Pcv-aCO2/Ca-cvO2、外周灌注指數(shù)聯(lián)合血乳酸在膿毒癥休克患者預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值

高偉超,羅凱,張濤

(南陽市第一人民醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)科,河南 南陽 473000)

膿毒癥是指機(jī)體因感染而導(dǎo)致的危重型全身性炎癥反應(yīng),具有發(fā)病率高、病死率高的特點(diǎn)[1]。研究表明,該類疾病的病死率高達(dá)35%以上[2]。膿毒癥休克是指患者低血壓狀態(tài)持續(xù)存在,給予液體復(fù)蘇后仍無法糾正,為膿毒癥的一種類型,也是膿毒癥患者常見死因之一[3-4]。臨床主要通過早期識(shí)別組織低灌注并積極給予患者液體復(fù)蘇來改善此類患者預(yù)后[5]。血乳酸(blood lactic acid,Lac)是指導(dǎo)液體復(fù)蘇的常用指標(biāo),但臨床研究表明,Lac有一定的局限性,出現(xiàn)高乳酸血癥的膿毒癥休克患者并不一定存在組織缺氧[6],因此,尋找更敏感地反映預(yù)后的指標(biāo)成為研究的重點(diǎn)。中心靜脈-動(dòng)脈二氧化碳分壓差與動(dòng)脈-中心靜脈氧含量差的比值(ratio of central venous-arterial carbon dioxide tension difference to arterial-central venous oxygen content difference, Pcv-aCO2/Ca-cvO2)是全身無氧代謝指標(biāo),而外周灌注指數(shù)(perfusion Index,PPI)可反映末梢血流量情況,二者可以在膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇的早期階段反映微血管血流的灌注情況,是指導(dǎo)液體復(fù)蘇的有效指標(biāo)[7-8]。鑒于此,本研究主要分析Pcv-aCO2/Ca-cvO2、PPI聯(lián)合Lac對(duì)膿毒癥休克患者預(yù)后的應(yīng)用價(jià)值,以期為臨床治療提供借鑒,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取南陽市第一人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科2019年8月至2020年5月收治的65例膿毒癥休克患者作為研究對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①診斷符合膿毒癥和膿毒癥休克的第三個(gè)國際共識(shí)中膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];②收縮壓<90 mmHg、平均動(dòng)脈壓<65 mmHg;③入院后Pcv-aCO2/Ca-cvO2、PPI及Lac等檢查資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有惡性腫瘤;②嚴(yán)重肝腎功能障礙或器官功能衰竭;③合并有慢性阻塞性肺部疾病;④未簽署知情同意書。根據(jù)28 d預(yù)后將65例研究對(duì)象分為死亡組和存活組,存活組52例,死亡組13例,兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.2 研究方法及觀察指標(biāo)

參照2018年《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南》[10]對(duì)所有患者行液體復(fù)蘇及其他對(duì)癥治療。收集兩組患者入院當(dāng)天(T0)及經(jīng)過復(fù)蘇治療6 h后(T1)兩組患者的心率(heart rate,HR)、中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)、PPI、Lac及血?dú)夥治鼋Y(jié)果。(1)采用廣東深圳生產(chǎn)的邁瑞Mindray病人監(jiān)護(hù)儀BeneView T5測(cè)定PPI 。測(cè)量部位均統(tǒng)一選擇右手食指,將食指指尖與監(jiān)測(cè)儀指套相連,避免身體晃動(dòng),波形穩(wěn)定后記錄PPI參數(shù)。(2)采集橈動(dòng)脈血和中心靜脈血各3 mL,分別使用美國沃芬GEM3500全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x進(jìn)行血樣測(cè)定(包含乳酸和血?dú)鉁y(cè)定),血乳酸(Lac)值以動(dòng)脈血測(cè)定結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)根據(jù)動(dòng)靜脈的血?dú)夥治鼋Y(jié)果計(jì)算中心靜脈-動(dòng)脈二氧化碳分壓差(central venous-arterial carbon dioxide tension difference,Pcv-aCO2)、動(dòng)脈-中心靜脈氧含量差(arterial-central venous oxygen content difference,Ca-cvO2)、Pcv-aCO2/Ca-cvO2比值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者復(fù)蘇前后血流灌注指數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)及氧代謝參數(shù)

復(fù)蘇前死亡組患者M(jìn)AP、PPI、Lac及Pcv-aCO2/Ca-cvO2均較存活組差(P<0.05),兩組患者復(fù)蘇前HR、CVP、Pcv-aCO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);復(fù)蘇6 h后,兩組患者血流灌注指數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)及氧代謝參數(shù)都有所改善,但死亡組患者各參數(shù)恢復(fù)情況均較存活組差(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者復(fù)蘇前后血流灌注指數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)及氧代謝參數(shù)對(duì)比

2.2 28 d死亡多因素logistic回歸分析

復(fù)蘇6 h后PPI、Lac、Pcv-aCO2/Ca-cvO2比值均為膿毒性休克患者28 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表3。

表3 膿毒癥休克患者28 d死亡風(fēng)險(xiǎn)的多因素logistic回歸分析

2.3 兩組患者復(fù)蘇后Pcv-aCO2/Ca-cvO2、PPI及Lac對(duì)28 d死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值

三者聯(lián)合預(yù)測(cè)患者28 d死亡的AUC大于Pcv-aCO2/Ca-cvO2、PPI及Lac單獨(dú)檢測(cè),三者聯(lián)合預(yù)測(cè)的敏感度為88.24%,特異度為90.32%,見表4。

表4 復(fù)蘇后Pcv-aCO2/Ca-cvO2、PPI及Lac對(duì)預(yù)測(cè)患者28d死亡的ROC曲線分析

3 討論

膿毒癥是臨床極其兇險(xiǎn)的感染性疾病,一旦病情進(jìn)展為膿毒癥休克,患者的病死率將顯著增高[11]。臨床研究發(fā)現(xiàn),組織低灌注是導(dǎo)致膿毒癥休克患者死亡的主要原因[12-13],臨床常通過液體復(fù)蘇來改善膿毒癥休克患者預(yù)后[14-15]。Lac常用于指導(dǎo)液體復(fù)蘇,但易與其他導(dǎo)致機(jī)體乳酸升高的原因相混淆,因此,尋找更能敏感地反映組織低灌注和組織缺氧的指標(biāo)極其重要。

本研究結(jié)果顯示,死亡組患者復(fù)蘇前MAP、PPI、Lac及Pcv-aCO2/Ca-cvO2均較存活組差。這表明死亡組患者體內(nèi)組織低灌注、無氧代謝及組織缺氧狀態(tài)更明顯,考慮原因可能為死亡組病情更嚴(yán)重,患者全身炎癥反應(yīng)更嚴(yán)重,病情更加兇險(xiǎn)。盡管液體復(fù)蘇后兩組患者PPI值、血流動(dòng)力學(xué)及氧代謝參數(shù)都有所改善,但死亡組患者各參數(shù)恢復(fù)情況均較存活組差,表明死亡組患者經(jīng)液體復(fù)蘇后組織低灌注情況改善不明顯,組織缺氧程度較嚴(yán)重。死亡組患者在液體復(fù)蘇后,CVP和Pcv-aCO2均較復(fù)蘇前升高,且高于存活組,提示液體復(fù)蘇反而加重死亡組患者組織缺氧狀態(tài)。Pcv-aCO2與心排血量呈負(fù)相關(guān),可以作為評(píng)價(jià)心功能的指標(biāo)[16]。曹平等[17]研究發(fā)現(xiàn),Pcv-aCO2水平越高,提示預(yù)后較差,因其與膿毒癥休克患者復(fù)蘇時(shí)的微循環(huán)狀況有一定相關(guān)性。因此,考慮Pcv-aCO2升高與死亡組患者心功能較差有關(guān),液體復(fù)蘇使心排血量下降,患者體內(nèi)組織低灌注未得到改善,反而加重組織缺氧。而復(fù)蘇后高CVP水平和高Pcv-aCO2水平與高病死率密切相關(guān)[17-18],故死亡組患者預(yù)后更差。

Mallat等[19]研究發(fā)現(xiàn),二氧化碳含量差與Ca-cvO2比值預(yù)測(cè)膿毒癥休克患者全身無氧代謝的能力優(yōu)于Lac。在本研究中進(jìn)一步回歸分析顯示Pcv-aCO2/Ca-cvO2、PPI及Lac是膿毒癥休克患者28 d死亡的獨(dú)立影響因素,且ROC曲線分析顯示上述指標(biāo)預(yù)測(cè)敏感度和特異度均較高,而聯(lián)合預(yù)測(cè)敏感度和特異度更高,提示聯(lián)合運(yùn)用上述指標(biāo)可更敏感地反映預(yù)后。PPI可以評(píng)估膿毒癥休克患者微循環(huán)狀態(tài),其水平與患者微循環(huán)狀況呈正比,一定程度上可反映患者器官功能障礙的嚴(yán)重程度[20]。而對(duì)于膿毒癥休克患者來說,因組織灌注不足,引起器官新陳代謝異常,Lac產(chǎn)生過多,超過肝臟清除能力,因此,Lac可以反映膿毒癥患者組織缺氧及灌注不足情況。但在膿毒癥時(shí),若患者存在一些基礎(chǔ)性疾病或服用某些藥物也會(huì)導(dǎo)致Lac水平升高。故多種指標(biāo)聯(lián)合可減少單一指標(biāo)造成的假陽性或假陰性的可能,從而更精確地指導(dǎo)治療并評(píng)估預(yù)后。

4 結(jié)論

Pcv-aCO2/Ca-cvO2、PPI值和Lac是膿毒癥休克患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,三者聯(lián)合可以更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)預(yù)后。但本研究為回顧性研究,且樣本量較少,未能對(duì)兩組患者的預(yù)后做出綜合評(píng)價(jià),存在一定的局限性,有待進(jìn)一步研究。