腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉風(fēng)險預(yù)測模型的研究進(jìn)展

王愛華, 王永華, 陳 娟, 楊 娟, 蔣玲俐, 龔 燕

(1. 成都醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院, 四川 成都, 610083; 中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院, 2. 護(hù)理部,3. 重癥醫(yī)學(xué)科, 4. 神經(jīng)外科, 四川 成都, 610083)

腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉是在應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)48 h之后, 患者出現(xiàn)一定程度腹瀉,通過調(diào)節(jié)營養(yǎng)液溫度、速率降低濃度、減少輸入量后,腹瀉癥狀得到改善[1]。相關(guān)研究[2]表明,住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生率為18.0%～42.5%, 重癥監(jiān)護(hù)病房( ICU)患者的發(fā)病率為48.6%～89.0%。因腹瀉使腸內(nèi)營養(yǎng)被迫中斷,一方面會導(dǎo)致營養(yǎng)成分丟失,造成水、電解質(zhì)及酸堿失衡,嚴(yán)重者則引起全身多器官功能損害;另一方面,腹瀉會損害患者肛周等皮膚,引起失禁性皮炎,造成患者不適,影響臨床結(jié)局,降低患者生活質(zhì)量[3]。醫(yī)護(hù)人員作為直接照顧者,掌握腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的評估方法,采取相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理策略,對臨床具有十分重要的價值。本研究對腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)腹瀉的危險因素、預(yù)測模型等進(jìn)行綜述,旨在為醫(yī)護(hù)人員實(shí)施有效腸內(nèi)營養(yǎng)提供參考。

1 腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)病機(jī)制

1.1 腸腔滲透壓增高

腸道滲透壓增高會阻礙水、電解質(zhì)吸收,從而導(dǎo)致腹瀉,因此進(jìn)入腸道的營養(yǎng)物質(zhì)須為等滲液,若滲透壓>350 mmol/L的高滲物質(zhì)進(jìn)入腸道,水分將從血漿流向腸道,高滲透壓物質(zhì)會被逐漸稀釋成等滲狀態(tài)[4]。臨床應(yīng)用普遍的營養(yǎng)制劑主要成分為水、糖類、脂肪、蛋白質(zhì),無需腸道分解,但其滲透壓一般較高,若營養(yǎng)制劑滲透壓>400 mOsm/L則易出現(xiàn)滲透性腹瀉[5]。因此當(dāng)大量腸內(nèi)營養(yǎng)制劑被輸入腸道時,患者會因滲透壓過高、速率過快而引起腸腔內(nèi)滲透負(fù)荷過重,從而引發(fā)腹瀉。

1.2 腸道運(yùn)行障礙

營養(yǎng)物質(zhì)主要通過小腸來吸收。小腸長5～6 m, 包括十二指腸、空腸和回腸[6]。若在治療過程中使用了一些藥物或腸內(nèi)毒素,將會對小腸產(chǎn)生刺激,導(dǎo)致腸道運(yùn)行加快,食物未被充分分解吸收就被快速排出體外,導(dǎo)致營養(yǎng)不良進(jìn)而產(chǎn)生腹瀉。

1.3 腸道吸收不良

重癥監(jiān)護(hù)室患者機(jī)體呈現(xiàn)高代謝、高分解狀態(tài),營養(yǎng)消耗及蛋白質(zhì)分解速度加快,腸內(nèi)營養(yǎng)是其主要營養(yǎng)支持方式[7]。而危重患者因自身基礎(chǔ)疾病限制,腸黏膜易缺血、缺氧,黏膜水腫風(fēng)險較高,腸道功能亦受到一定程度影響[4]。特別在禁食后,患者腸道黏膜層絨毛高度及細(xì)胞增殖下降,腸道處于功能減弱、黏膜萎縮狀態(tài),大量營養(yǎng)物質(zhì)若此時進(jìn)入腸道,會因腸道吸收障礙而無法被徹底消耗吸收,進(jìn)而造成腹瀉[8]。

2 腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉風(fēng)險因素

2.1 患者因素

2.1.1 年齡: 隨著年齡的增長,人體腸道黏膜逐漸變薄,絨毛稀少粗短,腸道蠕動逐漸減慢,出現(xiàn)神經(jīng)肌肉功能退化,胃腸道吸收不良,更易發(fā)生腹瀉[9-10]。研究[11]顯示,腸內(nèi)營養(yǎng)支持的老年重癥患者腹瀉發(fā)生率達(dá)15%～18%。一項Meta分析[12]顯示,高齡是重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間發(fā)生腹瀉的獨(dú)立危險因素?；颊吣挲g每增加10歲其腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉風(fēng)險增加0.3倍,特別是65歲后,腹瀉風(fēng)險增高,年齡每增加1歲,腹瀉概率提高1.6%[8,13]。

2.1.2 感染: 腹腔感染時,因毒素吸收導(dǎo)致腸麻痹是引起腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的重要原因,腸道感染包括因用藥引起的細(xì)菌感染及非用藥導(dǎo)致的腸道自身細(xì)菌感染[14]。使用抗生素、抗酸藥等易引發(fā)艱難梭菌性腹瀉[15], 而輪狀病毒、腺病毒等主要是非藥物性的腸道感染因素[16]。若患者在腸內(nèi)營養(yǎng)期間存在因抗生素及抗酸藥使用造成的感染性腹瀉征象,可使用益生菌等進(jìn)行對抗治療,縮減抗酸藥用量或使用其他藥物替代其療效,以減輕腹瀉[14]。

2.1.3 糖尿病: 由于長期高血糖及葡萄糖調(diào)節(jié)功能失衡,機(jī)體透明質(zhì)酸酶不斷累積,十二指腸的管腔逐漸狹窄,腸壁變厚,致使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)等吸收不良。而山梨糖醇、甘露醇等人工甜劑的攝入,能夠促使血糖快速升高,胰島素分泌增多,使人產(chǎn)生饑餓感,糖尿病患者饑餓時會分泌胰高血糖素,此激素分泌過多會導(dǎo)致糖尿病患者腹瀉[17]。同時,糖尿病患者大都存在腸內(nèi)菌群紊亂,腸道細(xì)菌過度生長,腸道屏障損壞從而導(dǎo)致腹瀉,而外分泌性胰腺功能障礙、服用降糖藥物等也與患者腹瀉相關(guān)[18]。研究[19]顯示,選用糖尿病患者專用營養(yǎng)制劑進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持更利于控制血糖,如在營養(yǎng)配方中加入可溶性纖維提高患者喂養(yǎng)耐受力,有助于改善此類患者血糖控制。

2.1.4 腸道疾病: 多數(shù)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者本身就患有腹瀉癥狀的胃腸道疾病,如短腸綜合征、炎癥性腸道疾病等。短腸綜合征是一種慢性吸收不良狀態(tài),主要特征為嚴(yán)重的腸道功能障礙,通常由廣泛的小腸切除引起,與短腸綜合征相關(guān)的腹瀉可能與多種病因相關(guān),如腸道運(yùn)行加速、胃酸分泌過多、腸道菌群過度生長及脂肪膽鹽吸收不良等有關(guān)[20-21]。此外還有部分腹瀉由食物過敏性疾病引起,例如小麥麩質(zhì)蛋白、牛奶蛋白等物質(zhì)過敏引起的腹瀉[22]。因此對于此類患者應(yīng)重視其腸道康復(fù),進(jìn)行個體化、多學(xué)科管理。

2.1.5 低蛋白血癥: 低蛋白血癥是腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的一個獨(dú)立危險因素[23]。低蛋白血癥患者因血清蛋白降低,導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低,引起組織水腫,導(dǎo)致腸黏膜吸收功能障礙,耐受性降低,患者行腸內(nèi)營養(yǎng)后易發(fā)生腹瀉[14]。研究[24]顯示,當(dāng)血清蛋白<25 g/L時,高濃度營養(yǎng)制劑患者易出現(xiàn)腹瀉等喂養(yǎng)不耐受癥狀。但有學(xué)者[14, 23]認(rèn)為,低蛋白血癥并非直接預(yù)測因素,其本質(zhì)原因是該類患者病情加重,但為患者安全考慮,臨床工作中應(yīng)予以重視,盡早糾正低蛋白水平。

2.1.6 急性生理與慢性健康評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE-Ⅱ)評分: APACHE-Ⅱ評分是反映危重患者疾病嚴(yán)重程度的主要指標(biāo),疾病嚴(yán)重程度也是腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉的風(fēng)險因素。疾病嚴(yán)重程度與腹瀉發(fā)生風(fēng)險呈正相關(guān),APACHE Ⅱ評分≥20分是發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的獨(dú)立危險因素之一[25-26]。機(jī)體應(yīng)激時腸道是發(fā)生病變的重要器官,應(yīng)激性損傷會導(dǎo)致腸腔滲透壓增高、屏障功能損壞等,進(jìn)而腹瀉風(fēng)險升高[27]。研究[28]顯示, APACHE Ⅱ評分與危重患者腹瀉等不耐受癥狀相關(guān),這可能是危重患者大多存在呼吸循環(huán)衰竭、酸堿失衡等情況,由此引發(fā)腸道環(huán)境失衡、免疫降低等,進(jìn)而發(fā)生腹瀉。因此對于APACHE Ⅱ評分高的腸內(nèi)營養(yǎng)患者,應(yīng)全程對其胃腸功能進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測,及時調(diào)整喂養(yǎng)方案,提高患者腸道耐受性,降低腹瀉風(fēng)險。

2.1.7 機(jī)械通氣: 研究[8]報道,機(jī)械通氣也是其危險因素。ICU患者病情危重,機(jī)體呈應(yīng)激狀態(tài),機(jī)械通氣時因腹腔內(nèi)壓力減小,導(dǎo)致胃腸血液循環(huán)障礙,使胃腸蠕動變差,進(jìn)而引發(fā)腹瀉[9-10]。此外,進(jìn)行人工通氣的患者因無法經(jīng)口進(jìn)食,唾液分泌減少,殺菌能力降低,口腔定植菌增多,也會導(dǎo)致患者發(fā)生感染性腹瀉[14, 29]。行機(jī)械通氣的腸內(nèi)營養(yǎng)患者其高強(qiáng)度的呼氣末正壓通氣會減少胃腸道血供,導(dǎo)致胃腸動力減弱,引起胃腸功能運(yùn)行障礙等誘發(fā)腹瀉發(fā)生[12, 14]。

2.1.8 禁食: 患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療前禁食比未禁食腹瀉概率高24.5倍[30],禁食時間越長其營養(yǎng)障礙越嚴(yán)重[30-31], 這是因為患者禁食后,無食物、營養(yǎng)物質(zhì)等刺激腸道,腸道黏膜發(fā)生萎縮,且腸道菌群長期缺乏能量,患者發(fā)生菌群失衡性腸炎,進(jìn)而引發(fā)腹瀉[8]。護(hù)士可提前給予患者保護(hù)性措施或盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)。

2.2 營養(yǎng)液因素

2.2.1 營養(yǎng)液成分: 營養(yǎng)制劑成分對腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的風(fēng)險目前仍具有爭議性[25]。研究[32]發(fā)現(xiàn),營養(yǎng)制劑若滲透壓高,腸道易水腫,會造成腸道吸收障礙,營養(yǎng)成分丟失,如脂肪或多聚醇占比高的營養(yǎng)液更易導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉。研究[33]發(fā)現(xiàn),調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)配方可幫助患者提高腸道耐受性。而短肽制劑與整蛋白配方結(jié)合使用,將有效減少腹瀉的發(fā)生[34]。有研究[35]對胃癌術(shù)后患者應(yīng)用含有可溶性纖維素的營養(yǎng)制劑,結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用可溶性纖維素的實(shí)驗組比不含纖維素的觀察組腹瀉得分低,也證實(shí)含可溶纖維素的營養(yǎng)制劑有助于改善腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉。因此在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中應(yīng)注意營養(yǎng)制劑成分選用,避免應(yīng)用含脂高的營養(yǎng)液。而密集型能量配方與常規(guī)型對于腹瀉的作用目前尚不明確,其造成腹瀉的影響因素較多,未來可繼續(xù)深入探索。

2.2.2 營養(yǎng)液供給方式: 輸注量過大、速度過快、溫度低也是腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的危險因素。研究[36]顯示,當(dāng)日供給量占目標(biāo)喂養(yǎng)量的60%時,患者胃腸負(fù)擔(dān)加重,腹瀉風(fēng)險增大。營養(yǎng)液日用量與腹瀉風(fēng)險呈正比,營養(yǎng)液每日增加100 mL, 患者腹瀉風(fēng)險提高約0.4倍[30]。此外,若短時間大劑量、低溫快速輸入營養(yǎng)制劑,患者出現(xiàn)腹瀉的概率將明顯增高[37-38]。目前,控制腸內(nèi)營養(yǎng)泵輸注控制量及速度并對營養(yǎng)液加溫能降低腹瀉發(fā)生率,但對于營養(yǎng)液的溫度目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。溫度過低易引起腸道痙攣抽搐,溫度過高易損傷腸道黏膜,皆可能導(dǎo)致腹瀉[39-40]。隨機(jī)對照研究[37]顯示,營養(yǎng)液溫度<36℃是發(fā)生腹瀉的風(fēng)險因素。同時,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的儲存配制環(huán)節(jié)醫(yī)護(hù)人員若未嚴(yán)格遵循無菌原則,將導(dǎo)致營養(yǎng)液或管路污染,也易導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生。以上均提示,臨床上應(yīng)針對患者情況,制訂個性化喂養(yǎng)方案,并動態(tài)評估,及時調(diào)整供給方式。

2.3 藥物因素

腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉也與患者用藥情況相關(guān)[40]。據(jù)報道,抗生素使用會導(dǎo)致抗生素相關(guān)性腹瀉,聯(lián)合用藥的腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉風(fēng)險也隨之增大[41]。抗生素引發(fā)腹瀉主要因為腸道蠕動障礙,也可能是菌群失衡。正常腸道常見的細(xì)菌是厚壁菌門菌和擬桿菌門菌,以上菌群可將碳水化合物進(jìn)行發(fā)酵,但此過程若被破環(huán),營養(yǎng)物質(zhì)和電解質(zhì)會過度積累,造成滲透性腹瀉[18]。GIANNELLI F R研究[42]顯示,抗真菌藥物及抗生素是腹瀉的獨(dú)立相關(guān)因素,但抗生素風(fēng)險更高,但研究[43]顯示促胃動力藥并未導(dǎo)致腹瀉風(fēng)險增大。鉀制劑屬于高滲性液體,危重患者因腸道功能欠佳,易對其不耐受,給藥時應(yīng)避免空腹,注意選擇合適的管路及濃度[37, 44]。

3 風(fēng)險預(yù)測模型概述

風(fēng)險預(yù)測模型是以導(dǎo)致某種結(jié)局的常見因素為基礎(chǔ),運(yùn)用統(tǒng)計學(xué)方法構(gòu)建模型,確定多個風(fēng)險因素與結(jié)局發(fā)生概率的量化關(guān)系,從而更科學(xué)、更有效地識別出結(jié)局發(fā)生風(fēng)險,開展早期預(yù)防工作[45]。目前對于風(fēng)險預(yù)測模型的探索多聚焦于慢性病、癌癥等領(lǐng)域,腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉風(fēng)險預(yù)測模型包括評估量表和基于其危險因素模型的預(yù)測方法。將腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉風(fēng)險因子與風(fēng)險之間的關(guān)系量化,可快速準(zhǔn)確識別腹瀉風(fēng)險,提高風(fēng)險防范認(rèn)知。現(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外研究現(xiàn)狀,對腸內(nèi)營養(yǎng)患者腹瀉風(fēng)險預(yù)測模型進(jìn)行總結(jié)。

4 腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建現(xiàn)狀

4.1 腸內(nèi)營養(yǎng)患者腹瀉風(fēng)險評估表

楊春玲等[46]于2007年采用等級評分法設(shè)計了《危重患者腹瀉危險性評估表》,其將年齡、APACHE Ⅱ評分、入住ICU 時間、應(yīng)用藥物、腸內(nèi)營養(yǎng)維持時間、機(jī)械通氣時間等因素納入評估范疇,為早期科學(xué)評估危重患者腹瀉危險性提供了參考,但此量表未提及營養(yǎng)液相關(guān)因素,且預(yù)測試僅納入50例患者,樣本量較小,評分內(nèi)容較為籠統(tǒng),臨床推廣性有待考證。2017年蒲秋霞[47]編制了《腸內(nèi)營養(yǎng)患者腹瀉風(fēng)險評估表》,該表的Cronbach′s α系數(shù)為0.664, Spearman相關(guān)系數(shù)為0.976。該研究通過文獻(xiàn)回顧及德爾菲法最終確定該量表為3個維度(患者自身不可控因素、營養(yǎng)液相關(guān)因素、藥物相關(guān)因素)和10個條目,風(fēng)險層級分為輕度(C級)、中度(B級)和重度(A級)。該量表進(jìn)行了風(fēng)險層級分析,能夠量化腹瀉風(fēng)險概率。但專家函詢本身不可避免地帶有主觀性,專家專業(yè)程度與最終結(jié)果緊密相關(guān)。此量表條目雖比之前量表更為細(xì)化,但條目保留相對較少,且靈敏度尚不清楚。

4.2 基于補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白水平的ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)重型腹瀉預(yù)測模型

XIE Y等[48]報告了基于補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白水平建立的ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)重癥腹瀉預(yù)測模型。該前瞻性研究將116例腸內(nèi)營養(yǎng)患者分為嚴(yán)重腹瀉組(39例)和無嚴(yán)重腹瀉組(77例),基于患者血液生物標(biāo)志物最終納入gCD55、eCD55及白細(xì)胞介素-10(IL-10)作為風(fēng)險因素,利用Logistic回歸分析推導(dǎo)出模型。該模型擬合度檢驗為P=0.44, 受試者工作特征(ROC)曲線下面積為0.92, 具備較好的校準(zhǔn)與區(qū)分度。該項研究較早意識到CD55可用于反映腸道功能,將其作為危險因素構(gòu)建預(yù)測模型,為早期預(yù)測重型腹瀉提供了參考。盡管該模型可預(yù)測重型腹瀉,但僅為單中心研究,樣本量較小。此外該模型未被外部驗證,暫無法判斷其質(zhì)量。腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉往往由多因素聯(lián)合導(dǎo)致,后續(xù)可對此模型進(jìn)一步進(jìn)行驗證,開展多中心、大樣本的前瞻性研究,進(jìn)一步構(gòu)建出更具指導(dǎo)性、科學(xué)性的風(fēng)險預(yù)測模型。

4.3 急性腦梗死鼻飼患者腹瀉風(fēng)險預(yù)測模型

黃歡歡等[49]建立模型的風(fēng)險因子包括益生菌、抗生素、纖維素類營養(yǎng)液。該列線圖模型ROC曲線下面積為0.732, 該模型預(yù)測準(zhǔn)確度較好。其Calibration 曲線、Decision曲線評價模型一致性、獲益性良好。該研究較早使用列線圖預(yù)測急性腦梗死鼻飼患者腹瀉發(fā)生率,能夠更簡便、直觀地評估腹瀉風(fēng)險發(fā)生率,且涉及因素均為臨床可獲得常規(guī)指標(biāo),貼合實(shí)際工作,對于預(yù)測急性腦梗死鼻飼患者腹瀉發(fā)生風(fēng)險具有一定價值。未來可根據(jù)該研究結(jié)果制訂個體化預(yù)防措施,降低腹瀉風(fēng)險。但此研究為單中心回顧性研究,樣本量較小,危險因子納入有限,且未進(jìn)行外部驗證,未來可加大樣本量對其進(jìn)行驗證,考察臨床實(shí)用性,或可進(jìn)行隊列研究,推導(dǎo)出更穩(wěn)定的預(yù)測模型。

4.4 ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉風(fēng)險預(yù)測模型

謝文亮等[50]建立了ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉列線圖模型,采用自行設(shè)計的《腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉危險因素調(diào)查表》,收集符合納排標(biāo)準(zhǔn)的2015年8月—2020年5月335例ICU行腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者的資料,運(yùn)用Logistic回歸分析,構(gòu)建了ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉列線圖模型。該模型將APACHE Ⅱ 評分、服用鉀制劑時間、禁食時間、白蛋白水平納入危險因素。該模型ROC曲線下面積為0.940, 特異度為91.18%, 靈敏度為81.82%, 準(zhǔn)確度為86.57%, 提示其校準(zhǔn)度較高、性能較好。但該研究未納入部分難以獲得和未廣泛普及的數(shù)據(jù),且未進(jìn)行外部驗證,其臨床適用性有待進(jìn)一步驗證。謝文亮等[51]在隨機(jī)森林算法基礎(chǔ)上,構(gòu)建ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉風(fēng)險預(yù)測模型。結(jié)果顯示,腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生率為38.73%。該研究共納入9個風(fēng)險因子,其中服用鉀制劑時間、APACHE Ⅱ評分、平均每日腸內(nèi)營養(yǎng)量、禁食時間、白蛋白濃度≤35 g/L為前5位的風(fēng)險因子。建模組與驗證組的準(zhǔn)確度分別為84.16%、76.27%。該研究基于隨機(jī)森林法構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型,利用依賴圖解釋了前5位風(fēng)險因子與腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生風(fēng)險的關(guān)聯(lián)性,可幫助臨床護(hù)士適時調(diào)整護(hù)理措施,降低腹瀉發(fā)生率。但該模型構(gòu)建暫未納入腸內(nèi)營養(yǎng)治療過程的有關(guān)變量,且以上2種模型均為單中心回顧性研究,未來可開展多中心、大樣本的前瞻性研究,進(jìn)一步驗證其實(shí)踐性及臨床推廣性。

4.5 ICU腸內(nèi)營養(yǎng)患者腹瀉預(yù)測模型的開發(fā)與驗證

CHEN Q C等[52]對接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持的302例患者進(jìn)行了回顧性隊列研究,結(jié)果顯示,推導(dǎo)組54.03%的患者發(fā)生了腹瀉,驗證組中56.04%的患者發(fā)生腹瀉。預(yù)測模型在推導(dǎo)組的靈敏度與特異度分別為0.702和0.773; 驗證組的靈敏度為0.725, 特異度為0.7, 顯示出該模型具有較好的區(qū)分度及準(zhǔn)確性。但其收集的ICU患者信息多來自家屬或病歷,難以判斷患者近期是否發(fā)生了腹瀉,可能忽略了部分相關(guān)預(yù)測因素。此外,該研究屬于回顧性研究,得出的預(yù)測因素?zé)o法證明與結(jié)果的因果關(guān)系,可能存在反向因果關(guān)系的風(fēng)險,可開展前瞻性研究識別這些預(yù)測因素,并揭示其作用及意義,也可以對腸內(nèi)營養(yǎng)劑量和持續(xù)時間與腹瀉的關(guān)系進(jìn)行深入探討。為了進(jìn)一步提高模型準(zhǔn)確性,未來需要多中心、大樣本的ICU患者數(shù)據(jù)進(jìn)行外部驗證。

5 展 望

腸內(nèi)營養(yǎng)治療并發(fā)癥眾多,腹瀉風(fēng)險較高,腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉成為國內(nèi)外專家長期關(guān)注的重點(diǎn)。風(fēng)險預(yù)測模型可將腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉危險因子與發(fā)生風(fēng)險以量性關(guān)系展示,方便醫(yī)護(hù)人員對其進(jìn)行量化直觀評估,盡早采取防范預(yù)警措施,降低腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生風(fēng)險。本文對腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉風(fēng)險預(yù)測模型進(jìn)行總結(jié),結(jié)果顯示目前國內(nèi)外腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉風(fēng)險預(yù)測模型整體開發(fā)、應(yīng)用較少,研究多為單中心研究,基本采用回顧分析進(jìn)行模型構(gòu)建,大多缺乏前瞻數(shù)據(jù)驗證,可能會影響模型的實(shí)用性及科學(xué)性,且納入指標(biāo)不完善,考慮可能與研究對象、指標(biāo)篩選方式不同等有關(guān),臨床實(shí)踐操作性受限。此外,已有模型基本缺乏臨床驗證,哪種模型或體系臨床預(yù)測價值更顯著,目前尚無統(tǒng)一意見。一個成熟科學(xué)的風(fēng)險預(yù)測模型需進(jìn)行反復(fù)調(diào)整、推導(dǎo)、驗證才能應(yīng)用于臨床實(shí)際[53]。因此建議: ① 結(jié)合專業(yè)知識仔細(xì)全面篩選預(yù)測因子,進(jìn)行多中心大樣本、跨地區(qū)進(jìn)行構(gòu)建驗證,同時間段收集不同中心的數(shù)據(jù),使樣本范圍廣,模型更具代表性。采用回顧性研究與前瞻性研究相結(jié)合的方法探索更優(yōu)化的風(fēng)險預(yù)測模型,并可進(jìn)行多次模型信效度檢驗及外部數(shù)據(jù)驗證,提高模型適用性。② 當(dāng)某風(fēng)險因子被多次測量時,可使用能處理非獨(dú)立數(shù)據(jù)的模型,如多水平混合效應(yīng)模型,逐步篩選高風(fēng)險因子,使模型的外推性與穩(wěn)定性更強(qiáng)。同時可對模型進(jìn)行等級分析[33], 對于不同風(fēng)險級別的腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉患者,醫(yī)護(hù)人員可給予個性化的治療護(hù)理方案。③ 利用多種統(tǒng)計方法與網(wǎng)絡(luò)程序軟件相結(jié)合,可推導(dǎo)出如決策樹、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型等更前沿、先進(jìn)的預(yù)測評估工具,此外模型推導(dǎo)方式應(yīng)透明化、規(guī)范化,有效控制質(zhì)量及偏倚,提高模型的科學(xué)性。同時可比較不同預(yù)測模型的作用,將其與延續(xù)性護(hù)理相結(jié)合,采取多學(xué)科合作方式制訂個性化護(hù)理措施,降低腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生的可能性,提高患者生存質(zhì)量。