ACTED康復(fù)模式在下肢骨折患者術(shù)后肢體康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用

孫常磊

煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院護(hù)理部 264000

下肢骨折通常由高處跌落、交通事故等意外事件中導(dǎo)致的創(chuàng)傷性骨折〔1-2〕，及時(shí)的手術(shù)治療可幫助患者骨折部位復(fù)位，卻仍將對(duì)其行走和正常生活造成不同程度的后遺癥。有關(guān)研究表明〔3-4〕，下肢骨折患者因術(shù)后傷口感染風(fēng)險(xiǎn)較高、機(jī)體生理與心理應(yīng)激強(qiáng)烈等因素，對(duì)術(shù)后病情恢復(fù)造成嚴(yán)重影響，且老年患者多具有多種基礎(chǔ)疾病、出血多、術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，以及創(chuàng)傷大等特點(diǎn)加大圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。故有目的有計(jì)劃的術(shù)后康復(fù)計(jì)劃對(duì)促進(jìn)患者功能康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥現(xiàn)象尤為重要。然現(xiàn)臨床的術(shù)后康復(fù)護(hù)理無(wú)法滿足患者的個(gè)體需求，缺乏針對(duì)、綜合且連續(xù)性的康復(fù)護(hù)理方案，導(dǎo)致患者參與康復(fù)訓(xùn)練依從性、持續(xù)時(shí)間、頻率以及強(qiáng)度不佳〔5〕?；诖耍狙芯繉⑻接懟趯?shí)踐綜合護(hù)理模式的ACTED康復(fù)護(hù)理，對(duì)下肢骨折患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)/膝關(guān)節(jié)等肢體康復(fù)護(hù)理中的效果分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年5月至2021年5月期間煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院收治的219例下肢骨折患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)臨床X線/CT檢查確診為下肢骨折；③均行手術(shù)治療；④具有良好的認(rèn)知與理解能力；⑤自愿參加研究，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有認(rèn)知功能障礙；②由其他科室轉(zhuǎn)入；③感染性疾??；④肝腎功能不全；⑤排斥參加研究者。利用整群抽樣法將其分為對(duì)照組98例和觀察組121例。對(duì)照組男59例，女39例；年齡19～87歲，平均(62.05±15.17)歲；骨折類(lèi)型：髕骨骨折17例，脛骨干骨折 33例，股骨踝上骨折48例；骨折合并有內(nèi)科疾病：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病37例，腦栓死11例，糖尿病29，高血壓21例；手術(shù)時(shí)長(zhǎng)：<2 h 54例，>2 h 44例。觀察組男71例，女50例；年齡22～85歲,平均(60.83±12.61)歲;骨折類(lèi)型：髕骨骨折30例，脛骨干骨折 49例，股骨踝上骨折42例；骨折合并有內(nèi)科疾?。汗跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病48例，腦栓死20例，糖尿病35，高血壓18例；手術(shù)時(shí)長(zhǎng)：<2 h 68例，>2 h 53例。兩組患者在性別、年齡、骨折類(lèi)型等基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)照組于患者入院后觀察其創(chuàng)口和骨折端情況、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)脈搏、血壓和心率各方面的身體狀況，術(shù)后指導(dǎo)下肢骨折康復(fù)訓(xùn)練的重要性和注意事項(xiàng)，并按摩患者足部腓腸肌以維持肢體循環(huán)，密切觀察其兩側(cè)下肢腫脹等情況，避免下肢深靜脈血栓等常規(guī)護(hù)理，同時(shí)做好心理、飲食及并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施ACTED康復(fù)護(hù)理具體操作流程如下。

1.2.1建立護(hù)理干預(yù)小組 由資歷深厚且具有專業(yè)技術(shù)水平的?？漆t(yī)師、康復(fù)治療師、主管護(hù)師各1名，以及4名伴有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的責(zé)任護(hù)士共同建立該小組，經(jīng)共同能夠參與ACTED康復(fù)護(hù)理的培訓(xùn)專家講座后，結(jié)合本院患者臨床資料共同查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，加強(qiáng)對(duì)該護(hù)理理念與時(shí)間的認(rèn)知。同時(shí)以每周會(huì)議討論模式對(duì)臨床下肢骨折中的各種案例進(jìn)行分析和模擬操作，其中?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)診斷疾病程度與類(lèi)型，構(gòu)建護(hù)理方案且督促實(shí)行過(guò)程；康復(fù)治療師針對(duì)患者不同骨折部位和運(yùn)動(dòng)偏好設(shè)計(jì)訓(xùn)練方案，小組成員各司其職的完成護(hù)理計(jì)劃，可根據(jù)現(xiàn)存問(wèn)題采取及時(shí)的適當(dāng)調(diào)整內(nèi)容，以確保護(hù)理質(zhì)量。

1.2.2評(píng)估影響康復(fù)預(yù)后因素(A) 入院24 h內(nèi)老年科醫(yī)生及主治醫(yī)師在患者入院24 h內(nèi)對(duì)其診斷下肢骨折的類(lèi)型，并以優(yōu)化剩余能力為主要目標(biāo)，進(jìn)行功能狀態(tài)、疼痛、新跌倒、并發(fā)癥各方面的個(gè)性化評(píng)估，為制定個(gè)性化需求的康復(fù)護(hù)理提供依據(jù)?；颊呦轮钦蹌t的嚴(yán)重程度將限制康復(fù)練習(xí)，對(duì)訓(xùn)練計(jì)劃和組織指示等后續(xù)行動(dòng)的能力也將造成影響，然具有程序性記憶特征的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可在后期仍舊保持，故應(yīng)重視患者的康復(fù)潛力。

1.2.3以患者為中心的康復(fù)模式(C) 為增強(qiáng)患者內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力，康復(fù)治療師在康復(fù)管理期間鼓勵(lì)患者早期將日常生活活動(dòng)納入康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃中，訓(xùn)練過(guò)程中注意康復(fù)訓(xùn)練頻率、強(qiáng)度與進(jìn)展，注意其康復(fù)護(hù)理重點(diǎn)在于提高患者肌纖維的舒張/收縮能力與增強(qiáng)自我護(hù)理技能，且動(dòng)態(tài)評(píng)估與康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目相匹配的認(rèn)知變化。入院7 d后和患者及家屬一起設(shè)定目標(biāo)出院日期，考慮不同患者的運(yùn)動(dòng)喜好，康復(fù)治療師應(yīng)用圖標(biāo)卡制定康復(fù)計(jì)劃與訓(xùn)練任務(wù)的分類(lèi)，并共同討論個(gè)體基于安全目標(biāo)考慮的康復(fù)訓(xùn)練優(yōu)先順序和任務(wù)量，以及可能出現(xiàn)的獨(dú)立性意外損傷。

1.2.4院外延續(xù)性康復(fù)(D) 于患者入院時(shí)即制定早期出院計(jì)劃以增強(qiáng)其康復(fù)積極性，出院時(shí)由責(zé)任護(hù)士通過(guò)信息技術(shù)評(píng)估照護(hù)者能力、家庭評(píng)估、環(huán)境修改和長(zhǎng)期服務(wù)需求，再次詢問(wèn)其尚有疑惑部分，并逐一演示正確功能鍛煉、肢體活動(dòng)程度、范圍與位置。針對(duì)自我管理或被動(dòng)依賴性較強(qiáng)的患者，以書(shū)面、電話告知與微信、公眾號(hào)等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的形式，反復(fù)講解石膏固定后與自我觀察等護(hù)理注意事項(xiàng)，增強(qiáng)患者對(duì)康復(fù)方面的了解掌握度，提高其配合治療的積極性。見(jiàn)表1。

表1 多因素干預(yù)/康復(fù)效果評(píng)價(jià)(T/E)

1.3 觀察指標(biāo)

①運(yùn)動(dòng)功能：選取功能獨(dú)立性評(píng)定量表(FIM)〔6〕運(yùn)動(dòng)功能分量表，評(píng)定患者完成日?？祻?fù)訓(xùn)練的能力，該量表共13個(gè)條目，其中運(yùn)動(dòng)功能維度包含括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行走該3項(xiàng)條目，采取完全輔助～完全獨(dú)立的7級(jí)評(píng)分法，得分越高說(shuō)明患者運(yùn)動(dòng)功能越高。②膝關(guān)節(jié)功能：采取院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(HSS)〔7〕為患者進(jìn)行病情評(píng)估，該量表分別觀察其屈曲畸形、穩(wěn)定性減分項(xiàng)目、肌力、功能、疼痛，以及活動(dòng)度等可全面評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能的指標(biāo)，以100為滿分值，分值的高低直接反映其癥狀的嚴(yán)重程度，≥85分為優(yōu)；84～70分為良；69～60分為中；≤59分為差。與術(shù)前、術(shù)后第8周和第12周的時(shí)間段，對(duì)兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)行評(píng)比，分值越高則代表患者護(hù)理后恢復(fù)狀態(tài)越好。③疼痛：采用取疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)〔8〕，取一條10 cm長(zhǎng)直線，在其兩端分別標(biāo)注0與10的數(shù)字符號(hào)，分別與術(shù)后6 h、24 h、48 h和72 h，為患者評(píng)價(jià)休息時(shí)的靜息痛與長(zhǎng)收縮鍛煉的運(yùn)動(dòng)痛情況，患者自身指出的疼痛位置越高，表示其疼痛感越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者運(yùn)動(dòng)功能情況

干預(yù)后，觀察組患者的運(yùn)動(dòng)功能明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者FIM評(píng)分比較(分，

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能情況

干預(yù)后，觀察組患者的膝關(guān)節(jié)功能顯著提高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者HSS評(píng)分比較(分，

2.3 兩組患者疼痛情況

干預(yù)后，除術(shù)后6 h的疼痛癥狀比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者在術(shù)后24 h、48 h、72 h的疼痛評(píng)分有效均低于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者VAS評(píng)分比較(分，

3 討論

骨科作為院內(nèi)診治韌帶、脊柱、筋膜、關(guān)節(jié)與脊髓等運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病的重要場(chǎng)所，其以功能障礙、局部腫脹等創(chuàng)傷患者居多，下肢骨折通常發(fā)生于意外事故而產(chǎn)生下肢長(zhǎng)骨干和粉碎性骨折，為人體常見(jiàn)高能量創(chuàng)傷骨折病癥〔9〕。目前臨床針對(duì)脛骨平臺(tái)、脛骨干、股骨頸骨和股骨轉(zhuǎn)子周?chē)南轮钦?，采取髓?nèi)釘和鋼板內(nèi)固定、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、關(guān)節(jié)置換等治療方法〔10〕。骨折患者若長(zhǎng)期臥床，極易引發(fā)壓力性損傷、肌肉力量萎縮、肺部感染、深靜脈血栓及關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥〔11〕，有研究表明〔12〕，該并發(fā)癥與手術(shù)時(shí)間、年齡、制定等事件有關(guān)，其中深靜脈血栓的主要原因與麻醉、下肢骨折創(chuàng)傷和長(zhǎng)期臥床所致的血液高凝狀態(tài)相關(guān)。由于下肢骨折治療的目標(biāo)主要是促進(jìn)骨關(guān)節(jié)愈合和確保肢體力線恢復(fù)，以實(shí)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與行走，然骨科疾病治療時(shí)期較長(zhǎng)，且病因相對(duì)復(fù)雜，除手術(shù)或藥物等治療方式外，故術(shù)后合理的康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間和計(jì)劃的管理，對(duì)患者預(yù)后恢復(fù)情況尤為重要。

下肢骨折患者因體位性低血壓、平衡力下降等原因成為跌倒的高危人群，然以往的臨床護(hù)理中對(duì)術(shù)后有效的康復(fù)管理和跌倒防范意識(shí)較為薄弱，且缺乏針對(duì)及預(yù)見(jiàn)性，而多維度的環(huán)節(jié)控制是提高術(shù)后康復(fù)的質(zhì)量保障〔13〕。因此，本研究在成立專業(yè)護(hù)理干預(yù)小組后，通過(guò)康復(fù)預(yù)后因素評(píng)估、以患者為中心康復(fù)模式、多因素干預(yù)、康復(fù)效果評(píng)價(jià)及院外延續(xù)性康復(fù)的5個(gè)環(huán)節(jié)部分對(duì)下肢骨折患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理〔14〕。據(jù)臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，下肢骨折患者通常還合并皮下軟組織損傷破裂，治療過(guò)程中在確保肢體功能得以康復(fù)的同時(shí)，更要避免傷口感染以免加強(qiáng)患者創(chuàng)傷性應(yīng)激現(xiàn)象而產(chǎn)生較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，致使術(shù)后康復(fù)效果不佳〔15〕。有研究表明，創(chuàng)傷性骨折患者因面臨突然且劇烈疼痛傷害，造成較為嚴(yán)重的應(yīng)激性刺激，加上心理自我調(diào)節(jié)能力較差，通常伴有焦慮、煩躁等負(fù)性情緒，而長(zhǎng)期的消極狀態(tài)將對(duì)機(jī)體正常免疫功能造成一定程度的影響〔16〕。故本研究針對(duì)影響康復(fù)預(yù)后因素的評(píng)估結(jié)果，以優(yōu)化病人剩余能力為目的，匹配與患者身體/功能恢復(fù)狀況及個(gè)人偏的好康復(fù)計(jì)劃。考慮到不同患者受骨骼生長(zhǎng)速度、年齡與新陳代謝等方面的影響，造成康復(fù)護(hù)理具有一定局限性，且效果較為單一，而物理相關(guān)療法可有效刺激骨折部位的愈合，改善血液循環(huán)并增強(qiáng)機(jī)體物質(zhì)代謝能力，加快骨折部位的愈合，提高康復(fù)訓(xùn)練的積極和依從性〔17-18〕。經(jīng)研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者的運(yùn)動(dòng)功能明顯高于對(duì)照組；觀察組患者的膝關(guān)節(jié)功能顯著提高于對(duì)照組；除術(shù)后6 h的疼痛癥狀差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組患者在術(shù)后24 h后的疼痛評(píng)分低于對(duì)照組。該結(jié)果表明，以上護(hù)理措施在全面考慮到下肢骨折患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的復(fù)雜需求的前提下，可明顯提高其術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能等方面的康復(fù)效率，提高臨床治療效果及患者預(yù)后。

綜上所述，將ACTED康復(fù)模式應(yīng)用下肢骨折患者術(shù)后肢體康復(fù)的護(hù)理中，有效改善其運(yùn)動(dòng)功能并提高下肢肌力與活動(dòng)度等膝關(guān)節(jié)功能，降低術(shù)后疼痛以提高康復(fù)訓(xùn)練及治療的依從性，該護(hù)理值得臨床推廣并應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突