2016—2021年廣西臨床主要分離菌的分布特點(diǎn)及耐藥情況▲

趙 麗 徐瑩瑩 胡柳楊 農(nóng)生洲 劉曉春 黃莎圓子 梁 亮 陳杏春

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院1 檢驗(yàn)科,2 廣西臨床檢驗(yàn)中心,廣西南寧市 530021)

微生物耐藥是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一,2022年我國(guó)多個(gè)部門(mén)聯(lián)合發(fā)布了《遏制微生物耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃(2022—2025年)》,對(duì)遏制微生物耐藥綜合治理提出了具體要求,即2022—2025年醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)耐藥菌感染及社區(qū)獲得性耐藥菌感染發(fā)生率持續(xù)下降[1]。分析本地區(qū)臨床病原菌分布特點(diǎn)及耐藥性,對(duì)指導(dǎo)臨床治療和遏制微生物耐藥十分重要。因此,本文對(duì)廣西細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)告的2016—2021年臨床主要分離菌分布特點(diǎn)及耐藥情況進(jìn)行總結(jié),以期為本地區(qū)的抗菌藥物合理使用及臨床微生物耐藥的防控提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 收集2016年1月至2021年12月廣西細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)告的臨床分離菌資料,納入78家醫(yī)院(三級(jí)醫(yī)院49家、二級(jí)醫(yī)院29家)進(jìn)行分析。菌株為從臨床標(biāo)本中分離的非重復(fù)細(xì)菌。

1.2 細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn)方法 通過(guò)自動(dòng)化檢測(cè)儀器或手工法進(jìn)行細(xì)菌鑒定,藥敏試驗(yàn)方法包括自動(dòng)化儀器法、紙片擴(kuò)散法、E-test法等,根據(jù)2021年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[2]判斷藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用WHONET 5.6 軟件對(duì)藥敏結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,獲得耐藥率的數(shù)據(jù)。由于甲氧西林不穩(wěn)定,故一般用苯唑西林或頭孢西丁來(lái)替代,對(duì)苯唑西林或頭孢西丁耐藥的金黃色葡萄球菌均為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)。

2 結(jié) 果

2.1 細(xì)菌分布特點(diǎn)

2.1.1 菌株數(shù)量:2016—2021年78家醫(yī)院從臨床標(biāo)本中分離出的細(xì)菌總數(shù)為1 041 182株,其中革蘭陽(yáng)性菌占28.6%(297 444/1 041 182),革蘭陰性菌占71.4%(743 738/1 041 182)。

2.1.2 菌株構(gòu)成:2016—2021年,革蘭陽(yáng)性菌中分離數(shù)量位居前5的細(xì)菌依次為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、糞腸球菌、無(wú)乳鏈球菌、屎腸球菌;革蘭陰性菌中分離數(shù)量位居前5的細(xì)菌依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、流感嗜血桿菌,其中流感嗜血桿菌6年間占比波動(dòng)較大。見(jiàn)表1。

表1 2016—2021年主要革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌的構(gòu)成情況

2.1.3 標(biāo)本來(lái)源分布:痰液標(biāo)本的占比較高,其次為傷口膿液分泌物標(biāo)本。肺泡灌洗液標(biāo)本占比雖然低于5%,但呈逐年上升趨勢(shì)。見(jiàn)表2。

表2 2016—2021年標(biāo)本來(lái)源的分布情況

2.2 主要分離菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥情況

2.2.1 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥情況

2.2.1.1 葡萄球菌屬:2016—2021年,MRSA的總體檢出率總體呈下降趨勢(shì),金黃色葡萄球菌對(duì)慶大霉素、紅霉素、克林霉素、利福平的耐藥率呈逐年下降趨勢(shì),對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和復(fù)方新諾明的耐藥率總體呈下降趨勢(shì)。未分離出對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素耐藥的菌株。見(jiàn)表3。

表3 2016—2021年金黃色葡萄球菌對(duì)主要抗菌藥物的耐藥率

2.2.1.2 鏈球菌屬:2016—2021年,耐青霉素肺炎鏈球菌檢出率為1.2%～3.6%,肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素、克林霉素、復(fù)方新諾明和頭孢呋辛耐藥率較高(均≥60%),對(duì)左氧氟沙星耐藥率較低(0.6%～1.3%);無(wú)乳鏈球菌對(duì)紅霉素、克林霉素耐藥率較高(均>49%),未分離出對(duì)青霉素、頭孢曲松、頭孢吡肟、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素耐藥的無(wú)乳鏈球菌。見(jiàn)表4、表5。

表4 2016—2021年肺炎鏈球菌(非腦脊液)對(duì)主要抗菌藥物的耐藥率

表5 2016—2021年無(wú)乳鏈球菌對(duì)主要抗菌藥物的耐藥率

2.2.1.3 腸球菌屬:2016—2021年,糞腸球菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率低于屎腸球菌,對(duì)利奈唑胺和米諾環(huán)素的耐藥率高于屎腸球菌;糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)氨芐西林的耐藥率分別為3.5%～8.1%、78.4%～86.8%,對(duì)高濃度慶大霉素的耐藥率分別為30.2%～36.3%、37.5～55.8%,對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺的耐藥率均較低(均<5%)。見(jiàn)表6、表7。

表6 2016—2021年糞腸球菌對(duì)主要抗菌藥物的耐藥率

表7 2016—2021年屎腸球菌對(duì)主要抗菌藥物的耐藥率

2.2.2 主要革蘭陰性菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥情況

2.2.2.1 大腸埃希菌:2016—2021年,大腸埃希菌對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率呈下降趨勢(shì)(分別從2.3%、2.8%降至1.5%、1.6%),對(duì)第三代頭孢類(lèi)抗生素、第四代頭孢類(lèi)抗生素、喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥率總體呈下降趨勢(shì),對(duì)阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦保持較高的活性,耐藥率分別為1.8%～3.0%、3.0%～4.6%。見(jiàn)表8。

2.2.2.2 肺炎克雷伯菌:2016—2018年,肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率呈下降趨勢(shì)(從3.9%、4.7%降至1.8%、1.7%),2019—2021年呈上升趨勢(shì)(3.0%、2.9%升至4.6%、6.7%),對(duì)阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦保持較高的活性,耐藥率分別為2.5%～3.7%、5.9%～9.5%。見(jiàn)表9。

表8 2016—2021年大腸埃希菌對(duì)主要抗菌藥物的耐藥率

表9 2016—2021年肺炎克雷伯菌對(duì)主要抗菌藥物的耐藥率

2.2.2.3 銅綠假單胞菌:2016—2021年,銅綠假單胞菌對(duì)主要抗菌藥物的耐藥率相對(duì)較低,均≤20.9%,亞胺培南、美羅培南的耐藥率保持在10%～15%之間,對(duì)氨基糖苷類(lèi)藥物的耐藥率總體呈下降趨勢(shì)。見(jiàn)表10。

表10 2016—2021年銅綠假單胞菌對(duì)主要抗菌藥物的耐藥率

2.2.2.4 鮑曼不動(dòng)桿菌:2016—2021年,鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)第三代頭孢類(lèi)抗生素、四代頭孢類(lèi)抗生素保持較高的耐藥率,均>49%,對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率呈上升趨勢(shì)(由49.0%、49.2%升至54.4%、56.5%),對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率呈逐年上升趨勢(shì)(由12.6%升至44.2%)。見(jiàn)表11。

表11 2016—2021年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)主要抗菌藥物的耐藥率

3 討 論

本研究結(jié)果顯示,2016—2021年廣西壯族自治區(qū)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)我區(qū))的臨床送檢標(biāo)本呈多樣性。其中,痰液標(biāo)本占比(34.01%～39.30%)低于全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(China Antimicrobial Resistance Surveillance System,CARSS)的同期統(tǒng)計(jì)結(jié)果(38.3%～41.5%)[2-4],且總體呈下降趨勢(shì),而肺泡灌洗液標(biāo)本占比(2.21%～4.71%)高于CARSS的同期統(tǒng)計(jì)結(jié)果(0.8%～1.3%)[3-5],且呈逐年上升趨勢(shì);自2018年開(kāi)始,血液標(biāo)本送檢占比高于CARSS的同期統(tǒng)計(jì)結(jié)果。由此可見(jiàn),近年來(lái)我區(qū)根據(jù)CARSS的技術(shù)方案要求[6],逐漸重視呼吸道標(biāo)本的送檢質(zhì)量,且血液等無(wú)菌標(biāo)本的送檢率也有所提高。

2016—2021年,廣西臨床分離菌的前10種菌株占比相對(duì)穩(wěn)定,其中前6種菌株均為大腸埃希菌(20.5%～21.6%)、肺炎克雷伯菌(13.5%～14.4%)、銅綠假單胞菌(9.7～10.5%)、金黃色葡萄球菌(9.7%～10.3%)、鮑曼不動(dòng)桿菌(5.7%～6.8%)、肺炎鏈球菌(3.0%～4.4%),后4種菌株包括糞腸球菌(2.8%～3.2%)、流感嗜血桿菌(1.8%～4.9%)、無(wú)乳鏈球菌(1.6%～2.4%)和屎腸球菌(1.6%～2.3%),這一結(jié)果與CARSS的統(tǒng)計(jì)結(jié)果[2-4]有一定差異。CARSS中分離率位居前10的菌株包含表皮葡萄球菌(2016—2019年位居第6,2020—2021年位居第8),而我區(qū)的表皮葡萄球菌分離率較低,這可能與我區(qū)將表皮葡萄球菌判斷為病原菌的標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)格有關(guān)。研究表明,凝固酶陰性葡萄球菌(表皮葡萄球菌、人葡萄球菌等)是重癥科血培養(yǎng)采集的主要污染菌[7]。但有學(xué)者報(bào)告,兒童患者的血培養(yǎng)分離菌中表皮葡萄球菌分離率高達(dá)31%[8-9]。2022年《血液培養(yǎng)技術(shù)用于血流感染診斷臨床實(shí)踐專(zhuān)家共識(shí)》提出,血培養(yǎng)培養(yǎng)出單瓶凝固酶陰性葡萄球菌大多考慮為污染菌[10],CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的多中心數(shù)據(jù)分析剔除了非無(wú)菌體液分離的凝固酶陰性葡萄球菌(無(wú)法確定病原菌)[11]。因此,在無(wú)菌部位檢出凝固酶陰性葡萄球菌,應(yīng)結(jié)合臨床情況綜合判斷其是否為病原菌。

金黃色葡萄球菌是社區(qū)感染和院內(nèi)感染最重要的病原菌[12],可引起傷口化膿性感染、血流感染及全身多臟器感染[13]。本研究耐藥分析結(jié)果顯示,在革蘭陽(yáng)性球菌中金黃色葡萄球菌的分離率穩(wěn)居第一,2016—2021年MRSA的檢出率分別為33.3%、34.6%、32.5%、31.5%、30.3%、29.6%,2017—2021年其呈逐年下降趨勢(shì),但仍高于全國(guó)平均水平(CARSS的2017—2021年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為32.2%、30.9、30.2%、29.4%、29.4%)[3-5]。本研究結(jié)果還提示,金黃色葡萄球菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)以外的抗菌藥物的耐藥率均低于全國(guó)平均水平[1-4]。上述結(jié)果表明,近年來(lái)我區(qū)針對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌藥物合理使用已初顯成效,但在傷口處理、術(shù)前預(yù)防合理用藥方面仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。2016—2021年,廣西耐青霉素肺炎鏈球菌的檢出率均<3.6%且呈下降趨勢(shì),未分離出對(duì)青霉素耐藥的無(wú)乳鏈球菌,提示青霉素仍是治療常見(jiàn)鏈球菌的首選藥物。而糞腸球菌對(duì)氨芐西林有較高的敏感性,耐藥率呈逐年下降趨勢(shì)。2016—2021年,糞腸球菌和屎腸球菌均有少量利奈唑胺、萬(wàn)古霉素耐藥的菌株,萬(wàn)古霉素的耐藥率呈下降趨勢(shì)。

本研究藥敏分析結(jié)果顯示,阿米卡星對(duì)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌均有較高的抗菌活性(耐藥率均<10%),但阿米卡星具有較高的腎毒性,臨床使用時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊,建議在用藥期間定期監(jiān)測(cè)藥物濃度和患者的腎功能,確保用藥安全[14]。 哌拉西林/他唑巴坦對(duì)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌也有較高抗菌活性(耐藥率均<10%),可作為治療輕癥腸桿菌目感染的經(jīng)驗(yàn)用藥。CARSS的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,2016年肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物的全國(guó)平均耐藥率為8.2%, 2021年上升到12.0%[3-5]。本研究結(jié)果顯示,廣西2016—2021年肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物的耐藥率(<7.0%)低于全國(guó)平均水平,但自2019年開(kāi)始其呈逐年上升趨勢(shì),這提示我區(qū)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染控制措施,避免碳青霉烯類(lèi)耐藥肺炎克雷伯菌的傳播而引發(fā)大規(guī)模的醫(yī)院感染。有研究顯示,近年來(lái)高毒力肺炎克雷伯菌的分離率增高,該菌可導(dǎo)致嚴(yán)重感染,給臨床治療帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)[15]。但目前我區(qū)實(shí)驗(yàn)室沒(méi)有進(jìn)行高毒力肺炎克雷伯菌標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)的條件,本研究無(wú)法獲得相關(guān)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

此外,本研究結(jié)果顯示,我區(qū)銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物具有較高的敏感性,耐藥率均<21.0%,對(duì)氨基糖苷類(lèi)藥物的耐藥性呈逐年下降趨勢(shì),這一現(xiàn)象可能與相關(guān)抗菌藥物的臨床使用頻率降低有關(guān)[16]。然而,在臨床中,ICU仍然存在多重耐藥銅綠假單胞菌感染的情況,給臨床治療帶來(lái)一定困難。有研究表明,多黏菌素B聯(lián)合碳青霉烯類(lèi)藥物、替加環(huán)素及環(huán)丙沙星等抗菌藥物,能夠有效控制多重耐藥銅綠假單胞菌感染[17]。耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌(carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii,CRAB)可引起醫(yī)院獲得性肺炎,是ICU面臨的棘手問(wèn)題之一。碳青霉烯類(lèi)藥物是治療CRAB感染的首選藥物,但在我區(qū)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率由2016年的49.0%、49.2%上升至2021年54.4%、56.5%,對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率也由2016年的12.6%升至2021年的44.2%。多黏菌素是近年來(lái)重新啟用的多肽類(lèi)抗生素,但目前將其用于治療CRAB感染仍缺乏大樣本的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持[18]。我區(qū)前期的藥敏分析數(shù)據(jù)量較少,對(duì)多黏菌素耐藥情況的分析結(jié)果缺乏一定的說(shuō)服力。本研究中,不同年份流感嗜血桿菌對(duì)常用抗菌藥物的藥敏分析結(jié)果波動(dòng)較大,且與全國(guó)平均水平的差別亦較大,考慮為人工判讀導(dǎo)致結(jié)果誤差所致,因此未進(jìn)行詳細(xì)分析。今后將通過(guò)規(guī)范培訓(xùn)及建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),提高微生物檢測(cè)人員的業(yè)務(wù)水平,以提供更多的有效數(shù)據(jù)供今后的深入研究。

綜上所述, 2016—2021年我區(qū)臨床主要分離菌的分布沒(méi)有明顯變化,以革蘭陰性菌為主。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐青霉素肺炎鏈球菌的檢出率呈下降趨勢(shì),肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物的敏感性較好,但耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌的檢出率呈上升趨勢(shì),且鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性較為嚴(yán)重,因此耐藥監(jiān)測(cè)及合理用藥管控工作仍不能松懈。應(yīng)加強(qiáng)院內(nèi)感染的預(yù)防和控制,加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員合理使用抗菌藥物及預(yù)防細(xì)菌耐藥的常規(guī)培訓(xùn),持續(xù)擴(kuò)大細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)的覆蓋面,不斷完善抗菌藥物應(yīng)用和耐藥評(píng)價(jià)體系,從而更有效地遏制細(xì)菌耐藥及細(xì)菌感染流行。