個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)妊娠糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)行為及血糖的影響分析

丘馥微，廖麗云，林柏珠

龍巖人民醫(yī)院產(chǎn)科，福建龍巖 364000

妊娠糖尿病主要是指妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖代謝異常疾病，若未及時(shí)干預(yù)，孕晚期高血糖情況會(huì)導(dǎo)致胎兒先天性畸形、胎盤早期剝離、妊娠高血壓綜合征等多種不良結(jié)局，嚴(yán)重影響母嬰安全[1]。而隨著人們生活水平的提升，高能食物攝入過(guò)多，生活方式改變，妊娠糖尿病的發(fā)生率顯著上升，對(duì)患者妊娠結(jié)局有嚴(yán)重的負(fù)面影響。因此，為保障母嬰安全、確保產(chǎn)婦順利分娩，積極實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)尤為關(guān)鍵[2]。個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（medical nutrition therapy, MNT）在臨床較為常用，在治療妊娠高血糖中取得了顯著效果，故結(jié)合患者實(shí)際情況，擬定針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)支持，指導(dǎo)其保持健康飲食，有效為患者提供良好的營(yíng)養(yǎng)支持，穩(wěn)定血糖水平[3]。鑒于此，以2021 年7 月—2022 年12 月龍巖人民醫(yī)院收治的300 例患者為研究對(duì)象，分析MNT 干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的妊娠糖尿病患者300 例作為研究對(duì)象，隨機(jī)抽簽法分為兩組，每組150 例。對(duì)照組年齡22～38 歲，平均（26.52±2.33）歲；孕周22～30周，平均（26.23±2.13）周；體質(zhì)指數(shù)17.6～23.7 kg/m2，平均（21.25±2.11）kg/m2；文化水平：高中及以下73例，大專及本科53 例，研究生及以上24 例。觀察組年齡23～39 歲，平均（26.55±2.35）歲；孕周22～29 周，平均（26.25±2.21）周；體質(zhì)指數(shù)18.5～24.4 kg/m2，平均（20.80±2.26）kg/m2；文化水平：高中及以下74 例，大專及本科54 例，研究生及以上22 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。符合醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《妊娠合并糖尿病診治指南》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②單胎妊娠者；③意識(shí)清醒，具有良好溝通能力，自愿參與研究者；④遵循自愿標(biāo)準(zhǔn)，均簽署協(xié)議書者；⑤檢查、治療等資料完善者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前確診糖尿病者；②合并其他代謝異常者；③近期接受系統(tǒng)性營(yíng)養(yǎng)教育干預(yù)者；④合并甲狀腺功能亢進(jìn)、高血壓、多囊卵巢綜合征等疾病者；⑤合并嚴(yán)重惡性治療、重要臟器功能缺損者；⑥患有精神疾病，或存在家族遺傳病史者；⑦存在嚴(yán)重抑郁、焦慮等心理疾病者；⑧患有新冠肺炎者；⑨檔案資料不全者。

1.3 方法

對(duì)照組為常規(guī)藥物治療及飲食干預(yù)。參照《中國(guó)孕期、哺乳期婦女和0～6 歲兒童膳食指南（2008）》中的內(nèi)容制訂飲食計(jì)劃：①依據(jù)患者體質(zhì)量、身高及日常活動(dòng)量計(jì)算每天消耗熱量，并以此為依據(jù)分配各類食物的攝入比例。②飲食搭配宜清淡、足量飲水，多補(bǔ)充蔬菜、水果、魚類和蛋類，以滿足攝入充足維生素、膳食纖維及微量元素。定期監(jiān)測(cè)患者血糖水平，遵醫(yī)囑給予門冬胰島素注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字S20153001，規(guī)格：300 U/3 mL/支）治療，每日三餐前臍周皮下注射，初始劑量0.3 U/(kg·d)，隨后依據(jù)患者情況調(diào)整劑量。

觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施MNT 干預(yù)：①建立MNT 治療小組。抽選科室內(nèi)經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心重的醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士組建MNT 干預(yù)小組，建立微信群，打印二維碼及功能簡(jiǎn)介，粘貼在產(chǎn)科門診門口處，通過(guò)微信向妊娠糖尿病患者介紹相關(guān)內(nèi)容，獲取患者及其家屬意愿后，為其建立檔案。②營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。參照本院自擬調(diào)查問(wèn)卷收集患者基礎(chǔ)資料，了解患者飲食、運(yùn)動(dòng)及血糖水平，記錄患者24 h 膳食計(jì)劃，核查每日飲食攝入熱量情況，依據(jù)調(diào)查結(jié)果分析患者營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，為開(kāi)展MNT 干預(yù)及動(dòng)態(tài)調(diào)整提供可靠依據(jù)。③健康教育。定時(shí)在微信群內(nèi)分享膳食相關(guān)知識(shí)，以PPT 形式表達(dá)，同時(shí)在患者問(wèn)診時(shí)，借助食物模具、現(xiàn)場(chǎng)演示進(jìn)行健康宣教，每次2 個(gè)話題，1 h/次，1 次/周。④MNT 干預(yù)。計(jì)算患者妊娠、產(chǎn)后每日攝入的總熱量，若孕前患者體質(zhì)量正常，需確保每日增加能量300 kcal；若孕前超重，需及時(shí)控制每日能量攝取。合理規(guī)劃每日攝取飲食中各類物質(zhì)的占比，即碳水化合物50%～60%、蛋白質(zhì)15%～20%、脂肪20%～30%，保持血糖負(fù)荷量低的食物為主食，如燕麥、薯類等；高蛋白質(zhì)食物，如肉類、奶制品等，優(yōu)質(zhì)蛋白攝取約占總蛋白的50%以上，每日攝入新鮮水果＞150 g，且選擇血糖指數(shù)低水果，如蘋果、橙子等，每日攝入一定量的堅(jiān)果補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。⑤個(gè)性化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。以散步、孕婦操等有氧運(yùn)動(dòng)為主，但需注意運(yùn)動(dòng)時(shí)間與程度，囑咐相關(guān)注意事項(xiàng)，預(yù)防低血糖發(fā)生，確保其安全。⑥MNT 療效評(píng)估。隨訪時(shí)，發(fā)放“飲食及血糖監(jiān)測(cè)記錄表”，并指導(dǎo)患者記錄方法，包含具體食物種類、數(shù)量、烹飪方式及餐后運(yùn)動(dòng)情況等，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)血糖監(jiān)測(cè)、體質(zhì)量測(cè)量等方法，并要求患者每周測(cè)定體質(zhì)量，監(jiān)測(cè)空腹血糖（fasting plasma glucose, FPG）、及餐后2 h 血糖（2-hour postprandial blood glucose, 2 hPG）水平，并記錄。⑦M(jìn)NT 方案調(diào)整。通過(guò)血糖表反饋、膳食攝入記錄分析患者飲食問(wèn)題，依據(jù)患者實(shí)際情況動(dòng)態(tài)調(diào)整MNT 方案，給予患者“一對(duì)一指導(dǎo)、電話隨訪、微信宣教”等多種方法教育，提高患者依從性。兩組均連續(xù)干預(yù)1 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①血糖指標(biāo)：抽取靜脈血5 mL，以血糖儀測(cè)定FPG、2 hPG、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin,HbA1c）。

②飲食干預(yù)依從性：對(duì)患者定時(shí)進(jìn)餐、飲食營(yíng)養(yǎng)調(diào)配及正確估量進(jìn)食3 個(gè)方面的依從性進(jìn)行調(diào)查，依從性總評(píng)分為100 分，其中定時(shí)進(jìn)餐及飲食營(yíng)養(yǎng)調(diào)配得分范圍0～40 分，正確估量進(jìn)食得分范圍0～20 分。分?jǐn)?shù)越高表示飲食依從性越佳。

③營(yíng)養(yǎng)行為：調(diào)查患者葉酸、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑、鈣補(bǔ)充劑等營(yíng)養(yǎng)性食物的應(yīng)用情況及膳食合理情況，每種營(yíng)養(yǎng)行為分為未執(zhí)行計(jì)0 分，偶爾執(zhí)行計(jì)4 分，經(jīng)常執(zhí)行計(jì)8 分，得在0～24 分，＞12 分即合格，得分越高則表明營(yíng)養(yǎng)行為良好。

④記錄早產(chǎn)、巨大兒、低體重新生兒的發(fā)生例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（n）和率表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后血糖水平比較

干預(yù)前，兩組血糖水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組血糖水平均降低，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組血糖水平低于照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后血糖水平比較(±s)

表1 兩組患者干預(yù)前后血糖水平比較(±s)

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2.2 兩組患者飲食干預(yù)依從性比較

觀察組各項(xiàng)飲食干預(yù)依從性評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者飲食干預(yù)依從性比較［(±s)，分］

表2 兩組患者飲食干預(yù)依從性比較［(±s)，分］

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2.3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)行為評(píng)分比較

干預(yù)前兩組營(yíng)養(yǎng)行為評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后兩組營(yíng)養(yǎng)行為評(píng)分均上升，且觀察組營(yíng)養(yǎng)行為評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)行為評(píng)分比較［(±s)，分］

表3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)行為評(píng)分比較［(±s)，分］

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2.4 兩組患者不良妊娠結(jié)局比較

觀察組低體重新生兒發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組早產(chǎn)及巨大兒發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良妊娠結(jié)局比較［n（%）］

3 討論

妊娠糖尿病是妊娠女性常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，多發(fā)于妊娠中晚期，孕婦病發(fā)后，內(nèi)部代謝會(huì)出現(xiàn)很大變化，極易出現(xiàn)糖耐量異常問(wèn)題，進(jìn)一步加重妊娠糖尿病，其發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，多與運(yùn)動(dòng)鍛煉少、飲食結(jié)構(gòu)改變等因素有關(guān)，若不及時(shí)干預(yù)，極易引起早產(chǎn)、胎兒畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響母嬰安全[5]。因此，加強(qiáng)妊娠糖尿病干預(yù)，改善患者預(yù)后是關(guān)鍵。而MNT 干預(yù)是妊娠糖尿病治療的基礎(chǔ)，是近年來(lái)在臨床普及的新型治療理念，以滿足患者身心需求而制訂的一系列干預(yù)措施，具有計(jì)劃性、持續(xù)性及整體性等特點(diǎn)，可最大限度地保證患者及胎兒的營(yíng)養(yǎng)攝入量，確保妊娠發(fā)育安全[6]。實(shí)現(xiàn)以優(yōu)化食物選擇、動(dòng)態(tài)調(diào)整與滿足妊娠期母嬰的營(yíng)養(yǎng)需求，可有效發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)教育及血糖監(jiān)測(cè)優(yōu)點(diǎn)，有效提高患者依從性，維持良好營(yíng)養(yǎng)行為，維持血糖水平，應(yīng)用效果顯著[7]。

本研究結(jié)果中觀察組血糖水平低于對(duì)照組，各項(xiàng)依從性評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），表明MNT 干預(yù)可有效穩(wěn)定患者血糖水平。分析原因，常規(guī)治療干預(yù)較為籠統(tǒng)，缺乏針對(duì)性，雖可改善患者病情，但血糖控制效果欠佳，而MNT 干預(yù)主要以患者體質(zhì)量、血糖水平為基礎(chǔ)，并結(jié)合患者飲食喜好、營(yíng)養(yǎng)狀況等情況擬定合理營(yíng)養(yǎng)食譜，指導(dǎo)患者遵循食譜進(jìn)食，從而改善患者營(yíng)養(yǎng)攝取量[8-9]。同時(shí)，MNT 干預(yù)具備針對(duì)性強(qiáng)、依從性強(qiáng)及可靈活調(diào)整等特點(diǎn)，可依據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)節(jié)干預(yù)方案，有效維持患者血糖水平[10]。觀察組營(yíng)養(yǎng)行為評(píng)分較高，且不良妊娠結(jié)局整體發(fā)生率較低，其中低體重新生兒發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），表明MNT 干預(yù)可有效改善患者妊娠結(jié)局，提高營(yíng)養(yǎng)行為。分析原因，妊娠糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)攝入量對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育有重要意義，但近年來(lái)，隨著人們生活水平提升、食物種類增加，大部分患者對(duì)飲食內(nèi)所含的營(yíng)養(yǎng)成份相關(guān)知識(shí)了解較少，常出現(xiàn)飲食攝取不合理情況，易導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，最終引發(fā)妊娠結(jié)局不良[11]。而MNT 干預(yù)可通過(guò)科學(xué)的飲食指導(dǎo)，提高患者體溫，穩(wěn)定其血糖水平，有效滿足母嬰正常發(fā)育需求，對(duì)改善患者妊娠結(jié)局有顯著效果[12]。

綜上所述，給予妊娠糖尿病患者M(jìn)NT 干預(yù)，可有效控制患者血糖水平，提高其依從性，改善營(yíng)養(yǎng)行為，有效改善患者妊娠結(jié)局，對(duì)改善患者預(yù)后有重要意義，值得臨床大范圍推廣應(yīng)用。