靜脈復(fù)蘇/靜脈輸液”“護(hù)理質(zhì)量/護(hù)理安全”“質(zhì)量指標(biāo)/質(zhì)量評(píng)價(jià)/質(zhì)量管理”為中文檢索詞,以"Pancreatitis/acute pancreatitis/necrotizing pancreatitis/hypertriglyceridemic pancreatitis/alcoholic pancreatitis" "Fluid Therapy/fluid resuscit/fluid therap/intravenous fluid/intravenous resuscit/fluid management" "nursing safety/nursing quality/quality indicators/quality assessment/nursing evaluation research"為英文檢索詞,按“6S”證據(jù)模型檢索BMJ Best Practice、Up To Date、JBI、NICE、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)、國際網(wǎng)絡(luò)指南網(wǎng)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)、國際胰腺學(xué)會(huì)、美國胰腺學(xué)會(huì)、醫(yī)脈通、Cochrane Library、PubMed、Embass、CINAHL、Web of science、Nursing consult、中國知網(wǎng)、萬方和維普等數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)限為建庫至2022年7月16日。

1.2.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn): ① 納入標(biāo)準(zhǔn)。研究對(duì)象為確診AP的成人患者; 研究內(nèi)容為涉及AP液體復(fù)蘇方面的內(nèi)容; 研究類型為臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí); 研究語種為中英文。② 排除標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)量評(píng)價(jià)為C級(jí)的證據(jù); 重復(fù)、翻譯及無法查看全文的文獻(xiàn)。

1.2.3 文獻(xiàn)的篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià): 由2名研究者進(jìn)行獨(dú)立篩選后比對(duì)結(jié)果,結(jié)果不一致時(shí),首先由2名研究者自行討論,若討論后仍不能達(dá)成一致,則由研究小組討論商定。對(duì)篩選后的文獻(xiàn)使用約翰霍普斯金循證護(hù)理實(shí)踐(JHNEBP)模型[10]進(jìn)行證據(jù)評(píng)價(jià),將文獻(xiàn)分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)共5個(gè)證據(jù)等級(jí)。最終納入15篇文獻(xiàn),證據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果如下: Ⅱb 級(jí)2篇,Ⅳa級(jí) 10篇,Ⅳb 級(jí)1篇,Ⅴa 級(jí)2篇。

1.2.4 專家會(huì)議法: 本研究小組邀請(qǐng)消化內(nèi)科醫(yī)生3名、消化?？谱o(hù)士6名、急診?？谱o(hù)士3名、靜脈輸液?？谱o(hù)士1名、專科護(hù)理管理者5名組成專家小組。會(huì)議開始前,向?qū)＜液喪霰敬螘?huì)議的目的及流程并分發(fā)會(huì)議資料(初步擬定的指標(biāo)條目池); 會(huì)議過程中,進(jìn)行指標(biāo)條目池的逐條解讀,組織專家討論,記錄討論結(jié)果; 會(huì)議結(jié)束后,對(duì)討論結(jié)果進(jìn)行梳理分析,并將分析結(jié)果反饋專家確認(rèn),初步形成包含一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)9項(xiàng)、三級(jí)指標(biāo)33項(xiàng)的AP患者早期液體復(fù)蘇質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1.3 擬訂專家函詢問卷

該問卷有3個(gè)部分: ① 致專家信。簡要介紹課題的內(nèi)容、目的及填寫要求。② 護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)專家函詢表。包括45項(xiàng)指標(biāo),其中一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)9項(xiàng)、三級(jí)指標(biāo)33項(xiàng)。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的重要性進(jìn)行評(píng)判,并在每個(gè)指標(biāo)后增添意見欄。③ 專家基本信息表。包括專家的一般情況(年齡、工作年限、學(xué)歷、職稱、專業(yè)領(lǐng)域)、對(duì)問卷內(nèi)容的判斷依據(jù)及熟悉程度。

1.4 遴選函詢專家

專家納入標(biāo)準(zhǔn): ① 具有AP相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理管理者、臨床護(hù)理人員、臨床醫(yī)療專家,且工作年限≥10年者; ② 本科及以上學(xué)歷,中級(jí)及以上職稱者; ③ 自愿參加且能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成函詢問卷者。排除標(biāo)準(zhǔn): 第1輪專家函詢中熟悉程度均選“很不熟悉”或問卷填寫有遺漏的專家。

1.5 實(shí)施專家函詢

2022年10—11月進(jìn)行專家函詢,函詢前先與專家取得聯(lián)系確定參與,隨后以郵件或微信的方式分發(fā)問卷,每輪函詢均在2周內(nèi)完成。第1輪函詢問卷全部收回后,在數(shù)據(jù)整理分析的基礎(chǔ)上,結(jié)合指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)、專家意見進(jìn)行小組討論,對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修改并標(biāo)注原因,附專家意見匯總表供參考,形成第2輪函詢問卷進(jìn)行函詢。2輪專家函詢后,專家意見趨于一致。指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn): ① 重要性賦值均數(shù)≥4; ② 變異系數(shù)≤0.25[11]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 函詢專家一般資料

本研究共選取浙江省、江蘇省、安徽省、廣東省、四川省和甘肅省共8家醫(yī)院的18名專家參與2輪專家函詢,見表1。

表1 函詢專家一般資料(n=18)

2.2 專家積極性及權(quán)威程度

對(duì)18名專家進(jìn)行咨詢,2輪均發(fā)放18份問卷,有效回復(fù)率均為100%。2輪函詢分別有10名(55.6%)、2名(11.1%)專家提出修改意見,說明專家參與積極性高。2輪專家函詢的Ca分別為0.92、0.90, Cs分別為0.76、0.88, Cr分別為0.84、0.89, 說明專家的權(quán)威程度高,結(jié)果可信。

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度

本研究2輪專家函詢的變異系數(shù)分別為0.04～0.23、0～0.13; 肯德爾和諧系數(shù)分別為0.239、0.261, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 說明專家意見協(xié)調(diào)性較好,見表2。

表2 專家意見協(xié)調(diào)程度的顯著性檢驗(yàn)

2.4 兩輪專家函詢結(jié)果

第1輪專家函詢回收后根據(jù)數(shù)據(jù)整理分析及指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)合專家意見進(jìn)行小組討論,結(jié)果如下: ① 刪除三級(jí)指標(biāo)共3項(xiàng): “平均住院費(fèi)用”“低血容量患者升壓藥物即刻執(zhí)行率”“低鈣糾正早期執(zhí)行率”。② 合并三級(jí)指標(biāo)共5項(xiàng): 將“AP患者病因評(píng)估執(zhí)行率”“AP患者液體丟失評(píng)估執(zhí)行率”“家庭支持情況評(píng)估執(zhí)行率” 共3項(xiàng)指標(biāo)合并更改為“AP患者入院首次評(píng)估全面”; 將“AP患者嚴(yán)重程度評(píng)估執(zhí)行率”“Atlanta嚴(yán)重程度分級(jí)準(zhǔn)確率”共2項(xiàng)指標(biāo)并入評(píng)估與監(jiān)測落實(shí)率中,并更改為“使用Atlanta評(píng)估表對(duì)AP患者進(jìn)行嚴(yán)重程度評(píng)估”。③ 修改三級(jí)指標(biāo)1項(xiàng): 將“選擇合適的速度并每4～6 h評(píng)估患者復(fù)蘇達(dá)標(biāo)”修改為“選擇合適的速度并4～6 h動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)調(diào)整”。

第2輪專家函詢后,刪除三級(jí)指標(biāo)1項(xiàng): “AP患者液體復(fù)蘇知識(shí)培訓(xùn)覆蓋”。修改三級(jí)指標(biāo)共3項(xiàng): ① 將“AP患者入院首次評(píng)估全面”修改為“AP患者入院評(píng)估內(nèi)容(含病因、液體丟失、家庭支持)全面”。② 將“選擇合適的速度并4～6 h動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)調(diào)整”細(xì)分為2項(xiàng)指標(biāo),使其具有可操作性,即為“根據(jù)患者一般情況,選擇合適的復(fù)蘇速度, AP患者初始速度5～10 mL/(kg·h), 根據(jù)4～6 h評(píng)估結(jié)果調(diào)整復(fù)蘇速度, SAP患者目標(biāo)導(dǎo)向性復(fù)蘇,以30 min將20 mL/kg進(jìn)行靜脈復(fù)蘇,動(dòng)態(tài)評(píng)估”“復(fù)蘇過程中每4～6 h評(píng)估復(fù)蘇效果主要包括心率、尿量、平均動(dòng)脈壓、紅細(xì)胞壓積、尿素氮等”; ③ 將“使用膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)篩查表(qSOFA)對(duì)AP患者風(fēng)險(xiǎn)程度評(píng)估準(zhǔn)確率”修改為“當(dāng)炎癥指標(biāo)升高時(shí),使用qSOFA評(píng)估AP患者風(fēng)險(xiǎn)程度”。根據(jù)上述函詢結(jié)果,最終形成的AP患者早期液體復(fù)蘇護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括一級(jí)指標(biāo)共3項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)共9項(xiàng)、三級(jí)指標(biāo)共25項(xiàng)。將專家函詢結(jié)果與層次分析法結(jié)合,計(jì)算每個(gè)指標(biāo)的權(quán)重,其中各層級(jí)指標(biāo)的一致性比例均<0.1, 說明各指標(biāo)權(quán)重分配合理,一致性較好,見表3。

表3 AP患者早期液體復(fù)蘇護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系專家函詢結(jié)果(第2輪)

3 討 論

本研究在文獻(xiàn)分析和專家會(huì)議法的基礎(chǔ)上,結(jié)合德爾菲法和層次分析法構(gòu)建AP患者早期液體復(fù)蘇質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,以及確定各指標(biāo)權(quán)重。本研究中18名專家均具有專業(yè)的工作背景,涵蓋護(hù)理管理、臨床醫(yī)療和臨床護(hù)理等多個(gè)方面, 77.8%的專家為護(hù)理管理者及臨床?？谱o(hù)理人員,其理論知識(shí)扎實(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,為本研究的結(jié)果提供了科學(xué)指導(dǎo)。2輪函詢問卷的有效回收率均為100%, 并有55.6%和11.1%的專家提出修改意見,說明專家參與課題的積極性較高; 專家權(quán)威系數(shù)為0.84和0.89, 說明專家權(quán)威性較好; 變異系數(shù)分別為0.04～0.23和0～0.13, 肯德爾和諧系數(shù)為0.239和0.261 4(P<0.001), 說明專家意見協(xié)調(diào)性較好。此外本研究將德爾菲法與層次分析法相結(jié)合,應(yīng)用SPPSAU軟件計(jì)算各權(quán)重并進(jìn)行一致性檢驗(yàn),得到各層級(jí)指標(biāo)的Cr值均<0.1, 表明各指標(biāo)的權(quán)重分配合理。因此本研究構(gòu)建的AP患者早期液體復(fù)蘇質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有較好的科學(xué)性和可靠性。

結(jié)構(gòu)性指標(biāo)包括4項(xiàng)二級(jí)指標(biāo): 人力資源配置、管理制度、培訓(xùn)與考核和設(shè)備配置以及8項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。在二級(jí)指標(biāo)中培訓(xùn)與考核權(quán)重最大(0.115 4), 說明加強(qiáng)護(hù)士有關(guān)AP早期液體復(fù)蘇方面理論知識(shí)的培訓(xùn)與考核尤為重要,是保證精確液體復(fù)蘇的前提,這與陸黎珍等[12]研究結(jié)果相似。在三級(jí)指標(biāo)中有AP患者液體復(fù)蘇管理流程權(quán)重最大(0.040 8), 表明制訂可供臨床參考的管理流程是規(guī)范臨床行為的重要保障; 定期進(jìn)行液體復(fù)蘇相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及液體復(fù)蘇儀器準(zhǔn)備滿足復(fù)蘇需求,包括血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測儀、輸液泵、注射泵等權(quán)重次之(0.040 3), 說明管理層面培訓(xùn)的落實(shí)和儀器設(shè)備的完善是規(guī)范臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)。因此,明確AP患者早期液體復(fù)蘇實(shí)施過程中的各項(xiàng)制度與流程,是確保臨床能夠精準(zhǔn)實(shí)施的關(guān)鍵,能科學(xué)引導(dǎo)管理者高效把控液體復(fù)蘇實(shí)施質(zhì)量,最終保證實(shí)施效果。

過程指標(biāo)(0.343 8)涵蓋了護(hù)士在AP患者早期液體復(fù)蘇執(zhí)行中的關(guān)鍵環(huán)節(jié),包含液體復(fù)蘇評(píng)估與監(jiān)測、補(bǔ)液策略、健康教育共3個(gè)二級(jí)指標(biāo)和10個(gè)三級(jí)指標(biāo),在一級(jí)指標(biāo)中權(quán)重最大,包含三級(jí)指標(biāo)最多。液體復(fù)蘇是AP早期治療的重中之重,對(duì)于改善炎癥和組織灌注具有關(guān)鍵作用[5-6, 13]。但目前臨床早期液體復(fù)蘇實(shí)施仍存在補(bǔ)液不規(guī)范的現(xiàn)況,造成補(bǔ)液不足或補(bǔ)液過量,增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[14-15]。由此確定適當(dāng)?shù)囊后w治療內(nèi)容和合理液體復(fù)蘇管理非常重要,該指標(biāo)聚焦了臨床實(shí)施過程,其中的二級(jí)指標(biāo)均與液體復(fù)蘇具體實(shí)施內(nèi)容息息相關(guān),為臨床護(hù)士提供了實(shí)施導(dǎo)向,也對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)內(nèi)容進(jìn)行了質(zhì)量控制。為管理者提供了查檢標(biāo)準(zhǔn),尤其在液體復(fù)蘇評(píng)估與監(jiān)測(權(quán)重0.116 7)及補(bǔ)液策略方面(權(quán)重0.112 8), 細(xì)化了液體復(fù)蘇實(shí)施前護(hù)理評(píng)估內(nèi)容、實(shí)施過程中的動(dòng)態(tài)監(jiān)測時(shí)機(jī)與內(nèi)容、復(fù)蘇效果評(píng)價(jià)時(shí)機(jī)及內(nèi)容等; 同時(shí)提出了復(fù)蘇液體種類的順序要求、通路管理要求、速度調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)以及等特殊患者靜脈使用胰島素的專項(xiàng)監(jiān)測實(shí)施要求內(nèi)容,有效指導(dǎo)護(hù)理人員動(dòng)態(tài)評(píng)估,確保實(shí)施精準(zhǔn)有效,同時(shí)管理者也可實(shí)時(shí)追溯實(shí)施環(huán)節(jié)的薄弱指標(biāo),進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

結(jié)局指標(biāo)包涵患者結(jié)局和護(hù)士結(jié)局2個(gè)二級(jí)指標(biāo)和7個(gè)三級(jí)指標(biāo)。其中患者結(jié)局的權(quán)重(0.116 7)較大,而患者結(jié)局中的三級(jí)指標(biāo)AP24、48 h復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率和住院費(fèi)用(0.040 8)的權(quán)重最大,說明提高復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率并減少住院時(shí)間是臨床關(guān)注的重的,這與喻逢春等[16]研究結(jié)果一致。護(hù)士結(jié)局權(quán)重為0.101 2, 說明護(hù)士在整個(gè)早期液體復(fù)蘇過程中擔(dān)任重要角色。護(hù)士作為液體復(fù)蘇的執(zhí)行者,護(hù)理管理者應(yīng)提供多種形式的培訓(xùn)考核,并納入質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)中,以鞏固護(hù)士理論知識(shí),提升專科質(zhì)量,進(jìn)而提高患者滿意度。

研究[5]顯示, 不規(guī)范的液體復(fù)蘇1周內(nèi)病死率高達(dá)67%, 且會(huì)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥,甚至引發(fā)患者預(yù)后不良。本研究以循證方法學(xué)為基礎(chǔ),組建研究團(tuán)隊(duì),研究團(tuán)隊(duì)分別從不同層面圍繞AP早期液體復(fù)蘇進(jìn)行了一系列基礎(chǔ)研究,從醫(yī)療、護(hù)理等多角度進(jìn)行討論,以有效改善患者結(jié)局為主要切入點(diǎn),確?；颊呓邮芗皶r(shí)、精準(zhǔn)的液體復(fù)蘇策略,可改善患者預(yù)后,實(shí)現(xiàn)液體復(fù)蘇過程的精細(xì)化閉環(huán)質(zhì)量控制,提升液體復(fù)蘇執(zhí)行質(zhì)量。

本研究旨在構(gòu)建科學(xué)、客觀、有效的液體復(fù)蘇實(shí)施質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,該指標(biāo)體系基于循證方法,結(jié)合專家函詢法,遵循“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模型,內(nèi)容全面、精確、針對(duì)性強(qiáng)。液體復(fù)蘇作為AP首要的診療措施,精細(xì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),有助于實(shí)現(xiàn)對(duì)液體復(fù)蘇實(shí)施的整體質(zhì)量控制。通過系統(tǒng)化的數(shù)據(jù)收集、共享及追蹤,可針對(duì)液體復(fù)蘇過程中的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),助推了臨床實(shí)施行為的規(guī)范化,從而促使?？瀑|(zhì)量及內(nèi)涵的穩(wěn)步提升。