張莉 邢媛媛 霍進(jìn)進(jìn) 郭寧寧 周勝男 李恒麗
鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鼻科 450000
顱底腫瘤是顱底及其周?chē)M織發(fā)生病理性、惡性增生的神經(jīng)外科系統(tǒng)疾病〔1〕,常表現(xiàn)為頭痛頭暈、顱內(nèi)壓驟增、視物不清及面部麻木等癥狀,癥狀持續(xù)加劇,不僅會(huì)誘發(fā)患者突發(fā)性耳聾、失明等并發(fā)癥,嚴(yán)重時(shí)還會(huì)危及患者生命安全〔2〕。經(jīng)鼻內(nèi)鏡輔助下微創(chuàng)術(shù)在直觀視野下對(duì)顱內(nèi)腫瘤及其周?chē)M織進(jìn)行完全徹底地切除清掃,能有效改善患者臨床癥狀,成為臨床治療首選〔3〕。但由于腫瘤位置、性質(zhì)較為特殊,部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)咳嗽、吞咽功能障礙等繼發(fā)反應(yīng),且常規(guī)護(hù)理中存在單一、籠統(tǒng)等局限性,導(dǎo)致臨床護(hù)理效果預(yù)期值較差〔4〕。因此,采取計(jì)劃精準(zhǔn)、高效率的康復(fù)護(hù)理干預(yù)十分關(guān)鍵。吞咽狀態(tài)評(píng)估下細(xì)節(jié)化護(hù)理干預(yù)是指以患者為護(hù)理開(kāi)展核心,加速患者機(jī)體康復(fù)為護(hù)理目標(biāo),有計(jì)劃、靶向精準(zhǔn)的康復(fù)護(hù)理干預(yù),在食管癌術(shù)后臨床護(hù)理領(lǐng)域中應(yīng)用效果較為顯著〔5〕。本研究探討在吞咽狀態(tài)評(píng)估精細(xì)化護(hù)理干預(yù)在顱底腫瘤術(shù)后患者中的應(yīng)用效果。
選取2019年1月至2021年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的顱底腫瘤患者64例,應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和研究組,每組32例。入組標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)由磁共振成像檢查(MRI)、顱腦CT、口腔耳道等自然腔隙下組織活檢、神經(jīng)電生理檢查等,符合顱底腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕;②臨床資料完整,并簽署知情同意書(shū)者;③年齡35~65歲;④術(shù)中出血量<50 ml以下者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并直接暴力源撞擊下顱腦重度出血者;②合并呼吸、腎、心、肺等臟器器官功能障礙衰竭;③近3個(gè)月內(nèi)有盆腔臟器、胸腔、顱腦等大型手術(shù)既往史者;④患有酒精重度依賴、麻醉及治療藥物過(guò)敏;⑤合并凝血功能障礙、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。兩組患者性別、年齡、腫瘤大小、位置、麻醉分級(jí)(ASA)、術(shù)中出血量等臨床基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組患者臨床基礎(chǔ)資料
1.2.1對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)對(duì)策。密切留意患者引流管、生命體征及輸液管通暢等,協(xié)助患者取舒適的斜坡式或半臥位式體位。早期給予患者腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)膳食支持、指導(dǎo)督促患者開(kāi)展舌咽放松、互呼吸、聲帶內(nèi)收等康復(fù)訓(xùn)練。
1.2.2研究組 實(shí)施吞咽狀態(tài)評(píng)估下精細(xì)化護(hù)理干預(yù)對(duì)策。
1.2.2.1建立細(xì)節(jié)化護(hù)理小組 主要包括1名主治醫(yī)師、2名主管護(hù)師、責(zé)任護(hù)師4名、營(yíng)養(yǎng)咨詢師1名、康復(fù)治療師1名等。開(kāi)展細(xì)節(jié)化護(hù)理干預(yù)前組織小組成員進(jìn)行顱底腫瘤相關(guān)病因、典型臨床表現(xiàn)、干預(yù)治療措施、手術(shù)操作流程等相關(guān)專業(yè)理論知識(shí)的集中培訓(xùn)。
1.2.2.2評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 小組成員通過(guò)對(duì)患者病程發(fā)展情況及生理狀態(tài)等進(jìn)行收集總結(jié),采用洼田飲水試驗(yàn)對(duì)患者吞咽功能變化情況進(jìn)行綜合評(píng)定。預(yù)先準(zhǔn)備的30 ml溫水,指導(dǎo)患者經(jīng)口攝入,在飲水過(guò)程中護(hù)理人員密切關(guān)注患者嗆咳發(fā)生情況,患者可將30 ml溫水順利并未發(fā)生嗆咳,計(jì)1分;30 ml溫水均分2次順利飲用完成并未發(fā)生嗆咳,計(jì)2分;溫水一次性完全飲用,但有嗆咳發(fā)生,計(jì)3分;分2次將溫水飲用完成,伴隨嗆咳發(fā)生,計(jì)4分;患者對(duì)于飲用的30 ml 溫水飲用不順利,且嗆咳出現(xiàn)頻繁,計(jì)5分,根據(jù)患者得分將其劃分為輕(1~2分)、中(3~4分)、重(5分)三個(gè)不同等級(jí)的臨床狀態(tài),在營(yíng)養(yǎng)咨詢師、康復(fù)治療師的聯(lián)合配合及參與下,制定相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)對(duì)策。
1.2.2.3膳食營(yíng)養(yǎng)支持 術(shù)后3 h內(nèi)嚴(yán)禁水、食物等攝入,根據(jù)患者自身機(jī)體恢復(fù)情況在患者飲食攝入初期,按照熱氮比為679 kJ∶1 g的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算攝入量,遵循醫(yī)生下達(dá)遵醫(yī)囑,以20 ml/h的攝入速度,經(jīng)腸胃營(yíng)養(yǎng)管輸入劑量維持在20 kCal/(kg·d)的短肽型營(yíng)養(yǎng)制劑百普力(生產(chǎn)廠家:紐迪希亞制藥有限公司,生產(chǎn)批號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20010285,生產(chǎn)規(guī)格:500 ml),初期攝入總量為總量的1/4,總量增加至1/2,直至機(jī)體對(duì)于全量供給可完全承受。隨著患者自身胃腸功能的逐步恢復(fù),護(hù)理人員可由流質(zhì)-半流質(zhì)-糊狀-正常飲食。飲食的種類(lèi)保證總熱量在1 600 kJ,其中脂肪含量約1.8 g、蛋白質(zhì)約15.2 g、糖分約76 g/100 g,膳食內(nèi)容物主要由110 g雞蛋、鹽1.5 g、豆腐45 g、鮮榨綠葉菜150 g、純凈水250 ml、精細(xì)肉75 g、純牛奶300 ml、植物油10 g等,加以混合配比,制成總量為1 000~1 500 ml的膳食勻漿液。攝入前將制備完好的勻漿液加熱至38℃~40℃,初次喂養(yǎng)時(shí)護(hù)理人員給予3~5 ml的膳食溶液,根據(jù)患者自身對(duì)于勻漿液的承受情況,對(duì)于單口喂養(yǎng)量加以適當(dāng)調(diào)整,控制在20 ml以下,每天4~6次,單次喂養(yǎng)量控制在200~300 ml。需注意進(jìn)食結(jié)束后,患者休息30~40 min后,再將抬高35°~40°的床頭復(fù)原,連續(xù)6~8 d。
1.2.2.4功能康復(fù)訓(xùn)練 協(xié)助患者取較為舒適的平臥位或半坐臥位,視線將無(wú)菌棉球棒浸沒(méi)于溫度在2~8℃的冰水中,壓舌板適當(dāng)力度將患者舌面向下按壓,充分暴露口腔咽喉處視野,隨后使用棉棒對(duì)患者腭弓、前基底部、咽喉部進(jìn)行輕柔拍打,擦拭刮滑患者舌根、軟腭、咽后壁等部位,每次持續(xù)15~20 min,每天2~3次。在口咽部冷刺激干預(yù)休息20 min后指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸、聲門(mén)功能康復(fù)訓(xùn)練。告知患者口唇緊閉,經(jīng)鼻腔進(jìn)行氣體的緩慢吸入,直至腹部呈充盈隆起狀態(tài),氣體在體內(nèi)滯留3~5 s后,將口唇縮成吹哨狀,將氣體緩慢呼出體外,如此反復(fù)訓(xùn)練,呼吸訓(xùn)練時(shí)間比控制在2∶1/3∶1,每天3~4次,每次持續(xù)10~15 min。呼吸訓(xùn)練結(jié)束后指導(dǎo)患者開(kāi)展口咽舌軟腭放松運(yùn)動(dòng),叮囑患者跟隨護(hù)理人員指令,應(yīng)用舌尖順時(shí)針描摹唇周線條,并以最大幅度向外伸出并停留3~5 s,隨后向內(nèi)回縮,舌尖最大限度地向咽喉部靠攏,停留3~5 s后,回歸正常位置,10~15次為1組,每天5~8組。放松運(yùn)動(dòng)結(jié)束休息5~10 min后,指導(dǎo)患者進(jìn)行聲門(mén)發(fā)音練習(xí),告知患者雙唇對(duì)置于區(qū)間的舌壓板以最大力度施壓,在拉出的同時(shí),以夸張的唇形運(yùn)動(dòng)說(shuō)“烏”“衣”“烏”“嗯”;增加壓舌板阻力約10~15 s,放松時(shí),念“b”“P”音;將嘴以最大限度張開(kāi),發(fā)“呀”的音,隨后閉上,如此循環(huán)反復(fù)練習(xí)5~10次,每天3次,每次10~15 min,連續(xù)6~8 d。
1.2.2.5疾病認(rèn)知干預(yù) 護(hù)理人員在權(quán)威專家的指導(dǎo)下,在“萬(wàn)方”“維普”“知網(wǎng)”等相關(guān)數(shù)據(jù)資源庫(kù)的借助下,以“顱底腫瘤”“內(nèi)鏡術(shù)”“吞咽狀態(tài)”“康復(fù)護(hù)理”等作為關(guān)鍵詞,進(jìn)行相關(guān)參考文獻(xiàn)的檢索與查閱,從中挑選臨床可行性相對(duì)較高的專業(yè)知識(shí)內(nèi)容,對(duì)傳統(tǒng)健康宣教內(nèi)容加以優(yōu)化升級(jí),以視頻循環(huán)播放、圖片與宣傳手冊(cè)分發(fā)等形式,將顱底腫瘤及相關(guān)手術(shù)操作流程等知識(shí),在患者及其家屬范圍內(nèi)進(jìn)行傳播與科普。在與患者進(jìn)行主動(dòng)交流與溝通時(shí),可以成功案例作為談話引入話題,在分析案例發(fā)生發(fā)展過(guò)程中,將相關(guān)專業(yè)護(hù)理知識(shí)進(jìn)行適當(dāng)穿插,每次宣教30~40 min,每周3~4次。此外,護(hù)理人員告知患者切勿應(yīng)用揉搓鼻子,嚴(yán)禁進(jìn)行開(kāi)展強(qiáng)度較為劇烈的運(yùn)動(dòng),對(duì)于加壓在鼻內(nèi)的填塞物,應(yīng)分次抽取,避免患者出現(xiàn)繼發(fā)性出血。
對(duì)術(shù)后3 h、干預(yù)后7 d兩組患者營(yíng)養(yǎng)指數(shù)、生活質(zhì)量等指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估。對(duì)患者體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index,BMI)、血漿白蛋白(plasma albumin,ALB)、總蛋白( total protein ,TP)等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平并進(jìn)行比較分析。應(yīng)用癌癥患者生存質(zhì)量測(cè)定量表對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估,主要包括功能狀況(7項(xiàng)條目)、社會(huì)與家庭狀況(7項(xiàng)條目)、情感狀況(6項(xiàng)條目)、生理狀況(7項(xiàng)條目)等四個(gè)維度,共27項(xiàng)條目,每項(xiàng)條目滿分為4分,總分0~108分,量表Cronbach α系數(shù)為0.93,分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明生活質(zhì)量越好〔7〕。
護(hù)理干預(yù)后研究組患者在BMI、ALB、TP等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平呈逐步提升趨勢(shì),與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)
與對(duì)照組患者比較,研究組患者在功能狀況、社會(huì)與家庭、情感狀況、生理狀況等綜合評(píng)分提高趨勢(shì)較為顯著,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。
表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量水平(分,
顱底腫瘤作為鼻內(nèi)鏡治療中應(yīng)用頻率較多的疾病之一,相關(guān)流行病學(xué)資料顯示,全球顱底腫瘤死亡率在總發(fā)病率中約占22%~25%左右,其中15%左右發(fā)病患者未經(jīng)治療直接死亡,在總病死原因中順位第三〔8〕。而我國(guó)顱底腫瘤發(fā)生率約為3.2%左右,1年內(nèi)顱腦血管破裂發(fā)生率約為0.95%左右,致殘率高達(dá)36%~58%,已引起了社會(huì)各階層及醫(yī)學(xué)研究者的高度重視〔9〕。顱底腫瘤多發(fā)于顱神經(jīng)、腦干等大腦深層處,與神經(jīng)脈絡(luò)叢、血管腔壁相緊鄰,術(shù)中極易發(fā)生觸碰從而引發(fā)大出血,且常規(guī)護(hù)理干預(yù)過(guò)程中只是單純預(yù)防術(shù)后誤吸、肺部感染及再出血等并發(fā)癥發(fā)生頻率,忽視了功能恢復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)與督促,不僅嚴(yán)重影響了患者的生命安全,還增加了術(shù)后各機(jī)體器官功能障礙的發(fā)生頻率〔10-11〕。因此,聯(lián)合采取高質(zhì)量、目的計(jì)劃性較強(qiáng)的康復(fù)護(hù)理干預(yù)尤為重要。
吞咽狀態(tài)評(píng)估下精細(xì)化護(hù)理干預(yù)是通過(guò)洼田飲水試驗(yàn)對(duì)患者吞咽狀態(tài)進(jìn)行整體評(píng)估,并根據(jù)程度的不同,制定靶向精準(zhǔn)、可行性強(qiáng)的康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)策,很好地彌補(bǔ)了常規(guī)護(hù)理干預(yù)中存在的不足〔12-13〕。為增強(qiáng)術(shù)后患者自身機(jī)體對(duì)于外界不良因素的免疫抵抗能力,護(hù)理人員可遵循醫(yī)囑,術(shù)后早期給予患者功能性腸道內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)償。本研究發(fā)現(xiàn),干預(yù)后患者脂肪、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的BMI增幅明顯??梢?jiàn),護(hù)理人員通過(guò)早期給予患者科學(xué)合理的膳食營(yíng)養(yǎng)支持,嚴(yán)格遵循少食多餐原則下,保證每餐蛋白質(zhì)、脂肪及糖分等攝入量充足,控制在機(jī)體自身合理承受范圍內(nèi),在促進(jìn)患者機(jī)體狀態(tài)恢復(fù)的同時(shí),直觀科學(xué)的膳食攝入計(jì)劃,保證營(yíng)養(yǎng)攝入均衡,利于促使患者養(yǎng)成較為良好的日常膳食攝入習(xí)慣,在提高機(jī)體舒適感知程度的同時(shí),促使患者術(shù)后創(chuàng)口得以快速愈合〔14〕。
此外,本研究還發(fā)現(xiàn),護(hù)理干預(yù)后,研究組患者生活質(zhì)量水平提升較為可觀,與徐小麗研究的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理流程對(duì)顱底腫瘤術(shù)后患者生存質(zhì)量與護(hù)理質(zhì)量的提升效果中結(jié)果相一致〔15〕。由此可見(jiàn),護(hù)理人員根據(jù)現(xiàn)代化康復(fù)學(xué)理論基礎(chǔ),應(yīng)用冷刺激神經(jīng)促通技術(shù)手段,對(duì)患者雙側(cè)腭咽弓、舌后根、軟腭等口腔咽穴位加以刺激,促使咽前感知覺(jué)沖動(dòng)傳入的增加,提高吞咽發(fā)射區(qū)域自身的敏感性,加速吞咽器官途徑血液的暢通性,強(qiáng)化口咽肌群的協(xié)調(diào)性與靈活性,加強(qiáng)了患者吞咽反射與食物順利攝取能力〔16〕。同時(shí),患者在日常呼吸、聲門(mén)發(fā)音等康復(fù)訓(xùn)練下,促使上呼吸道氣體交換順利進(jìn)行、通氣量與血流肺泡表面通氣量增加,呼吸周?chē)∪禾幱谙鄬?duì)平穩(wěn)協(xié)調(diào)狀態(tài),利于加速上呼吸道內(nèi)滯留的分泌物得以加速排出,改善患者呼吸功能,降低術(shù)后吸入性肺炎、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者自身機(jī)體舒適感知程度〔17〕。為提高患者在護(hù)理治療時(shí)的配合、依從程度,護(hù)理人員完善的疾病相關(guān)宣教內(nèi)容,借助現(xiàn)代化互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在患者信息接收范圍內(nèi)進(jìn)行大面積傳播,增加患者對(duì)于專業(yè)理論知識(shí)的了解與掌握,舒緩患者因疾病未知恐懼而產(chǎn)生的焦躁、不安等不良心理情緒,激發(fā)患者自身求生欲,協(xié)助患者建立起戰(zhàn)勝疾病的自信心,促使患者自身生活狀態(tài)與質(zhì)量逐步恢復(fù)至正常水平內(nèi),加速患者術(shù)后的早期康復(fù)〔18〕。
綜上所述,本研究對(duì)顱底腫瘤行手術(shù)切除治療患者實(shí)施吞咽狀態(tài)評(píng)估量表下精細(xì)化護(hù)理干預(yù)措施,可對(duì)患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)平衡起到較為顯著作用,促使患者日常生活質(zhì)量水平得以提升,為推動(dòng)醫(yī)院、社會(huì)經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展起到借鑒價(jià)值。
利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突