愈梗通瘀湯加減聯(lián)合體外反搏治療急性心肌梗死伴心功能不全患者的臨床效果

呂永飛,史大卓,王利民,吳桂玲,陳愛蓮

(1.濮陽市中醫(yī)院 心內(nèi)科,河南 濮陽 457000;2.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 心血管科,北京 10000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是由于冠狀動脈病變,造成心肌細胞持續(xù)缺血所致的一種急性冠脈綜合征,以突發(fā)性劇烈胸痛、胸悶為典型癥狀[1]。臨床主要通過溶栓、介入術(shù)等方式治療AMI,其能有效改善心肌細胞缺血狀態(tài),快速恢復心肌供血,但臨床實踐發(fā)現(xiàn),部分伴有心功能不全的患者在行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后,心律失常、再梗死等并發(fā)癥發(fā)生風險仍較高[2]。體外反搏(enhanced external counterpulsation,EECP)是一種經(jīng)濟、安全、無創(chuàng)的機械輔助循環(huán)裝置,是通過提高血流應切力達到改善缺血性心肌灌注、保護血管的目的。賈凱俠等[3]研究證實,EECP對機體側(cè)支循環(huán)的建立、血流動力學的改善產(chǎn)生積極影響。多項過往研究顯示,EECP對AMI伴心功能不全患者的治療效果顯著,但有關(guān)EECP的適應證仍存在較大爭議[4]。近年來,中醫(yī)輔助治療AMI伴心功能不全患者的療效研究相關(guān)報道諸多,中醫(yī)將AMI歸屬于心病、胸痹及心痹等范疇,主要病機在于氣血瘀滯所致心脈不通,故強調(diào)以祛濕抗栓、活血補氣為主要治療原則[5]。愈梗通瘀湯是中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院陳可冀院士治療AMI的經(jīng)驗方劑,由大黃、川芎、生曬參、黃芪等多味中藥組成,該方體現(xiàn)了辨病論治為主體的病證結(jié)合思想,具有消散瘀滯、祛濕益氣的功效。故本研究結(jié)合現(xiàn)代治療手段與中醫(yī)傳統(tǒng)理論,旨在探討愈梗通瘀湯加減聯(lián)合EECP治療AMI伴心功能不全患者的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取自2021年3月至2023年2月濮陽市中醫(yī)院收治的112例AMI伴心功能不全患者為研究對象,采用隨機數(shù)字表法將患者分為A組(56例)和B組(56例)。A組男32例、女24例;年齡55～70歲,平均(61.23±2.85)歲;發(fā)病至入院時間2～12 h,平均(6.14±1.36)h;合并癥為高脂血癥27例、糖尿病13例、高血壓16例。B組男31例、女25例;年齡54～69歲,平均(60.73±2.74)歲;發(fā)病至入院時間2～11 h,平均(5.96±1.41)h;合并癥為高脂血癥25例、糖尿病12例、高血壓19例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

納入標準:(1)患者或家屬簽署本研究知情同意書;(2)符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[6]中的相關(guān)診斷標準;(3)病歷資料完整;(4)符合《實用中醫(yī)內(nèi)科學》[7]中心血瘀阻證診斷標準;(5)參照《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[8]中的相關(guān)內(nèi)容評估患者心功能,并行心電圖、超聲心動圖等檢查確診。排除標準:(1)合并嚴重心律失常、急性心絞痛者;(2)存在明顯出血傾向或伴有出血性疾病、血栓性靜脈炎、各種心臟瓣膜疾病等體外反搏治療禁忌證者;(3)依從性差,不能配和研究者;(4)同時服用其他中藥治療者;(5)合并惡性腫瘤的患者。

1.2 治療方法

兩組患者均接受常規(guī)治療,包括PCI介入術(shù),并給予健康宣教、抗血小板凝集、抗心肌缺血、調(diào)脂等相關(guān)藥物對癥治療。

對照組在此基礎上加用EECP治療,采用重慶普施康科技有限公司的P-ECP/TM型增強型體外反博裝置進行治療,每次30 min,每日2次,持續(xù)治療14 d。

觀察組在對照組基礎上聯(lián)合使用愈梗通瘀湯加減治療,藥物組成為生曬參10～15 g、生黃芪15 g、丹參15 g、當歸10 g、延胡索10 g、川芎10 g、廣藿香12～18 g、佩蘭10～15 g、陳皮10 g、半夏10 g、生大黃6～10 g。隨癥加減:心胸煩熱加可加石斛30 g、玄參15 g、麥冬12 g、沙參10 g、生地10 g;汗出較多者可加山萸肉12 g、五味子10 g,黃芪加至30 g;舌暗瘀血重者,可加莪術(shù)10 g、水蛭12 g、赤芍12 g;心功能不全者,可溫陽利水,加北五加皮3～6 g;臥不安者,可加棗仁30 g、夜交藤30 g;大便不暢或干結(jié)者,加桃仁10 g,火麻仁10 g。每日1劑,200 mL水煎分2次口服,持續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標

1.3.1臨床療效

顯效為治療后患者劇烈胸痛、胸悶等相關(guān)癥狀完全消失,各項實驗室指標及心電圖檢查正常;有效為患者相關(guān)癥狀明顯好轉(zhuǎn),各項實驗室指標及心電圖檢查結(jié)果均有所改善;無效為病情與患者治療前無明顯變化甚至加重[8]。臨床總有效率為有效和顯效例數(shù)之和占總例數(shù)的百分數(shù)。

1.3.2血清學相關(guān)指標

治療前后采集患者空腹靜脈血進行離心處理,分離血清后使用免疫比濁法測定超敏C反應蛋白(hypersensitive-C reactive protein,hs-CRP)、心型脂肪酸結(jié)合蛋白(heart-type fatty acid binding protein,H-FABP)及肌鈣蛋白T(cardiac troponin T,cTnT)水平;采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)水平,上述試劑盒均從上海一研生物科技有限公司購入。

1.3.3心功能恢復情況

使用彩色多普勒超聲診斷儀(武漢凱進醫(yī)療技術(shù)有限公司,鄂械注準20212063528)測量LVESD、LVEDD、LVEF以評判心功能水平。

1.3.4不良反應發(fā)生率

記錄患者治療期間皮疹、頭痛、胃腸不適、眩暈等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

B組臨床總有效率高于A組(P<0.05)。見表1。

2.2 血清學相關(guān)指標

治療后兩組hs-CRP、H-FABP、cTnT及BNP水平均有所下降(P<0.05),且B組hs-CRP、H-FABP、cTnT及BNP水平低于A組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清學相關(guān)指標比較

2.3 心功能水平

治療后B組LVESD、LVEDD均低于A組,LVEF高于A組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組心功能水平比較

2.4 不良反應

B組有2例患者發(fā)生頭痛、1例患者出現(xiàn)皮疹,共3例(5.36%)患者發(fā)生不良反應。A組有1例患者出現(xiàn)惡心嘔吐,共1例(1.79%)患者發(fā)生不良反應。兩組不良反應發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.037,P=0.309)。

3 討論

隨著我國人口老齡化程度的加深,AMI的發(fā)病率及死亡率逐年遞增,據(jù)統(tǒng)計,我國每年新發(fā)AMI已達到50萬例以上,且疾病發(fā)展呈現(xiàn)出年輕化趨勢,逐漸成為重要的公共衛(wèi)生問題[9]。AMI患者由于心肌細胞長時間的供氧不足,易產(chǎn)生大量氧自由基,導致有氧代謝障礙的出現(xiàn),造成心功能的持續(xù)惡化,對老年患者的生命健康造成嚴重威脅。

目前,臨床通常采用抗血小板藥物及介入手術(shù)等方式抑制AMI患者心室重構(gòu),其能有效緩解心肌缺血再灌注情況,但遠期療效未能達到理想狀態(tài)[10]。過往多項針對心肌組織的病理學現(xiàn)象相關(guān)報道提出,在病灶邊緣或中心的受損心肌細胞中,仍有多數(shù)心肌細胞是可逆性的,可挽救恢復其原有的結(jié)構(gòu)和功能,但重點在于側(cè)支循環(huán)血管的代償能力及接受再灌注的時間[11]。而EECP根據(jù)受檢心電圖R波計算心臟收縮期與舒張期,通過在患者臀部、大腿及小腿處包裹氣囊套,進行排氣和充氣來改善血流動力學,這對側(cè)支循環(huán)血管的建立具有重要意義[12]。

近年來,中西醫(yī)結(jié)合對AMI的治療效果日益受到關(guān)注,愈梗通瘀湯為中藥組方,具有活血化瘀的功效。目前,未見關(guān)于愈梗通瘀湯聯(lián)合體外反搏治療AMI的相關(guān)報道,故筆者在結(jié)合自身臨床經(jīng)驗的基礎上采用二者聯(lián)合治療AMI,發(fā)現(xiàn)二者聯(lián)合治療的患者臨床總有效率高于單純體外反搏治療的患者。關(guān)于《金匱要略》中胸痹心痛的記載,認為主要病機在于“陽微陰弦”,如以心腎兩臟氣虛為主致正氣不足,且本病屬本虛標實之證,氣滯血瘀、痰濁寒凝阻滯等,應以行氣止痛、活血化瘀為大法[13]。而愈梗通瘀湯加減方中黃芪、生曬參為君藥,生曬參、黃芪扶正益氣生肌,因為心梗發(fā)病時,心之氣血驟然受阻,需立即應用益氣行氣、活血通瘀、抗栓生肌之品。當歸、丹參、延胡索、川芎為臣藥,當歸、紫丹參充分發(fā)揮活血理氣、養(yǎng)血安神的作用,川芎、延胡索起到理氣通脈、鎮(zhèn)痛祛瘀的功效。加之廣藿香、佩蘭、陳皮、半夏、生大黃為佐藥,起到行氣化瘀、補脾固脫等功效,其中藿香、佩蘭、陳皮、半夏、大黃合用,是該方標本并治、通補兼施的體現(xiàn);藿香辛微溫無毒,芳香辟穢,化濕祛濁,且具醒脾和胃之功;佩蘭苦辛溫無毒,有化濕祛濁而定痛之效;配以陳皮理氣和中,治療濁阻尤好;取半夏降逆止嘔之力;大黃既可以通瘀化濁阻又可推陳出新,即取其“祛瘀生新”之效。上述諸藥合用,共奏補血祛瘀、鎮(zhèn)痛祛濕之章[14]。另一方面,H-FABP及cTnT是常用的心肌標志物,在AMI的診斷中具有重要作用,二者水平變化與患者心肌梗死面積及心肌損傷嚴重程度息息相關(guān)[15]。Oprescu等[16]報道,hs-CRP是一種非特異性炎癥標志物,經(jīng)由補體等多種途徑使血管內(nèi)皮和心肌細胞發(fā)生損傷,加重AMI患者心肌微循環(huán)受阻。BNF由心室肌細胞合成,當患者室壁張力和心室負荷改變時,促進大量BNF的釋放,產(chǎn)生舒張血管的作用,進而調(diào)節(jié)血容量和血壓的自穩(wěn)平衡。本研究顯示,治療后兩組hs-CRP、H-FABP、cTnT及BNF水平均有所下降,且B組hs-CRP、H-FABP、cTnT及BNF水平低于A組,與曹春暉等[17]研究結(jié)果基本相符。這說明愈梗通瘀湯可有效調(diào)節(jié)AMI患者體內(nèi)炎癥因子水平,降低局部炎癥反應,以促進心功能恢復。推測原因在于:愈梗通瘀湯中黃芪等多味中藥內(nèi)含黃銅、皂甙等活性物質(zhì),能有效抑制自由基生成及AMI患者心肌細胞膜質(zhì)子泵活性,對減緩心肌細胞的凋亡、增強正性肌力產(chǎn)生積極影響,進而改善AMI患者左室內(nèi)壓,產(chǎn)生心肌保護效果,調(diào)節(jié)心室血流量平衡狀態(tài),下調(diào)H-FABP及cTnT、BNF水平[18]。延胡索及川芎等中藥中含有槲皮素等物質(zhì),抗炎、抗氧化效果明顯,有利于改善局部炎癥反應,減輕炎癥因子所致的心肌損害。除此之外,本研究結(jié)果顯示治療后B組LVESD、LVEDD均低于A組,LVEF高于A組,說明愈梗通瘀湯加減聯(lián)合體外反搏治療能促進AMI患者心功能恢復。這可能與愈梗通瘀湯中生曬參、黃芪、川芎及紫丹參等多味中藥相關(guān),現(xiàn)代藥理學研究表明,黃芪、生曬參能有效調(diào)節(jié)心肌細胞膜鈣離子水平,以此降低心臟負荷,促進血管新生;川芎中的活性物質(zhì)可增強HIF-1α表達,激活PI3K-Akt通路,起到抑制心肌細胞凋亡的作用;丹參素可增強超氧化物歧化酶、過氧化氫酶活性,進一步上調(diào)B淋巴細胞瘤-2基因和核因子E2相關(guān)因子表達水平,多途徑增強抗氧化作用,減少心肌梗死面積[19]。過往多項研究顯示,AMI患者血液黏度增加嚴重影響心肌供血情況[20]。愈梗通瘀湯中紫丹參含有多酚酸鹽等活性物質(zhì),能發(fā)揮顯著的抗氧化、抗血栓效果;川芎內(nèi)的阿魏酸能有效舒張血管,抑制AMI患者動脈粥樣硬化的發(fā)展;生曬參能有效調(diào)節(jié)機體血脂代謝,進而改善血液流變學指標?！堆C論》中提出:“血不活則瘀不祛,瘀不祛所致經(jīng)絡不通?！弊C實愈梗通瘀湯有改善心肌供血、降低心臟負荷方面的作用[21]。

4 結(jié)論

愈梗通瘀湯加減聯(lián)合體外反搏對AMI伴心功能不全患者的療效顯著,能有效減少血清hs-CRP、H-FABP及cTnT的釋放,促進患者心功能恢復。