吞咽評(píng)估精細(xì)化護(hù)理對(duì)顱底腫瘤術(shù)后患者的應(yīng)用效果

張莉 邢媛媛 霍進(jìn)進(jìn) 郭寧寧 周勝男 李恒麗

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鼻科 450000

顱底腫瘤是顱底及其周?chē)M織發(fā)生病理性、惡性增生的神經(jīng)外科系統(tǒng)疾病〔1〕，常表現(xiàn)為頭痛頭暈、顱內(nèi)壓驟增、視物不清及面部麻木等癥狀，癥狀持續(xù)加劇，不僅會(huì)誘發(fā)患者突發(fā)性耳聾、失明等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)危及患者生命安全〔2〕。經(jīng)鼻內(nèi)鏡輔助下微創(chuàng)術(shù)在直觀(guān)視野下對(duì)顱內(nèi)腫瘤及其周?chē)M織進(jìn)行完全徹底地切除清掃，能有效改善患者臨床癥狀，成為臨床治療首選〔3〕。但由于腫瘤位置、性質(zhì)較為特殊，部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)咳嗽、吞咽功能障礙等繼發(fā)反應(yīng)，且常規(guī)護(hù)理中存在單一、籠統(tǒng)等局限性，導(dǎo)致臨床護(hù)理效果預(yù)期值較差〔4〕。因此，采取計(jì)劃精準(zhǔn)、高效率的康復(fù)護(hù)理干預(yù)十分關(guān)鍵。吞咽狀態(tài)評(píng)估下細(xì)節(jié)化護(hù)理干預(yù)是指以患者為護(hù)理開(kāi)展核心，加速患者機(jī)體康復(fù)為護(hù)理目標(biāo)，有計(jì)劃、靶向精準(zhǔn)的康復(fù)護(hù)理干預(yù)，在食管癌術(shù)后臨床護(hù)理領(lǐng)域中應(yīng)用效果較為顯著〔5〕。本研究探討在吞咽狀態(tài)評(píng)估精細(xì)化護(hù)理干預(yù)在顱底腫瘤術(shù)后患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的顱底腫瘤患者64例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和研究組，每組32例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)由磁共振成像檢查(MRI)、顱腦CT、口腔耳道等自然腔隙下組織活檢、神經(jīng)電生理檢查等，符合顱底腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕；②臨床資料完整，并簽署知情同意書(shū)者；③年齡35～65歲；④術(shù)中出血量<50 ml以下者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并直接暴力源撞擊下顱腦重度出血者；②合并呼吸、腎、心、肺等臟器器官功能障礙衰竭；③近3個(gè)月內(nèi)有盆腔臟器、胸腔、顱腦等大型手術(shù)既往史者；④患有酒精重度依賴(lài)、麻醉及治療藥物過(guò)敏；⑤合并凝血功能障礙、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。兩組患者性別、年齡、腫瘤大小、位置、麻醉分級(jí)(ASA)、術(shù)中出血量等臨床基線(xiàn)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床基礎(chǔ)資料

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)對(duì)策。密切留意患者引流管、生命體征及輸液管通暢等，協(xié)助患者取舒適的斜坡式或半臥位式體位。早期給予患者腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)膳食支持、指導(dǎo)督促患者開(kāi)展舌咽放松、互呼吸、聲帶內(nèi)收等康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2研究組 實(shí)施吞咽狀態(tài)評(píng)估下精細(xì)化護(hù)理干預(yù)對(duì)策。

1.2.2.1建立細(xì)節(jié)化護(hù)理小組 主要包括1名主治醫(yī)師、2名主管護(hù)師、責(zé)任護(hù)師4名、營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)師1名、康復(fù)治療師1名等。開(kāi)展細(xì)節(jié)化護(hù)理干預(yù)前組織小組成員進(jìn)行顱底腫瘤相關(guān)病因、典型臨床表現(xiàn)、干預(yù)治療措施、手術(shù)操作流程等相關(guān)專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)的集中培訓(xùn)。

1.2.2.2評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 小組成員通過(guò)對(duì)患者病程發(fā)展情況及生理狀態(tài)等進(jìn)行收集總結(jié)，采用洼田飲水試驗(yàn)對(duì)患者吞咽功能變化情況進(jìn)行綜合評(píng)定。預(yù)先準(zhǔn)備的30 ml溫水，指導(dǎo)患者經(jīng)口攝入，在飲水過(guò)程中護(hù)理人員密切關(guān)注患者嗆咳發(fā)生情況，患者可將30 ml溫水順利并未發(fā)生嗆咳，計(jì)1分；30 ml溫水均分2次順利飲用完成并未發(fā)生嗆咳，計(jì)2分；溫水一次性完全飲用，但有嗆咳發(fā)生，計(jì)3分；分2次將溫水飲用完成，伴隨嗆咳發(fā)生，計(jì)4分；患者對(duì)于飲用的30 ml 溫水飲用不順利，且嗆咳出現(xiàn)頻繁，計(jì)5分，根據(jù)患者得分將其劃分為輕(1～2分)、中(3～4分)、重(5分)三個(gè)不同等級(jí)的臨床狀態(tài)，在營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)師、康復(fù)治療師的聯(lián)合配合及參與下，制定相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)對(duì)策。

1.2.2.3膳食營(yíng)養(yǎng)支持 術(shù)后3 h內(nèi)嚴(yán)禁水、食物等攝入，根據(jù)患者自身機(jī)體恢復(fù)情況在患者飲食攝入初期，按照熱氮比為679 kJ∶1 g的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算攝入量，遵循醫(yī)生下達(dá)遵醫(yī)囑，以20 ml/h的攝入速度，經(jīng)腸胃營(yíng)養(yǎng)管輸入劑量維持在20 kCal/(kg·d)的短肽型營(yíng)養(yǎng)制劑百普力(生產(chǎn)廠(chǎng)家：紐迪希亞制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20010285，生產(chǎn)規(guī)格：500 ml)，初期攝入總量為總量的1/4，總量增加至1/2，直至機(jī)體對(duì)于全量供給可完全承受。隨著患者自身胃腸功能的逐步恢復(fù)，護(hù)理人員可由流質(zhì)-半流質(zhì)-糊狀-正常飲食。飲食的種類(lèi)保證總熱量在1 600 kJ，其中脂肪含量約1.8 g、蛋白質(zhì)約15.2 g、糖分約76 g/100 g，膳食內(nèi)容物主要由110 g雞蛋、鹽1.5 g、豆腐45 g、鮮榨綠葉菜150 g、純凈水250 ml、精細(xì)肉75 g、純牛奶300 ml、植物油10 g等，加以混合配比，制成總量為1 000～1 500 ml的膳食勻漿液。攝入前將制備完好的勻漿液加熱至38℃～40℃，初次喂養(yǎng)時(shí)護(hù)理人員給予3～5 ml的膳食溶液，根據(jù)患者自身對(duì)于勻漿液的承受情況，對(duì)于單口喂養(yǎng)量加以適當(dāng)調(diào)整，控制在20 ml以下，每天4～6次，單次喂養(yǎng)量控制在200～300 ml。需注意進(jìn)食結(jié)束后，患者休息30～40 min后，再將抬高35°～40°的床頭復(fù)原，連續(xù)6～8 d。

1.2.2.4功能康復(fù)訓(xùn)練 協(xié)助患者取較為舒適的平臥位或半坐臥位，視線(xiàn)將無(wú)菌棉球棒浸沒(méi)于溫度在2～8℃的冰水中，壓舌板適當(dāng)力度將患者舌面向下按壓，充分暴露口腔咽喉處視野，隨后使用棉棒對(duì)患者腭弓、前基底部、咽喉部進(jìn)行輕柔拍打，擦拭刮滑患者舌根、軟腭、咽后壁等部位，每次持續(xù)15～20 min，每天2～3次。在口咽部冷刺激干預(yù)休息20 min后指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸、聲門(mén)功能康復(fù)訓(xùn)練。告知患者口唇緊閉，經(jīng)鼻腔進(jìn)行氣體的緩慢吸入，直至腹部呈充盈隆起狀態(tài)，氣體在體內(nèi)滯留3～5 s后，將口唇縮成吹哨狀，將氣體緩慢呼出體外，如此反復(fù)訓(xùn)練，呼吸訓(xùn)練時(shí)間比控制在2∶1/3∶1，每天3～4次，每次持續(xù)10～15 min。呼吸訓(xùn)練結(jié)束后指導(dǎo)患者開(kāi)展口咽舌軟腭放松運(yùn)動(dòng)，叮囑患者跟隨護(hù)理人員指令，應(yīng)用舌尖順時(shí)針描摹唇周線(xiàn)條，并以最大幅度向外伸出并停留3～5 s，隨后向內(nèi)回縮，舌尖最大限度地向咽喉部靠攏，停留3～5 s后，回歸正常位置，10～15次為1組，每天5～8組。放松運(yùn)動(dòng)結(jié)束休息5～10 min后，指導(dǎo)患者進(jìn)行聲門(mén)發(fā)音練習(xí)，告知患者雙唇對(duì)置于區(qū)間的舌壓板以最大力度施壓，在拉出的同時(shí)，以夸張的唇形運(yùn)動(dòng)說(shuō)“烏”“衣”“烏”“嗯”；增加壓舌板阻力約10～15 s，放松時(shí)，念“b”“P”音；將嘴以最大限度張開(kāi)，發(fā)“呀”的音，隨后閉上，如此循環(huán)反復(fù)練習(xí)5～10次，每天3次，每次10～15 min，連續(xù)6～8 d。

1.2.2.5疾病認(rèn)知干預(yù) 護(hù)理人員在權(quán)威專(zhuān)家的指導(dǎo)下，在“萬(wàn)方”“維普”“知網(wǎng)”等相關(guān)數(shù)據(jù)資源庫(kù)的借助下，以“顱底腫瘤”“內(nèi)鏡術(shù)”“吞咽狀態(tài)”“康復(fù)護(hù)理”等作為關(guān)鍵詞，進(jìn)行相關(guān)參考文獻(xiàn)的檢索與查閱，從中挑選臨床可行性相對(duì)較高的專(zhuān)業(yè)知識(shí)內(nèi)容，對(duì)傳統(tǒng)健康宣教內(nèi)容加以?xún)?yōu)化升級(jí)，以視頻循環(huán)播放、圖片與宣傳手冊(cè)分發(fā)等形式，將顱底腫瘤及相關(guān)手術(shù)操作流程等知識(shí)，在患者及其家屬范圍內(nèi)進(jìn)行傳播與科普。在與患者進(jìn)行主動(dòng)交流與溝通時(shí)，可以成功案例作為談話(huà)引入話(huà)題，在分析案例發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，將相關(guān)專(zhuān)業(yè)護(hù)理知識(shí)進(jìn)行適當(dāng)穿插，每次宣教30～40 min，每周3～4次。此外，護(hù)理人員告知患者切勿應(yīng)用揉搓鼻子，嚴(yán)禁進(jìn)行開(kāi)展強(qiáng)度較為劇烈的運(yùn)動(dòng)，對(duì)于加壓在鼻內(nèi)的填塞物，應(yīng)分次抽取，避免患者出現(xiàn)繼發(fā)性出血。

1.3 觀(guān)察項(xiàng)目

對(duì)術(shù)后3 h、干預(yù)后7 d兩組患者營(yíng)養(yǎng)指數(shù)、生活質(zhì)量等指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估。對(duì)患者體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index,BMI)、血漿白蛋白(plasma albumin,ALB)、總蛋白( total protein ,TP)等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平并進(jìn)行比較分析。應(yīng)用癌癥患者生存質(zhì)量測(cè)定量表對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估,主要包括功能狀況(7項(xiàng)條目)、社會(huì)與家庭狀況(7項(xiàng)條目)、情感狀況(6項(xiàng)條目)、生理狀況(7項(xiàng)條目)等四個(gè)維度,共27項(xiàng)條目,每項(xiàng)條目滿(mǎn)分為4分,總分0～108分,量表Cronbach α系數(shù)為0.93,分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明生活質(zhì)量越好〔7〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平情況

護(hù)理干預(yù)后研究組患者在BMI、ALB、TP等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平呈逐步提升趨勢(shì)，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)

2.2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量水平

與對(duì)照組患者比較，研究組患者在功能狀況、社會(huì)與家庭、情感狀況、生理狀況等綜合評(píng)分提高趨勢(shì)較為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量水平(分，

3 討論

顱底腫瘤作為鼻內(nèi)鏡治療中應(yīng)用頻率較多的疾病之一，相關(guān)流行病學(xué)資料顯示，全球顱底腫瘤死亡率在總發(fā)病率中約占22%～25%左右，其中15%左右發(fā)病患者未經(jīng)治療直接死亡，在總病死原因中順位第三〔8〕。而我國(guó)顱底腫瘤發(fā)生率約為3.2%左右，1年內(nèi)顱腦血管破裂發(fā)生率約為0.95%左右，致殘率高達(dá)36%～58%，已引起了社會(huì)各階層及醫(yī)學(xué)研究者的高度重視〔9〕。顱底腫瘤多發(fā)于顱神經(jīng)、腦干等大腦深層處，與神經(jīng)脈絡(luò)叢、血管腔壁相緊鄰，術(shù)中極易發(fā)生觸碰從而引發(fā)大出血，且常規(guī)護(hù)理干預(yù)過(guò)程中只是單純預(yù)防術(shù)后誤吸、肺部感染及再出血等并發(fā)癥發(fā)生頻率，忽視了功能恢復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)與督促，不僅嚴(yán)重影響了患者的生命安全，還增加了術(shù)后各機(jī)體器官功能障礙的發(fā)生頻率〔10-11〕。因此，聯(lián)合采取高質(zhì)量、目的計(jì)劃性較強(qiáng)的康復(fù)護(hù)理干預(yù)尤為重要。

吞咽狀態(tài)評(píng)估下精細(xì)化護(hù)理干預(yù)是通過(guò)洼田飲水試驗(yàn)對(duì)患者吞咽狀態(tài)進(jìn)行整體評(píng)估，并根據(jù)程度的不同，制定靶向精準(zhǔn)、可行性強(qiáng)的康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)策，很好地彌補(bǔ)了常規(guī)護(hù)理干預(yù)中存在的不足〔12-13〕。為增強(qiáng)術(shù)后患者自身機(jī)體對(duì)于外界不良因素的免疫抵抗能力，護(hù)理人員可遵循醫(yī)囑，術(shù)后早期給予患者功能性腸道內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)償。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后患者脂肪、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的BMI增幅明顯。可見(jiàn)，護(hù)理人員通過(guò)早期給予患者科學(xué)合理的膳食營(yíng)養(yǎng)支持，嚴(yán)格遵循少食多餐原則下，保證每餐蛋白質(zhì)、脂肪及糖分等攝入量充足，控制在機(jī)體自身合理承受范圍內(nèi)，在促進(jìn)患者機(jī)體狀態(tài)恢復(fù)的同時(shí)，直觀(guān)科學(xué)的膳食攝入計(jì)劃，保證營(yíng)養(yǎng)攝入均衡，利于促使患者養(yǎng)成較為良好的日常膳食攝入習(xí)慣，在提高機(jī)體舒適感知程度的同時(shí)，促使患者術(shù)后創(chuàng)口得以快速愈合〔14〕。

此外,本研究還發(fā)現(xiàn),護(hù)理干預(yù)后,研究組患者生活質(zhì)量水平提升較為可觀(guān),與徐小麗研究的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理流程對(duì)顱底腫瘤術(shù)后患者生存質(zhì)量與護(hù)理質(zhì)量的提升效果中結(jié)果相一致〔15〕。由此可見(jiàn),護(hù)理人員根據(jù)現(xiàn)代化康復(fù)學(xué)理論基礎(chǔ),應(yīng)用冷刺激神經(jīng)促通技術(shù)手段,對(duì)患者雙側(cè)腭咽弓、舌后根、軟腭等口腔咽穴位加以刺激,促使咽前感知覺(jué)沖動(dòng)傳入的增加,提高吞咽發(fā)射區(qū)域自身的敏感性,加速吞咽器官途徑血液的暢通性,強(qiáng)化口咽肌群的協(xié)調(diào)性與靈活性,加強(qiáng)了患者吞咽反射與食物順利攝取能力〔16〕。同時(shí),患者在日常呼吸、聲門(mén)發(fā)音等康復(fù)訓(xùn)練下,促使上呼吸道氣體交換順利進(jìn)行、通氣量與血流肺泡表面通氣量增加,呼吸周?chē)∪禾幱谙鄬?duì)平穩(wěn)協(xié)調(diào)狀態(tài),利于加速上呼吸道內(nèi)滯留的分泌物得以加速排出,改善患者呼吸功能,降低術(shù)后吸入性肺炎、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者自身機(jī)體舒適感知程度〔17〕。為提高患者在護(hù)理治療時(shí)的配合、依從程度,護(hù)理人員完善的疾病相關(guān)宣教內(nèi)容,借助現(xiàn)代化互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在患者信息接收范圍內(nèi)進(jìn)行大面積傳播,增加患者對(duì)于專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)的了解與掌握,舒緩患者因疾病未知恐懼而產(chǎn)生的焦躁、不安等不良心理情緒,激發(fā)患者自身求生欲,協(xié)助患者建立起戰(zhàn)勝疾病的自信心,促使患者自身生活狀態(tài)與質(zhì)量逐步恢復(fù)至正常水平內(nèi),加速患者術(shù)后的早期康復(fù)〔18〕。

綜上所述，本研究對(duì)顱底腫瘤行手術(shù)切除治療患者實(shí)施吞咽狀態(tài)評(píng)估量表下精細(xì)化護(hù)理干預(yù)措施，可對(duì)患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)平衡起到較為顯著作用，促使患者日常生活質(zhì)量水平得以提升，為推動(dòng)醫(yī)院、社會(huì)經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展起到借鑒價(jià)值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突