關(guān)注頸動(dòng)脈健康，為患者的長遠(yuǎn)健康負(fù)責(zé)

他是踐行醫(yī)者使命的“能工巧匠”，用靈巧的雙手、精湛的技術(shù)挽救萬千生命，他是中日友好醫(yī)院心臟血管外科主任葉志東。

葉志東之所以會(huì)選擇醫(yī)學(xué)道路，與幼年時(shí)“有趣”的經(jīng)歷脫不開干系，帶著東北人特有的直爽，葉教授回憶道：“我的學(xué)醫(yī)道路比較好玩。主要還是萌芽于小時(shí)候醫(yī)學(xué)不發(fā)達(dá)，看病很困難。”回想起小學(xué)的時(shí)候，葉教授怎么也忘不掉一次“裝病”的經(jīng)歷，也正是這一次經(jīng)歷，年幼的葉志東和醫(yī)學(xué)結(jié)下了緣分。

幼年結(jié)緣醫(yī)學(xué)，堅(jiān)定信念做“好醫(yī)生”

葉教授回憶道：“小學(xué)時(shí)期，有位姓田的老師對(duì)學(xué)生要求很高，特別嚴(yán)厲。雖然現(xiàn)在知道是為了我們好，但當(dāng)時(shí)不理解，就記得老師可兇了，非常害怕?！比~志東從小性子要強(qiáng)，一次被田老師批評(píng)了以后，逆反心難平，就不想上學(xué)了?！拔腋改甘謬?yán)厲，又重視教育，不上學(xué)在我家可是最大的錯(cuò)誤，我得編個(gè)理由，這就想到了裝病。”于是，葉志東對(duì)父母謊稱腹痛，愛子心切的父母二話不說，趕忙帶他前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。和醫(yī)生說了情況，讓葉志東沒想到的是，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生沒怎么檢查，就武斷地判斷他患上了“闌尾炎”，并讓他準(zhǔn)備手術(shù)。這可將他嚇壞了，趕忙說出實(shí)情，雖然免于手術(shù)，但還是住院了一段時(shí)間?，F(xiàn)在葉志東再回想起這件事也很是感慨，雖然當(dāng)時(shí)檢查技術(shù)不發(fā)達(dá)，可能自己裝得也比較像，但是如此武斷地做出診斷未免太過兒戲。那個(gè)時(shí)候，葉志東也對(duì)當(dāng)時(shí)少數(shù)醫(yī)生的工作態(tài)度和技術(shù)水平產(chǎn)生了懷疑：“如果患者被這樣的醫(yī)生誤診漏診，人家該多痛苦啊。醫(yī)生這樣不負(fù)責(zé)任，就按患者說的來，瞧不出病嗎？”葉志東回憶那次住院的經(jīng)歷，他可能是病房中最無憂無慮的人了，但其他患者臉上都寫滿了痛苦與憂傷，葉志東很是心疼。同時(shí)，他也開始思考，醫(yī)學(xué)不該這么無能為力，它確實(shí)需要人去認(rèn)真對(duì)待。自此，年幼的葉志東便在心中定下了一個(gè)目標(biāo)：“我長大以后一定要當(dāng)醫(yī)生，而且要當(dāng)一個(gè)特別好的醫(yī)生！”

后來，葉志東回學(xué)校繼續(xù)學(xué)習(xí)，當(dāng)面臨專業(yè)選擇時(shí)，他也堅(jiān)定地報(bào)考了位于沈陽的中國醫(yī)科大學(xué)。性格堅(jiān)定的他決定不給自己留一絲退路，將能夠填寫的三個(gè)志愿都填了醫(yī)科大學(xué)?；貞浧甬?dāng)時(shí)的決定，葉志東感覺在人生最重大的考學(xué)面前自己不留退路的勇氣罕見而可貴，但現(xiàn)在想來自己這一決定也十分冒險(xiǎn)。“當(dāng)時(shí)家人問我萬一沒考上怎么辦，要不要留一個(gè)志愿保底，我說如果沒考上就去復(fù)讀，一定要學(xué)上醫(yī)！”這種勇敢、堅(jiān)定且不服輸?shù)奶刭|(zhì)，不僅讓年輕的葉志東沒有辜負(fù)多年的刻苦努力，順利考取中國醫(yī)科大學(xué)心儀的專業(yè)，也推動(dòng)著他繼續(xù)學(xué)習(xí)深造，并在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院（舊稱中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)）順利讀完了研究生。學(xué)醫(yī)之路雖然漫長而艱苦，但葉志東一路披荊斬棘，也終有所成。

畢業(yè)之后，正值中日友好醫(yī)院剛剛建院，葉志東順利進(jìn)入中日友好醫(yī)院實(shí)習(xí)。葉志東能吃苦、又好學(xué)，有一股子拼勁，他這樣的性格讓輪轉(zhuǎn)時(shí)每一個(gè)科室的專家教授都十分欣賞。后來，葉志東進(jìn)入中日友好醫(yī)院的心臟外科工作?！爱?dāng)時(shí)心臟外科不比現(xiàn)在，又累又沒錢，大家都不愿意去，但對(duì)我來說卻是最心儀的科室，就毅然去了?！倍@，一度讓葉志東陷入了苦惱。“我非常想成為外科醫(yī)生。以前就覺得自己要不做外科醫(yī)生，要不就去經(jīng)商，但真在外科工作了一段時(shí)間，心中還是打起了鼓?！惫ぷ饕院蟮娜~志東發(fā)現(xiàn)，外科工作格外辛苦，長期高強(qiáng)度手術(shù)帶來的壓力和勞累，讓葉志東也曾想過放棄。“當(dāng)時(shí)壓力非常大，我特別害怕病人出事。”早年一位患者在手術(shù)后不幸離世，年輕的葉志東看到哭泣的家屬，聯(lián)想到去世的父親，心中悲痛也跟著痛哭，老主任批評(píng)了他：“不是說醫(yī)生就要鐵石心腸，但是這個(gè)病人我們已經(jīng)盡力，再悲痛悲傷，我們也必須振作起來面對(duì)下一位病人，去挽救下一條生命！”這句教誨，葉志東銘記至今。

后來，葉教授去日本訪學(xué)，看見日本人對(duì)醫(yī)生發(fā)自內(nèi)心的尊重，葉志東也在心中重新定義醫(yī)生這個(gè)神圣的職業(yè)，意志越發(fā)堅(jiān)定起來，憑著一腔斗志繼續(xù)努力、學(xué)習(xí)?！?0歲以前，我?guī)缀鯖]什么休息日、節(jié)假日，自己也沒節(jié)假日這個(gè)概念，科室隨時(shí)打電話給我，病人出現(xiàn)狀況我隨叫隨到！”這種戰(zhàn)斗精神，讓葉志東最終勝任了一名心血管外科醫(yī)師的角色，能夠面不改色，以手中之器械，在人類絲毫容不得差池的核心部位開展治療。“我經(jīng)歷過很多痛苦的時(shí)期，內(nèi)心十分掙扎，但是這么多年從事心血管方面的工作，還是有些成就感的。至少我能回答我小時(shí)候的疑問了，醫(yī)生中只有極少數(shù)不負(fù)責(zé)任、能力不夠的人！”在心血管外科歷練了許多年，葉志東不僅練就了精湛的醫(yī)術(shù)，也積累了許多臨床經(jīng)驗(yàn)。他用自己的經(jīng)驗(yàn)提醒大家，關(guān)愛心腦血管健康，不但要關(guān)注高血壓、糖尿病、冠心病這樣的常見問題，也要注意身體其他部位的健康。其中，頸動(dòng)脈便是他關(guān)注的重點(diǎn)。

關(guān)愛心腦血管，頸動(dòng)脈健康是重點(diǎn)

從事心血管外科多年，葉志東教授做了數(shù)萬例手術(shù)，從最初的生疏、擔(dān)心，到今天的“下手如有神”，個(gè)中艱辛難以言表。堅(jiān)持學(xué)習(xí)，使得葉教授涉獵很廣，心臟冠狀動(dòng)脈手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)，再到主動(dòng)脈瓣治療和弓上動(dòng)脈疾病，都是葉教授之所長。根據(jù)自己多年的從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，葉教授提醒大家：一定要高度關(guān)注頸動(dòng)脈健康！

心腦血管疾病大多都具有高致殘率、突發(fā)性、高死亡率的特點(diǎn)。其中，腦卒中也是影響人們健康的常見疾病?！案吻辛四荛L回來，胃切了也能，而腦細(xì)胞受損，目前技術(shù)條件下完全不可逆，出了問題是沒有后悔藥的?！比~教授告訴我們，這也是為何腦卒中往往直接導(dǎo)致死亡和產(chǎn)生極難恢復(fù)的后遺癥的原因。關(guān)于腦卒中的病因，很多人都認(rèn)為是大腦內(nèi)的動(dòng)脈血管出現(xiàn)了問題，但實(shí)際上，除了腦動(dòng)脈血管堵塞外，頸動(dòng)脈病變也是促發(fā)腦卒中的兇手。隨著年齡的增長，頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)病率逐漸升高，在50歲以上的人群中，其發(fā)病率高達(dá)35%—50%。頸動(dòng)脈狹窄的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，約占90%以上，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊累及頸動(dòng)脈導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄甚至閉塞而引起腦缺血及腦卒中癥狀。

頸動(dòng)脈在臨床上也被稱為“大腦的生命線”，它是負(fù)責(zé)向大腦供血的主要渠道，在人體脖子兩側(cè)，能摸到跳動(dòng)的血管就是頸動(dòng)脈。其主要功能就是將心臟泵出含有氧氣、營養(yǎng)的血液輸送給大腦主干動(dòng)脈，從而給腦組織供血。頸動(dòng)脈是最容易受損的動(dòng)脈之一，由于頸動(dòng)脈本身比較淺，且有個(gè)“Y”字形分叉，斑塊容易在此處形成，年齡越大存在頸動(dòng)脈斑塊的可能性也就越高。如果不能去除斑塊產(chǎn)生的因素，這些斑塊就會(huì)越積越多、越積越大，而頸動(dòng)脈也會(huì)越來越狹窄，甚至完全阻塞，繼而導(dǎo)致大腦供血供氧不足，誘發(fā)腦卒中。隨著頸動(dòng)脈狹窄的一步步加重，大腦的缺血缺氧也會(huì)一步步加重，我們的健康就被漸漸“偷”走了。所以，關(guān)注頸動(dòng)脈健康，將工作做在前，是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵。

葉教授告訴我們，“頸動(dòng)脈狹窄的患者中80%是沒有癥狀的。對(duì)于冠狀動(dòng)脈的狹窄來說，可能無癥狀的是極少數(shù)；而對(duì)于頸動(dòng)脈的狹窄來說，可能有癥狀的才是那個(gè)極少數(shù)。當(dāng)癥狀出現(xiàn)，就直接意味著斑塊已經(jīng)發(fā)生破裂、栓子脫落，已經(jīng)造成了血管堵塞和組織損害。這也就帶來了一個(gè)非常重要的問題——目前對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄病變的知曉率極為不足。不僅是普通百姓，可能相關(guān)專業(yè)的醫(yī)生對(duì)此了解都非常欠缺，對(duì)于目前嚴(yán)重的流行病學(xué)形勢(shì)來說，也是缺乏預(yù)見的，知道頸動(dòng)脈狹窄和顱外段有關(guān)系的比例都不是很高。”但值得慶幸的是，頸動(dòng)脈狹窄的檢查方式并不復(fù)雜。頸動(dòng)脈超聲效果很好，同時(shí)具有便捷、安全無創(chuàng)的特點(diǎn)。目前的篩查主張是45歲以上人群每年進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)?！捌鋵?shí)現(xiàn)在動(dòng)脈硬化斑塊的形成已經(jīng)趨向于年輕化，有很多40歲，甚至30歲的人已經(jīng)存在動(dòng)脈斑塊。如果又是抽煙喝酒，還經(jīng)常高脂飲食，同時(shí)體形還很胖，那這樣的人可能20歲左右也得去查頸動(dòng)脈超聲。具備的危險(xiǎn)因素越多，篩查的時(shí)間就越需要提前?！比~教授總結(jié)道，“其實(shí)影響大家知曉率的最關(guān)鍵因素并不是技術(shù)上難以發(fā)現(xiàn)，而是大多數(shù)人沒有任何癥狀，就忽視了這種可能存在的疾病，認(rèn)為頸動(dòng)脈狹窄與自己無關(guān)，一定要定期體檢，如果體檢項(xiàng)目未涵蓋，建議增加頸動(dòng)脈篩查的項(xiàng)目！”

治療頸動(dòng)脈狹窄，準(zhǔn)確評(píng)估是前提

目前臨床上對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄的治療方案主要是藥物治療、介入治療和頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）治療。如果患者發(fā)現(xiàn)了頸動(dòng)脈狹窄，我們首先需要判斷這位患者的狹窄到了什么程度，再考慮做何干預(yù)措施。目前對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄程度的判斷主要有2種方式。

第一種是通過計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或者數(shù)字減影血管造影（DSA）來判斷。以CT為例，有北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)法（NASCET）的臨床研究和歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)（ECST）研究中的測(cè)定方式。北美的測(cè)定方式是以頸內(nèi)動(dòng)脈正常直徑為基線來進(jìn)行測(cè)定；而歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)是以頸動(dòng)脈膨大處為基準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)定，因此兩者之間的狹窄度是有區(qū)別的，相當(dāng)于北美的狹窄度更輕，而ECST的狹窄度計(jì)算出的結(jié)果會(huì)更高。換句話說，北美測(cè)定的50%的狹窄度相當(dāng)于歐洲測(cè)定的75%的狹窄度；北美測(cè)定的70%的狹窄度，相當(dāng)于歐洲測(cè)定的85%的狹窄度。絕大多數(shù)我們是采取北美的測(cè)定方法，但當(dāng)頸動(dòng)脈膨大處的血栓負(fù)荷量較多時(shí)，歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)的測(cè)定方法相對(duì)比較準(zhǔn)確。第二種是通過超聲進(jìn)行測(cè)定。超聲評(píng)估一般不看斑塊大小，更多是看斑塊的流速。但是由于個(gè)體差異，每個(gè)人的血壓、心律等情況不同，還可以通過頸內(nèi)動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈最高流速的峰值比值、阻力指數(shù)來進(jìn)行測(cè)定，避免誤差，阻力指數(shù)可以間接反映出頸動(dòng)脈狹窄的程度，這是兩種測(cè)定方法。

目前歐洲的指南將狹窄50%和70%作為節(jié)點(diǎn)，認(rèn)為60%—99%狹窄都是可以手術(shù)的范圍，70%—90%狹窄的癥狀型患者推薦手術(shù)。對(duì)此，葉教授也補(bǔ)充道：“如果狹窄在50%以上，那么我們就需要判斷斑塊是否穩(wěn)定。如果斑塊穩(wěn)定，那么它脫落的風(fēng)險(xiǎn)就比較小，血栓堵塞遠(yuǎn)端的血管發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)也就比較小，這樣的患者是可以相對(duì)保守治療的。”而如果斑塊不穩(wěn)定，那這就是一顆隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)問題的“定時(shí)炸彈”，采用介入或手術(shù)積極治療相當(dāng)于給人體“拆彈”，非常重要。而斑塊的發(fā)展不是一蹴而就的，如果早期發(fā)現(xiàn)并定期監(jiān)測(cè)，我們可以及時(shí)判斷風(fēng)險(xiǎn)的變化。葉教授介紹，判斷狹窄的發(fā)展與危險(xiǎn)可以從以下幾個(gè)角度入手。首先是狹窄的發(fā)展速度，“斑塊每增長10%，會(huì)增加18%的腦卒中發(fā)生率”。其次是B超檢查下的斑塊形態(tài)，“我們俗稱‘薄皮大餡，這樣的斑塊纖維帽很薄，非常容易破裂。同時(shí)要看B超斑塊回聲信號(hào)的高低。高回聲斑塊說明密度比較大，比較穩(wěn)定，而低回聲斑塊可能質(zhì)地柔軟，里面的血栓成分、雜質(zhì)就會(huì)更多，更容易破裂”。另外，需要評(píng)估斑塊的面積大小，如果斑塊超過80平方厘米，發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)就非常高，需要盡快“排險(xiǎn)”。還有一種情況，就是做磁共振成像或者CT檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)腦中存在一些無法解釋原因的梗死灶，排除其他疾病的可能性后，需要高度懷疑是頸動(dòng)脈斑塊已經(jīng)造成了危險(xiǎn)。若磁共振成像檢查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)有出血跡象、超聲造影檢查發(fā)現(xiàn)斑塊下有異常血管增生，這也是十分危險(xiǎn)的信號(hào)，需要積極治療。

那么，對(duì)于狹窄程度低于50%的患者，又該如何考慮呢？葉教授提醒大家：“無論手術(shù)還是介入都有一定風(fēng)險(xiǎn)，如果狹窄程度很低，過早進(jìn)行干預(yù)，病人不但沒有獲益，反而因?yàn)槭中g(shù)造成了一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)?！蹦壳皝碚f，對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄在50%以下的患者，主要的治療方案是藥物治療，并且嚴(yán)格進(jìn)行生活方式的干預(yù)，控制危險(xiǎn)因素。

多種方案綜合治療，追求患者利益最大化

隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，我們已經(jīng)能夠通過技術(shù)手段對(duì)患者進(jìn)行檢查，初步判斷其病情及頸動(dòng)脈狹窄程度。但對(duì)于不同狹窄程度的患者，也不能僅僅根據(jù)指南選擇治療方案，還要根據(jù)患者身體狀況及癥狀綜合考量。例如，無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者的腦卒中率在不斷下降，對(duì)于這類患者，單純藥物優(yōu)化治療是否足以？還是需要積極的手術(shù)干預(yù)？對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，其最佳治療時(shí)機(jī)以及方法又是什么？針對(duì)這些問題，葉教授也和我們分享了他的觀點(diǎn)。

無癥狀頸動(dòng)脈狹窄：藥物治療不是唯一

頸動(dòng)脈狹窄是一個(gè)熱點(diǎn)話題，隨著動(dòng)脈硬化的進(jìn)展，頸動(dòng)脈狹窄的患者會(huì)越來越多，頸動(dòng)脈狹窄分為癥狀性和無癥狀性，其中絕大多數(shù)是無癥狀的患者。對(duì)于無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者來說，目前藥物治療仍是基礎(chǔ)。積極控制引起動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素，對(duì)于疾病的發(fā)展以及降低疾病引起的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)都有幫助，比如長期服用阿司匹林可以降低腦血管事件。同時(shí)積極控制“三高”（高血壓、高血糖、高血脂），有研究表明收縮壓降低20毫米汞柱，舒張壓降低10毫米汞柱，可以降低近10%的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。而血糖控制不佳，也會(huì)增加腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外也有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，每降低1毫摩的低密度脂蛋白（LDL），就會(huì)減少10%的腦卒中發(fā)生率。但無癥狀頸動(dòng)脈狹窄并不代表用藥后一定安全。部分無癥狀頸動(dòng)脈狹窄依然可以引起嚴(yán)重腦卒中的發(fā)生，因此美國血管外科學(xué)會(huì)（SVS）指南、歐洲血管外科學(xué)會(huì)（ESVS）指南，對(duì)于這部分無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者建議進(jìn)行手術(shù)治療。

無癥狀頸動(dòng)脈狹窄和癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的危害程度及其造成腦卒中的比例還是有所不同，而藥物治療或者其他保守治療也有一定的效果。因此在無癥狀頸動(dòng)脈狹窄治療的過程中，首先注意一定要謹(jǐn)慎，因?yàn)椴⒎撬谢颊叨夹枰委?，所以要區(qū)分出無癥狀頸動(dòng)脈狹窄經(jīng)過最佳藥物治療后，依然有腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者，再行治療。而治療方式主要采取頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，無論是標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)膜切除還是外翻式。頸動(dòng)脈支架術(shù)可以作為頸動(dòng)脈手術(shù)高危情況下的后備治療手段。那么，哪一類無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者需要被特別關(guān)注呢？第一，狹窄短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展迅速；第二，CT檢查發(fā)現(xiàn)有腦梗死，監(jiān)測(cè)一小時(shí)以上的經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）發(fā)現(xiàn)有血栓栓塞的血流信號(hào)；第三，通過高分辨率磁共振發(fā)現(xiàn)有斑塊內(nèi)出血的情況；第四，超聲造影發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊面積大，陰影部分松散，組織較多等此類情況都應(yīng)該積極地進(jìn)行干預(yù)。

值得注意的是，狹窄程度不是影響無癥狀患者腦卒中發(fā)生的唯一因素。如何篩選出其他的高危因素和影像指標(biāo)對(duì)于目前的治療決策尤為重要。已有一些指標(biāo)被發(fā)現(xiàn)可用于無癥狀高?；颊叩淖R(shí)別，如頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性、腦血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估、斑塊大小、頸動(dòng)脈狹窄進(jìn)展速度、腦血流中微栓子數(shù)量以及無癥狀腦梗死等。研究發(fā)現(xiàn)這些指標(biāo)都與無癥狀患者腦卒中發(fā)生相關(guān)。

癥狀性頸動(dòng)脈狹窄：根據(jù)患者選擇合適方案

歐洲頸動(dòng)脈外科研究（ECST）、北美有癥狀內(nèi)膜剝脫研究（NASCET）和退伍軍人事務(wù)合作研究計(jì)劃（VA309）等研究最早證實(shí)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）能顯著降低癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者的腦梗死發(fā)生。這些證據(jù)使得CEA成為癥狀性頸動(dòng)脈狹窄治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。在頸動(dòng)脈支架植入術(shù)（CAS）出現(xiàn)之后，大量的研究試圖比較其與CEA的優(yōu)劣性，結(jié)果顯示CAS的圍手術(shù)期腦卒中及死亡風(fēng)險(xiǎn)稍高于CEA，CEA的圍手術(shù)期心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)高于CAS，但在遠(yuǎn)期療效方面，兩者無明顯差異。從目前大部分國內(nèi)外指南來看，CEA是優(yōu)選的手術(shù)方案，CAS可作為CEA的替代治療方式。值得注意的是，CEA和CAS的高危因素并不完全相同，因此兩者可互為補(bǔ)充。

針對(duì)頸部解剖不利于CEA或一般狀況差的患者，CAS治療是更好的選擇；而對(duì)于年齡大于70歲、不穩(wěn)定斑塊、長段鈣化斑塊以及腔內(nèi)手術(shù)困難患者，CEA則仍是首要選擇。只有對(duì)兩種術(shù)式均充分掌握，才能更好地為頸動(dòng)脈狹窄患者提供治療選擇。對(duì)于同時(shí)存在CEA和CAS高危因素的患者，近期出現(xiàn)的經(jīng)頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（TCAR）為我們提供了新的治療選擇。TCAR技術(shù)最早在2004年被報(bào)道。TCAR手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于避免了導(dǎo)絲對(duì)主動(dòng)脈弓的侵入，同時(shí)可建立逆向頸動(dòng)脈血流，較大程度減少了斑塊脫落到顱內(nèi)的可能。多項(xiàng)大規(guī)模研究報(bào)道TCAR的圍手術(shù)期腦卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)與CEA相似，低于CAS，同時(shí)其手術(shù)相關(guān)顱神經(jīng)損傷低于CEA?；谏鲜鰞?yōu)勢(shì)，國外的TCAR手術(shù)量飛速增加，開始呈現(xiàn)出替代CAS的趨勢(shì)。我國專業(yè)領(lǐng)域人士也非常期待未來TCAR在國內(nèi)的應(yīng)用前景。

葉教授告訴我們，無論是哪種治療方案，都有其適應(yīng)證和禁忌證。從風(fēng)險(xiǎn)角度來說，以上幾種方案各有利弊，真正決定治療效果的是患者自身的基礎(chǔ)條件和醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)。所以，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的核心方式就是我們要合理選擇治療方案，讓患者用最合理的方式去接受治療，這就需要我們仔細(xì)辨別患者的基礎(chǔ)情況，仔細(xì)分析患者的病情，判斷患者到底適合用哪種方式。而醫(yī)生需要做的就是不斷學(xué)習(xí)，提高技術(shù)水平。

除此之外，葉教授也建議大家培養(yǎng)健康的生活方式。無論藥物還是手術(shù)治療，為健康長遠(yuǎn)考慮，都要從生活方式中控制好危險(xiǎn)因素。首先，要戒煙，吸煙可以明顯增加頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)生以及腦卒中的發(fā)生；其次，要控制體重、規(guī)律運(yùn)動(dòng)，每天至少運(yùn)動(dòng)30分鐘，每周5次，或者一周不小于150分鐘的中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)，或是不少于75分鐘的高強(qiáng)度體力運(yùn)動(dòng)。以上這些均有助于預(yù)防無癥狀頸動(dòng)脈狹窄。

（編輯? ? 董? ? 玲、王? ? 幸）