1M3S護(hù)理管理模式對(duì)原發(fā)性肝癌手術(shù)患者手術(shù)結(jié)局、術(shù)后腸道微生態(tài)分布及免疫功能的影響

代莉亞 王曉英 梁利杰

1清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院LICU，北京 102218；2清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院MICU，北京 102218

原發(fā)性肝癌(PHC)是我國(guó)臨床上發(fā)病率較高的一種常見(jiàn)肝臟腫瘤，主要是由肝硬化、病毒性肝炎等引起，臨床表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、腹脹、乏力、消瘦等〔1〕。據(jù)WHO世界衛(wèi)生組織最新報(bào)道〔2〕，原發(fā)性該愛(ài)發(fā)病率為第六位，死亡率位列第三位，在我國(guó)原發(fā)性肝癌發(fā)病率位居第五位，占全球的42.5%。目前臨床以手術(shù)治療為主，輔以放化療，療效尚可，但如護(hù)理不當(dāng)或護(hù)理質(zhì)量較低，易導(dǎo)致患者肝功能紊亂，各種并發(fā)癥等。研究表明〔3〕，原發(fā)性肝癌與腸肝軸失衡有密切聯(lián)系。腸肝軸主要是通過(guò)門(mén)靜脈建立，將腸源性產(chǎn)物直接運(yùn)輸?shù)礁闻K，再將肝臟分泌的膽汁和抗體分泌物反饋到腸道〔4〕。腸道炎癥使腸道菌群失調(diào)，增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后康復(fù)效果〔5〕。此外，腸肝軸失衡易造成患者營(yíng)養(yǎng)不良而引起免疫功能低下，不利于患者術(shù)后康復(fù)的同時(shí)也增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)和死亡發(fā)生率。1M3S護(hù)理管理體系主要是由management規(guī)范管理、skills提高技能、service改善服務(wù)、safety保障安全四個(gè)方面組成，通過(guò)加強(qiáng)規(guī)范管理，提高護(hù)理人員護(hù)理技能，提升服務(wù)意識(shí)，增強(qiáng)護(hù)理安全等形式來(lái)確保護(hù)理管理質(zhì)量，該模式已在心血管疾病護(hù)理中取得較好效果〔6〕。本研究旨在探討1M3S護(hù)理管理模式對(duì)原發(fā)性肝癌手術(shù)患者手術(shù)結(jié)局、術(shù)后腸道微生態(tài)分布及免疫功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院2020年10月至2021年10月收治的原發(fā)性肝癌手術(shù)患者100例，采用住院編號(hào)奇偶數(shù)字排列法將其均分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組：男27例，女23例；平均年齡(52.52±4.74)歲；平均病程(2.74±0.38)年。觀察組：男26例，女24例；平均年齡(53.22±3.12)歲；平均病程(2.62±0.67)年。兩組患者基本資料無(wú)明顯差異(P>0.05)，可進(jìn)行對(duì)比。該研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有研究對(duì)象均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕并確診，接受手術(shù)治療，年齡18～80歲，同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：近3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行其他外科手術(shù)，近1個(gè)月內(nèi)使用抗生素等影響腸道菌群食物或藥物，近期使用過(guò)免疫相關(guān)藥物，合并嚴(yán)重糖尿病等慢性疾病或消化道疾病，嚴(yán)重總要臟器疾病。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，主要內(nèi)容包括術(shù)后觀察患者生命體征，對(duì)患者穿刺點(diǎn)、術(shù)肢血液循環(huán)和出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行密切關(guān)注；對(duì)患者進(jìn)行飲食護(hù)理、用藥護(hù)理等。觀察組實(shí)行1M3S護(hù)理管理模式干預(yù)。

1.2.1成立1M3S護(hù)理管理小組 選取1名科室護(hù)士長(zhǎng)及3名責(zé)任護(hù)士組成1M3S護(hù)理管理小組，由護(hù)士長(zhǎng)任小組長(zhǎng)，組織成員開(kāi)展1M3S管理模式概念、含義、具體內(nèi)容等學(xué)習(xí)，并結(jié)合臨床肝癌術(shù)后護(hù)理干預(yù)，共同制定出原發(fā)性肝癌患者術(shù)后護(hù)理管理方案，從management規(guī)范管理、skills提高技能、service改善服務(wù)、safety保障安全四個(gè)方面制定護(hù)理管理內(nèi)容并應(yīng)用于臨床護(hù)理中。

1.2.21M3S護(hù)理管理模式 ①規(guī)范管理：建立全面、規(guī)范的一套質(zhì)量控制管理體系，并定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和抽查、評(píng)分；對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)高齡、肥胖、危重等高風(fēng)險(xiǎn)患者加強(qiáng)護(hù)理，提升護(hù)理人員主觀能動(dòng)性，將護(hù)理管理進(jìn)一步量化、標(biāo)準(zhǔn)化，并制定出一套評(píng)價(jià)方案，可客觀、科學(xué)地評(píng)估臨床護(hù)理管理成效。②提高技能：采取集中授課和定期考核等形式對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括提高護(hù)理服務(wù)技能、增強(qiáng)護(hù)理服務(wù)安全意識(shí)、提高患者依從性等，尤其是人文素養(yǎng)的提高，促進(jìn)護(hù)理人員全面發(fā)展；對(duì)考核不過(guò)關(guān)人員，需繼續(xù)進(jìn)行培訓(xùn)，直到考核合格為止。同時(shí)采用一對(duì)一幫扶、獎(jiǎng)勵(lì)制度等，將護(hù)理技能較差的護(hù)士匹配一個(gè)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、護(hù)理技能好的護(hù)士進(jìn)行帶教，并定期組織護(hù)理競(jìng)賽，對(duì)取得名次的護(hù)士進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)原發(fā)性肝癌專(zhuān)科知識(shí)及術(shù)后優(yōu)質(zhì)護(hù)理進(jìn)行匯總并制定成冊(cè)，可作為培訓(xùn)學(xué)習(xí)資料，每個(gè)月組織一次典型病例護(hù)理管理討論會(huì)，可邀請(qǐng)科室醫(yī)生共同參與。③改善服務(wù)：將護(hù)理人員分為若干護(hù)理小組，以小組為單元分配指定患者開(kāi)展護(hù)理工作；基于詢(xún)證理論為患者制定圍術(shù)期臨床護(hù)理路徑表完善并細(xì)化原發(fā)性肝癌患者術(shù)后護(hù)理具體操作步驟，根據(jù)具體護(hù)理服務(wù)量，對(duì)護(hù)士班次進(jìn)行優(yōu)化，將護(hù)理工作最優(yōu)化安排，嚴(yán)格落實(shí)交接班制度管理，確保患者得到連續(xù)性護(hù)理，并提升工作效率。同時(shí)，邀請(qǐng)其他科室專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行疼痛、傷口、導(dǎo)管及心理等護(hù)理培訓(xùn)，學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步提升護(hù)理質(zhì)量；注重人文關(guān)懷，為患者營(yíng)造和諧、溫暖的病房環(huán)境，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，耐心解答問(wèn)題，建立良好護(hù)患關(guān)系。④保障安全：建立護(hù)理預(yù)警機(jī)制，由質(zhì)控小組對(duì)術(shù)后患者的護(hù)理安全進(jìn)行監(jiān)控，保障患者術(shù)后護(hù)理安全，加強(qiáng)患者風(fēng)險(xiǎn)管理，強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)流程，完善安全制度，并定期抽查護(hù)理人員的工作情況，如患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥情況，收集信息、了解情況并收集患者及家屬反饋意見(jiàn)，對(duì)存在的問(wèn)題評(píng)估后提出針對(duì)性措施。同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理人員安全教育、相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，將管理標(biāo)準(zhǔn)化和細(xì)節(jié)化，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，確?；颊咦o(hù)理安全。

1.2.3觀察指標(biāo) ①手術(shù)結(jié)局：對(duì)兩組干預(yù)1 w后的手術(shù)結(jié)局情況進(jìn)行比較，主要以術(shù)后并發(fā)癥為評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括胸腹水、消化道出血、胃腸道反應(yīng)、膽瘺、肝功能衰竭等。②術(shù)后腸道微生態(tài)分布：取清晨空腹?fàn)顟B(tài)下患者糞便置于無(wú)菌糞便盒中，對(duì)兩組干預(yù)后的術(shù)后腸道微生態(tài)分布情況進(jìn)行比較，主要包括擬桿菌門(mén)、變形菌門(mén)和厚壁菌門(mén)以及其他菌相符豐度比較。③免疫功能：對(duì)兩組干預(yù)后的免疫功能情況進(jìn)行比較，抽取空腹靜脈血，監(jiān)測(cè)血清中的免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、CD4+、CD3+含量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后的手術(shù)結(jié)局

干預(yù)后觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)后的手術(shù)結(jié)局情況〔n(%)〕

2.2 兩組干預(yù)后的術(shù)后腸道微生態(tài)分布情況

干預(yù)后觀察組術(shù)后腸道微生態(tài)分布厚壁菌門(mén)相對(duì)豐度、毛螺菌科相對(duì)豐度高于對(duì)照組(P<0.05)，變形菌門(mén)相對(duì)豐度低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)后的術(shù)后腸道微生態(tài)分布情況

2.3 兩組干預(yù)后的免疫功能情況

干預(yù)后，觀察組免疫功能IgA、IgG、CD4+、CD3+均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)后的免疫功能情況

3 討論

3.1 1M3S護(hù)理管理模式可改善患者手術(shù)結(jié)局，降低并發(fā)癥

原發(fā)性肝癌是臨床上常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，該病早期癥狀不明顯或不具特異性，一旦發(fā)現(xiàn)時(shí)可能已經(jīng)到了中晚期〔8〕。現(xiàn)階段手術(shù)治療是常用的一種有效手段，臨床療效較好，治愈率高，可有效延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。研究表明〔9〕，原發(fā)性肝癌術(shù)后患者5年生存率可高達(dá)50%。但患者術(shù)后易發(fā)生各種并發(fā)癥，情緒波動(dòng)較大，醫(yī)患關(guān)系緊張，護(hù)理質(zhì)量的好壞對(duì)醫(yī)院服務(wù)和護(hù)患關(guān)系都至關(guān)重要〔10〕。本研究將1M3S護(hù)理管理模式應(yīng)用于原發(fā)性肝癌手術(shù)患者的臨床護(hù)理中，通過(guò)成立護(hù)理管理小組，從規(guī)范管理、提高技能、改善服務(wù)、保障安全四個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)。結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。可能是因?yàn)?M3S護(hù)理管理模式為患者提供了標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化服務(wù)，提升專(zhuān)業(yè)技能和服務(wù)意識(shí)，其中1M從管理方面為護(hù)理管理制定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范流程，創(chuàng)新管理模式，3S管理實(shí)踐也有效提升了專(zhuān)科護(hù)理技能，優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量，提供保障，進(jìn)而有效改善患者手術(shù)結(jié)局，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，與張洪云等〔11〕的研究結(jié)果一致。

3.2 1M3S護(hù)理管理模式可恢復(fù)腸道微生態(tài)，提升免疫功能

原發(fā)性肝癌患者由于手術(shù)后肝臟或膽囊全部切除，極易導(dǎo)致患者機(jī)體分解代謝出現(xiàn)不平衡，以及腸道微生態(tài)分布紊亂，由此出現(xiàn)的腸肝循環(huán)障礙、膽鹽合成障礙可影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收降低機(jī)體免疫功能，進(jìn)而增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔12〕。研究表明〔13〕，正常腸道菌群影響人體免疫、代謝功能，與人體健康密切相關(guān)，原發(fā)性肝癌患者術(shù)后存在明顯的腸道菌群失調(diào)，是引發(fā)術(shù)后內(nèi)源性感染的主要原因。因此，對(duì)原發(fā)性肝癌患者術(shù)后注意調(diào)查和調(diào)整期腸微生態(tài)，提升護(hù)理質(zhì)量對(duì)改善患者手術(shù)結(jié)局、提高免疫力都起到了重要作用。1M3S管理模式已被廣泛應(yīng)用于ICU手術(shù)室管理中，在提升護(hù)理質(zhì)量方面取得了很好的效果〔14〕。本研究將1M3S護(hù)理管理模式應(yīng)用于原發(fā)性肝癌手術(shù)患者的臨床護(hù)理中，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后腸道微生態(tài)分布厚壁菌門(mén)相對(duì)豐度、毛螺菌科相對(duì)豐度高于對(duì)照組，變形菌門(mén)相對(duì)豐度低于對(duì)照組。可能是因?yàn)?M3S護(hù)理管理模式通過(guò)專(zhuān)業(yè)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，增強(qiáng)了患者免疫力，降低了體內(nèi)毒素水平，有效改善患者肝功能，進(jìn)而有效調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡，與丁艷春等〔15〕的研究結(jié)果一致。觀察組免疫功能指標(biāo)均高于對(duì)照組，可能是因?yàn)樽o(hù)理質(zhì)量的提升，患者受到了更科學(xué)、更專(zhuān)業(yè)的護(hù)理服務(wù)，加上腸道微生態(tài)平衡，患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得以改善，進(jìn)而提升患者免疫功能，與邵華君等〔16〕的研究結(jié)果一致。說(shuō)明1M3S護(hù)理管理模式干預(yù)可顯著改善原發(fā)性肝癌手術(shù)患者手術(shù)結(jié)局，降低并發(fā)癥的發(fā)生，恢復(fù)腸道微生態(tài)。

綜上所述，1M3S護(hù)理管理模式干預(yù)可顯著改善原發(fā)性肝癌手術(shù)患者手術(shù)結(jié)局，降低并發(fā)癥的發(fā)生，恢復(fù)腸道微生態(tài)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突