“繞不開”的膽中危機

受訪專家

宋京海

北京醫(yī)院普通外科副主任（主持工作）、肝膽胰外科主任，主任醫(yī)師、教授、博士研究生導師。中華醫(yī)學會外科分會手術學組委員，中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)分會加速康復外科（ERAS）協(xié)作組副組長、腫瘤營養(yǎng)支持學組委員，中華預防醫(yī)學會肝膽胰疾病預防與控制專業(yè)委員會常務委員，中國老年保健協(xié)會肝膽胰外科專委會主任委員，中國醫(yī)療保健國際交流促進會轉移腫瘤治療分會副主任委員，中國研究型醫(yī)院老年外科分會常務委員。主要專業(yè)方向肝膽胰腺疾病外科微創(chuàng)治療、肥胖與糖尿病代謝外科手術及臨床營養(yǎng)，近年先后參與探索多項微創(chuàng)外科手術技術，先后開展機器人輔助下及3D腹腔鏡下胰十二指腸切除術，膽道及微切開探查手術、肝臟腫物切除、保留脾臟胰腺體尾腫物切除，減重及糖尿病外科手術微創(chuàng)治療，積極拓展微創(chuàng)輔助下老年肝膽胰腫瘤綜合治療，在肝膽胰腺疾病治療方面積累了豐富的經驗。

門診時間：周一上午，周四下午。

一位患者在吃了一盤炒雞蛋后，腹部劇痛難忍，還出現了低熱、血壓下降、意識障礙等問題。一盤炒雞蛋竟然會引發(fā)感染性休克？乍聽起來，腹痛是胃腸道疾病的癥狀，但北京醫(yī)院普通外科副主任、肝膽胰外科主任宋京海提醒，千萬不能大意，這是一種特殊的與飲食有關的“致命休克”，中老年人“繞不開”的膽中危機，是膽道發(fā)出的求救信號。

膽中危機之膽囊炎

隨著年齡的增長，老年人的膽道也會變老，膽囊收縮功能下降、血液循環(huán)出現問題。宋主任提醒，即便您沒有膽結石，也可能會遭遇繞不開的“膽中危機”，這與膽囊周圍的狀態(tài)有很大的關系。造成老年急性膽道感染主要有以下3個危險因素。

一是膽汁沉積。這與膽囊收縮功能下降、血運不暢有關。假如把膽道形容成河床，膽汁幾十年都一直在這個河床里流動，時間久了就會產生沉積，導致堵塞，這樣一來，膽囊的血運不好，就容易出現局部的壞死和感染，嚴重時就會發(fā)生多器官衰竭，危及生命。

二是膽道細菌感染。主要與革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌有關。正常情況下，很多細菌就是與我們長期共存的，膽囊收縮功能可以將細菌排出去。但是如果人體免疫力下降，膽囊超負荷工作，膽囊壁就會出現一些漏點，讓細菌乘機而入，在膽囊里不斷繁殖生長，導致感染。

三是膽囊管梗阻。膽囊管是有收縮功能的，但膽口一般只有3毫米，結石是很難排出來的，結石淤積在膽囊里，就會堵塞膽道系統(tǒng)，膽汁排出受到影響。膽結石是誘發(fā)膽中危機的重要因素，可以占60%—70%。

那么，出現哪些信號提示我們可能發(fā)生急性膽道感染呢？

1. 右腹絞痛：根據腹部九分法，膽囊在我們的右上腹。膽囊引起的疼痛，大部分和吃東西有關，急性膽道感染往往是飯后一個小時腹痛。平常可以平躺在床上，吸氣時按壓右上腹膽囊區(qū)域，如果按壓時有疼痛，那可能就是急性膽道感染的高危人群了。

2. 右側背部、肩胛骨疼痛：腹腔里的臟器之間是有神經叢的，膽囊的神經分布的節(jié)點與右上腹對應的后背區(qū)域以及右上肩胛區(qū)域有一定相關性，因此當膽囊出問題時，這些部位也有可能有不適感。

3. 伴隨惡心、嘔吐。

4. 低熱：說明已經有細菌感染，誘發(fā)體溫升高。

5. 畏寒：感染以后會引起全身應激性的反應，寒戰(zhàn)以后可能就會出現高熱。

6. 黃疸：出現黃疸時，說明病情比較嚴重，一般是由結石引起的。

宋主任提醒，雖然不是所有患者都會出現上述癥狀，但只要出現了其中一個癥狀，就要考慮是不是發(fā)生了急性膽道感染。

正確應對膽道感染，避免病情加重

如果出現了膽道感染的癥狀，去醫(yī)院該做什么檢查呢？宋主任說，化解“膽中危機”最根本的檢查就是超聲，可以看出膽壁是否增厚、炎癥的程度以及結石的多少。

如果保守治療仍然會反復發(fā)作，一般會主張切除膽囊。主要手術方式有腹腔鏡膽囊切除術和膽囊引流術。腹腔鏡膽囊切除術是一種微創(chuàng)手術，在腹腔鏡下還可以聯(lián)合膽道鏡，在腹壁上打幾個小孔，就可清理干凈膽管里的結石。膽囊引流術則一般適合高齡老人，身體條件不允許切除膽囊的，醫(yī)生就會先采取膽囊引流術，這樣能緩解癥狀，從急性發(fā)作期轉換成慢性發(fā)作期，之后再進行手術治療。

膽中危機之膽囊結石誘發(fā)膽囊癌

與膽囊炎相比，膽囊結石更加隱蔽，堪稱“隱形殺手”，甚至可能誘發(fā)膽囊癌。這是因為膽囊結石有以下3個特點：

1.善于隱身，連CT都難以發(fā)現。膽囊結石善于隱身，連計算機斷層掃描（CT）都難以發(fā)現，這是因為CT射線能穿透最常見的膽固醇結石。宋主任告訴我們，B超檢查才是診斷膽囊結石的金標準。B超不僅能反映出結石的大小、位置，還可以幫助醫(yī)生辨清是結石還是息肉，可大大降低誤診的概率。

2.與其他的臟器有密切的關聯(lián)。膽囊位于肝臟后方的梨形囊袋即膽囊窩內，周圍有很多“鄰居”，包括肝臟、膽管、胰腺、胃以及小腸，如果膽囊發(fā)生病變，除了對膽囊組織自身的影響，還可能影響鄰近的臟器，產生連鎖反應，使肝臟、胰腺、膽管等膽囊周圍的臟器長期處于炎癥刺激之下，容易誘使這些器官發(fā)生癌變。

3.不疼不代表沒有長膽囊結石。大部分人認為，膽結石一定會導致腹痛，沒有腹痛癥狀就代表沒有膽結石。宋主任強調，這其實是一個很大的認知誤區(qū)。在臨床上，只有少部分膽囊結石患者會出現膽絞痛、右上腹隱痛、黃疸等典型的急性或慢性膽囊炎癥狀，這是因為只有結石在膽囊或者膽管中造成卡頓時才會引發(fā)絞痛癥狀。絕大多數情況下，膽結石患者是沒有任何癥狀的，他們大多僅在體檢時發(fā)現，醫(yī)學上稱之為“靜止性膽囊結石”，這種膽結石患者沒有明顯的感覺，但致癌隱患卻隱匿其中。

宋主任介紹，盡管膽囊結石比較高發(fā)，但并不是所有膽結石都會誘發(fā)膽囊癌，這與結石的位置、大小等均有關系。膽囊結石可分布在膽囊和膽管的任何位置，但最容易誘發(fā)膽囊腫瘤的膽囊結石多位于膽囊底部和膽囊頸部這兩個位置，膽囊管和膽管相連，也會導致膽管的各個位置長結石。一般來說，膽囊結石越大發(fā)生膽囊癌的概率越高，膽囊結石直徑大于3厘米，比直徑在1厘米以下者，膽囊癌的危險性增大10.1倍；膽囊結石大于1厘米的患膽囊癌的概率是沒有膽囊結石者的29.9倍。

結石對膽囊黏膜的慢性刺激也是重要的致病因素。結石之所以能夠誘發(fā)膽囊癌或膽管癌，正是由于其對膽囊壁和膽管壁的長期刺激。但這個刺激并不是一蹴而就的，它是一個長期的過程，大體可以分為以下3個步驟：

第一步：囊壁或管壁增生。刺激以后導致膽囊壁和膽管壁的增厚，學術語叫“增生”。

第二步：異常增生。當膽囊壁和膽管壁組織長時間不斷地增生，便難免會出現異常增生的情況，異常增生屬于癌前病變，也就是組織癌變之前的最后一步，這之后膽囊組織便會往膽囊癌這個方向發(fā)展。

第三步：膽囊癌變。結石的長期摩擦和刺激才最終導致了癌癥的發(fā)生，整個過程需要10—15年。盡管有些膽囊結石的患者沒有癥狀，但也有可能得膽囊癌。

避免吃下去的膽囊隱患

對于膽道系統(tǒng)來說，高脂油膩的食物會刺激膽汁大量分泌，更容易誘發(fā)膽道疾病。除了食材本身，烹飪方式對攝入油脂的影響也是巨大的，日常應多用蒸、煮、炒，少用煎、炸等烹飪方式，烹調時還要控制烹調油的用量，每天用油總量應該控制在25—30毫升。同時，膽固醇代謝及油脂代謝與膽道系統(tǒng)疾病是息息相關的，宋主任推薦日?？啥喑阅瞎?、豌豆、山藥、生燕麥，豆腐、腐竹等豆制品，清蒸魚蝦這類有“膽固醇清潔工”之稱的食物。

（編輯? ? 王? ?幸）