超覺(jué)靜坐訓(xùn)練結(jié)合NNN-鏈接在咽喉癌患者術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值

王淑云,石晏榮,高靜,馬青青,吳楠楠

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 咽喉頭頸外科,河南 鄭州 450000)

咽喉癌臨床癥狀主要表現(xiàn)為吞咽疼痛、聲音沙啞等,嚴(yán)重影響患者正常生活[1-3]。近年來(lái),隨著人們飲食習(xí)慣的改變,酒精、尼古丁等化學(xué)致癌物的增多,其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[4]。咽喉癌早期癥狀不明顯,多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已為中晚期咽喉癌。喉切除術(shù)是治療中晚期咽喉癌的主要手段,但手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后需頸部佩戴氣管套管,頸部解剖結(jié)構(gòu)變化及呼吸通道的改變會(huì)影響患者發(fā)音功能、吞咽功能,增加患者身心負(fù)擔(dān),不利于疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后[5-7]。因此,臨床應(yīng)采取有效護(hù)理措施,改善患者吞咽功能,減輕患者身心壓力,促進(jìn)患者病情改善。NNN-鏈接包括護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、措施分類(lèi)等步驟,可將機(jī)械、繁瑣的干預(yù)措施以科學(xué)、有序的方式進(jìn)行鏈接,從而保障護(hù)理服務(wù)的整體化、標(biāo)準(zhǔn)化,有效提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。超覺(jué)靜坐訓(xùn)練是一種放松訓(xùn)練方法,通過(guò)調(diào)控個(gè)體身心活動(dòng)狀態(tài),使大腦進(jìn)入深度寧?kù)o的純意識(shí)狀態(tài),可達(dá)到放松身心的目的。目前,兩者均已被應(yīng)用于臨床護(hù)理中,并取得理想效果[8-9]。但尚未見(jiàn)兩者聯(lián)合應(yīng)用于咽喉癌術(shù)后的研究報(bào)道?；诖?本研究選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院146例咽喉癌患者,旨在探討超覺(jué)靜坐訓(xùn)練結(jié)合NNN-鏈接在咽喉癌患者術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2020年5月至2023年1月就診的146例咽喉癌患者,根據(jù)護(hù)理方法分為研究組(73例)和常規(guī)組(73例)。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為咽喉癌;自愿接受喉切除術(shù)治療;年齡>18歲;臨床分期Ⅲ～Ⅳ期;認(rèn)知功能正常;簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):精神病史;凝血功能障礙;伴有其他惡性腫瘤;嚴(yán)重肝、腎、心功能不全;自身免疫性疾病;文盲;預(yù)計(jì)生存時(shí)間不足3個(gè)月。兩組性別、年齡、病程、疾病類(lèi)型、受教育程度等一般資料均衡可比(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1常規(guī)組

接受常規(guī)護(hù)理干預(yù),包括口頭講解術(shù)后飲食、用藥等注意事項(xiàng);密切監(jiān)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥,發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理;常規(guī)開(kāi)展術(shù)后發(fā)音練習(xí)、吞咽功能練習(xí)?；颊叱鲈汉竺吭逻M(jìn)行1次電話(huà)隨訪(fǎng),了解患者病情恢復(fù)情況,給予針對(duì)性指導(dǎo)。連續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.2.2研究組

在上述基礎(chǔ)上接受超覺(jué)靜坐訓(xùn)練結(jié)合NNN-鏈接,具體如下。

1.2.2.1組建護(hù)理干預(yù)小組

組員包括主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、心理咨詢(xún)師、康復(fù)訓(xùn)練師各1名,專(zhuān)科護(hù)士5名,均具有5 a以上工作經(jīng)驗(yàn)。

1.2.2.2小組培訓(xùn)考核

由心理咨詢(xún)專(zhuān)家負(fù)責(zé)培訓(xùn)超覺(jué)靜坐訓(xùn)練步驟、實(shí)施要點(diǎn)、注意事項(xiàng)等內(nèi)容,護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)培訓(xùn)NNN-鏈接概念、優(yōu)勢(shì)、應(yīng)用模型等內(nèi)容。培訓(xùn)后進(jìn)行考核,需保證小組成員均通過(guò)理論、實(shí)踐考核。

1.2.2.3制定護(hù)理干預(yù)方案

小組成員收集患者入院評(píng)估信息,共同商討護(hù)理診斷結(jié)果,結(jié)合預(yù)期目標(biāo)制定護(hù)理干預(yù)方案。

1.2.2.4實(shí)施護(hù)理方案

(1)護(hù)理評(píng)估。與患者進(jìn)行一對(duì)一交流,主要以護(hù)理人員詢(xún)問(wèn)、患者以手勢(shì)進(jìn)行回答為主,收集患者病情資料,了解患者疾病認(rèn)知程度、性格特點(diǎn)、知覺(jué)壓力、應(yīng)對(duì)方式、預(yù)期目標(biāo)等內(nèi)容,并綜合評(píng)估患者身心健康狀態(tài)。

(2)護(hù)理診斷。對(duì)護(hù)理過(guò)程中可能存在的問(wèn)題進(jìn)行客觀(guān)診斷,分析影響患者情緒變化、外在行為的根本原因,分析結(jié)果如下:由于患者對(duì)疾病及預(yù)后缺乏正確認(rèn)知及必要的應(yīng)對(duì)方式,應(yīng)對(duì)方式消極,知覺(jué)壓力較大;吞咽功能、發(fā)音障礙等功能訓(xùn)練缺乏針對(duì)性,患者依從性較差,康復(fù)效果欠佳;護(hù)理人員缺乏并發(fā)癥預(yù)防意識(shí),并發(fā)癥預(yù)防能力不足,以致并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高;身心狀態(tài)不能得到有效改善,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

(3)護(hù)理措施:根據(jù)護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)方案。

①多樣化認(rèn)知干預(yù)。結(jié)合患者受教育程度、疾病認(rèn)知程度,選取視頻、動(dòng)畫(huà)等多樣化工具開(kāi)展針對(duì)性健康宣教,主要以患者傾聽(tīng)為主,快速?gòu)浹a(bǔ)患者認(rèn)知不足;邀請(qǐng)患者關(guān)注科室微信公眾號(hào)、抖音號(hào),患者可根據(jù)自身需求獲取疾病、預(yù)后知識(shí),提升自我護(hù)理能力,公眾號(hào)、抖音號(hào)內(nèi)容以音頻形式為主,患者點(diǎn)擊后即可收聽(tīng)相應(yīng)內(nèi)容;邀請(qǐng)患者加入病友交流群,護(hù)理人員每周在群內(nèi)推送術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識(shí),病友、護(hù)理人員會(huì)及時(shí)在群內(nèi)解答患者疑問(wèn),同時(shí)每2周邀請(qǐng)病情恢復(fù)良好的榜樣患者在群內(nèi)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享。

②超覺(jué)靜坐訓(xùn)練。護(hù)理人員向患者講解超覺(jué)靜坐訓(xùn)練的科學(xué)性、有效性,提升患者依從性。靜坐:指導(dǎo)患者取半坐位,目視前方,雙肩自然下垂,手腕放置在大腿部,手心向上,雙手交疊;調(diào)息:指導(dǎo)患者輕閉雙眼,深呼吸后開(kāi)展腹式呼吸,練習(xí)1～3 min,呼吸時(shí)注意力集中在腹部,感受腹部的起伏,全身放松;默念:指導(dǎo)患者默念一個(gè)無(wú)意義的字,如“空”“輕”等,引導(dǎo)患者將注意力集中于自身的某一部位,想象其他事物皆不存在,盡可能保持大腦一片空白,逐漸進(jìn)入深層放松狀態(tài)。每天練習(xí)15 min,出院后自行練習(xí),若患者無(wú)法自行實(shí)施,由護(hù)理人員通過(guò)微信指導(dǎo)患者實(shí)施超覺(jué)靜坐。

③針對(duì)性發(fā)音練習(xí)。針對(duì)患者手術(shù)方式、手術(shù)效果、恢復(fù)情況為患者制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃,與患者及家屬共同商定語(yǔ)言康復(fù)時(shí)間、頻率,根據(jù)患者受教育程度,借助語(yǔ)言康復(fù)視頻、幻燈片、動(dòng)畫(huà)片、圖片等工具開(kāi)展個(gè)性化指導(dǎo)。練習(xí)時(shí)遵循由易到難的原則,從單字音開(kāi)始練習(xí)。

④個(gè)性化吞咽功能練習(xí)。術(shù)后定期評(píng)估患者吞咽功能,為患者制定個(gè)性化吞咽功能練習(xí),包括咽部冷刺激與空吞咽、屏氣-發(fā)生運(yùn)動(dòng)、舌操、頸部活動(dòng)訓(xùn)練、Mendelsohn動(dòng)作、口腔感覺(jué)刺激訓(xùn)練、想象訓(xùn)練等。鍛煉時(shí)間、頻次根據(jù)患者吞咽功能進(jìn)行制定、調(diào)整。

⑤并發(fā)癥預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。a.護(hù)士長(zhǎng)對(duì)常見(jiàn)并發(fā)癥進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)、考核,確保護(hù)理人員可熟練掌握并發(fā)癥預(yù)防措施,并將并發(fā)癥護(hù)理情況與其績(jī)效掛鉤。b.窒息。教授患者正確的咳嗽、深呼吸方法,定期為患者翻身、叩背,幫助患者有效咳痰,根據(jù)病情按需吸痰,保持呼吸道通暢;氣管套管內(nèi)套管每4～6 h清洗消毒1次,預(yù)防氣管套管堵塞;生理鹽水持續(xù)濕化氣道,根據(jù)患者痰液性狀調(diào)整濕化速度,預(yù)防痰痂形成;每日定期檢查頸部系帶松緊度,保持松緊適宜,預(yù)防氣管套管脫出。c.感染。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征,觀(guān)察痰液顏色、性狀和量,定期檢查切口局部是否存在紅、膿性滲出物、腫、痛等情況,嚴(yán)格無(wú)菌操作,及時(shí)更換痰液污染創(chuàng)口敷料,保持頸部引流管引流通暢。d.咽瘺。頸部加壓包扎,消除死腔;積極治療高血壓、糖尿病等合并癥,做好每日監(jiān)測(cè);護(hù)理人員及營(yíng)養(yǎng)科人員根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、體重指數(shù)、切口情況制定個(gè)性化飲食方案,提升機(jī)體免疫力,促進(jìn)創(chuàng)口愈合。

(4)延續(xù)性護(hù)理:每月進(jìn)行1次護(hù)理評(píng)估、診斷,及時(shí)調(diào)整患者發(fā)音練習(xí)、吞咽功能練習(xí)等康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃?；颊叱鲈汉鬄榛颊甙l(fā)放康復(fù)訓(xùn)練光碟,并通過(guò)微信視頻指導(dǎo)患者家屬協(xié)助實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練,對(duì)于家屬無(wú)法幫忙者,由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員上門(mén)指導(dǎo)。連續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

(1)吞咽功能。兩組干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后(干預(yù)后)以標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(standardized swallowing assessment,SSA)[10]進(jìn)行評(píng)估,總分18～46分,得分與吞咽功能呈負(fù)相關(guān)。Cronbach’α=0.88。(2)知覺(jué)壓力。兩組干預(yù)前后以知覺(jué)壓力量表(the perceived stress scale,PSS)[11]進(jìn)行評(píng)估,總分0～56分,分值與壓力感知程度呈正相關(guān)。Cronbach’α=0.82。(3)應(yīng)對(duì)方式。兩組干預(yù)前后以簡(jiǎn)明應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(simplified coping style qusetionnaire,SCSQ)[12]評(píng)估,包括消極應(yīng)對(duì)、積極應(yīng)對(duì)2個(gè)維度,消極應(yīng)對(duì)分值0～24分,積極應(yīng)對(duì)0～36分,評(píng)分越高,代表患者越傾向于采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)方式。Cronbach’α=0.90。(4)并發(fā)癥發(fā)生率。比較兩組窒息、感染、咽瘺等并發(fā)癥發(fā)生率。(5) 預(yù)后。兩組干預(yù)前后以生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷-74(generic quality of life inventory 74,GQOL-74[13]),評(píng)估預(yù)后,包括4個(gè)維度,74個(gè)條目,每個(gè)維度0～100分,總分0～400分,得分越低,預(yù)后越差。Cronbach’α=0.91。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能、知覺(jué)壓力

干預(yù)后兩組SSA、PSS評(píng)分均低于干預(yù)前,且研究組SSA、PSS評(píng)分低于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后SSA、PSS評(píng)分比較分)

2.2 應(yīng)對(duì)方式

干預(yù)后兩組消極應(yīng)對(duì)評(píng)分較干預(yù)前降低,積極應(yīng)對(duì)評(píng)分較干預(yù)前升高,且研究組變化幅度更為顯著(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后應(yīng)對(duì)方式比較分)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n,%)

2.4 預(yù)后

干預(yù)后兩組社會(huì)功能、軀體功能、心理功能評(píng)分及GQOL-74總分均高于干預(yù)前,且研究組高于常規(guī)組(P<0.05);干預(yù)前后兩組物質(zhì)生活狀態(tài)評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組干預(yù)前后GQOL-74評(píng)分比較分)

3 討論

咽喉癌是臨床常見(jiàn)惡性腫瘤,嚴(yán)重威脅患者身心健康,手術(shù)是治療中晚期咽喉癌的主要手段[14-16]。但患者術(shù)后會(huì)喪失正常發(fā)音功能、呼吸功能,吞咽、進(jìn)食功能也會(huì)受到嚴(yán)重影響,患者往往身心壓力較大,不利于改善預(yù)后[17-18]。故臨床應(yīng)給予有效護(hù)理措施,調(diào)節(jié)患者身心狀態(tài),促進(jìn)患者病情恢復(fù)。

超覺(jué)靜坐訓(xùn)練以“守靜”為主要手段,通過(guò)借助自我意識(shí)調(diào)控自身活動(dòng)狀態(tài),使思考完全停止,讓意識(shí)回歸心靈深處,從而有效減輕身心壓力,幫助機(jī)體適應(yīng)當(dāng)前應(yīng)激狀態(tài)[19]。關(guān)銳等[20]研究顯示,實(shí)施2個(gè)月的超覺(jué)靜坐訓(xùn)練后患者抑郁情緒明顯減輕,睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量明顯提高。NNN-鏈接可通過(guò)評(píng)估、診斷、實(shí)施的步驟將機(jī)械、繁瑣的護(hù)理工作鏈接起來(lái),通過(guò)從根源尋找問(wèn)題,梳理護(hù)理思路,制定針對(duì)性護(hù)理方案,可使護(hù)理工作更具科學(xué)性、完整性、針對(duì)性,從而有效保障護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[21]?；酐惥甑萚22]研究結(jié)果顯示,NNN-鏈接可減輕患者自我負(fù)擔(dān),促進(jìn)患者病情康復(fù)?；诖?本研究嘗試探討超覺(jué)靜坐訓(xùn)練結(jié)合NNN-鏈接在咽喉癌患者術(shù)后中的應(yīng)用效果,結(jié)果顯示,干預(yù)后研究組PSS、消極應(yīng)對(duì)評(píng)分低于常規(guī)組,積極應(yīng)對(duì)評(píng)分高于常規(guī)組,提示超覺(jué)靜坐訓(xùn)練結(jié)合NNN-鏈接可減輕患者知覺(jué)壓力,調(diào)節(jié)患者應(yīng)對(duì)方式,與上述研究結(jié)果相似。分析其原因,可能在于:咽喉癌患者術(shù)后常伴有失語(yǔ)、呼吸障礙、吞咽障礙等,使其缺乏與親人、朋友之間的情感交流,從而易引發(fā)其對(duì)疼痛的畏懼,對(duì)孤獨(dú)的恐懼,增加其心理壓力[23]。超覺(jué)靜坐訓(xùn)練可通過(guò)調(diào)控患者身心狀態(tài),降低患者交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性,抑制緊張、恐懼等負(fù)性情緒,緩解患者心理壓力。此外,本研究在進(jìn)行護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷時(shí)發(fā)現(xiàn)由于患者對(duì)疾病及預(yù)后缺乏正確認(rèn)知及必要的應(yīng)對(duì)方式,應(yīng)對(duì)方式消極,心理壓力較大。因此,本研究術(shù)后積極采取認(rèn)知干預(yù),提升患者疾病認(rèn)知度。由于患者術(shù)后存在一定程度的發(fā)音障礙,故本研究在實(shí)施健康宣教時(shí)主要以患者傾聽(tīng)為主,通過(guò)采用視頻講解、公眾號(hào)傳輸、病友分享等多樣化認(rèn)知干預(yù)形式,提升患者疾病認(rèn)知程度,促進(jìn)患者積極應(yīng)對(duì)疾病;同時(shí)對(duì)疾病及預(yù)后的深度了解還可減輕患者對(duì)咽喉癌的恐懼感,消除患者對(duì)術(shù)后疾病預(yù)后的擔(dān)憂(yōu),從而進(jìn)一步減輕患者知覺(jué)壓力。

此外,本研究結(jié)果還顯示,干預(yù)后研究組SSA評(píng)分低于常規(guī)組,社會(huì)功能、軀體功能、心理功能評(píng)分及GQOL-74總分高于常規(guī)組,并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組,表明超覺(jué)靜坐訓(xùn)練結(jié)合NNN-鏈接可改善患者吞咽功能,降低并發(fā)癥發(fā)生率,有效改善預(yù)后。本研究結(jié)果顯示,常規(guī)護(hù)理干預(yù)中吞咽功能、發(fā)音障礙等功能訓(xùn)練缺乏針對(duì)性,患者依從性較差,以致康復(fù)效果欠佳?；诖?本研究針對(duì)患者手術(shù)方式、手術(shù)效果、恢復(fù)情況實(shí)施針對(duì)性發(fā)音練習(xí)、個(gè)性化吞咽功能練習(xí),更符合患者康復(fù)需求,且難易適中,利于患者長(zhǎng)期堅(jiān)持,從而可有效改善患者吞咽功能、發(fā)音功能,促進(jìn)患者融入社會(huì)。同時(shí)本研究結(jié)果顯示,護(hù)理人員缺乏并發(fā)癥預(yù)防意識(shí),并發(fā)癥預(yù)防能力不足,可導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究在實(shí)施護(hù)理診斷時(shí),由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)培訓(xùn)、考核并發(fā)癥知識(shí),并將并發(fā)癥護(hù)理情況與護(hù)理人員績(jī)效掛鉤,可有效提升其護(hù)理技能,增強(qiáng)其并發(fā)癥預(yù)防意識(shí),從而進(jìn)一步預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí),本研究于術(shù)后積極開(kāi)展并發(fā)癥預(yù)見(jiàn)性護(hù)理,可提前消除誘發(fā)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素,從而有效降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),有效改善患者的身心狀態(tài),則可進(jìn)一步改善預(yù)后。

4 結(jié)論

超覺(jué)靜坐訓(xùn)練結(jié)合NNN-鏈接可提升咽喉癌患者術(shù)后吞咽功能,減輕其知覺(jué)壓力,調(diào)節(jié)其應(yīng)對(duì)方式,降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),有效改善預(yù)后。但本研究仍存在些許不足,本研究對(duì)患者出院后的發(fā)音功能、吞咽功能訓(xùn)練缺乏必要的監(jiān)督機(jī)制,臨床還可進(jìn)一步完善延續(xù)性護(hù)理措施,有效保障患者訓(xùn)練依從性,促進(jìn)患者病情恢復(fù)。