兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征篩查診斷研究現(xiàn)狀

龍?jiān)鲇隆∧t海　文春秀

【關(guān)鍵詞】兒童；阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；篩查；診斷

中圖分類號(hào)：R725.6文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.08.013

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome， OSAHS）是一種睡眠相關(guān)呼吸障礙，因氣體交換異常引起睡眠碎片化和睡眠不足，其患病率為0.7%～13%［1-2］。研究表明，未經(jīng)治療的OSAHS患兒與行為和神經(jīng)認(rèn)知問題、生長受損以及遠(yuǎn)期的心血管和代謝疾病有關(guān)［2］。目前多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（polysomnography， PSG）仍是診斷兒童OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)，由于該試驗(yàn)要求較高，一般醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能完成，這將導(dǎo)致OSAHS患兒在疾病早期不能得到診斷和治療［3］。鑒于OSAHS不利于兒童身心健康，并有長期后遺癥，國內(nèi)外對OSAHS早期篩查、診斷及治療進(jìn)行了大量的研究，并取得了卓越成績。本文就兒童OSAHS早期篩查與診斷的研究現(xiàn)狀進(jìn)行概述。

1OSAHS篩查

1.1睡眠史獲取詳細(xì)、全面的睡眠史是診斷兒童OSAHS必不可少的，也是診斷睡眠障礙及其相關(guān)疾病的基礎(chǔ)。依據(jù)患兒的年齡，臨床醫(yī)生可從患兒或患兒父母等獲取臨床信息。打鼾可能是OSAHS最常見的癥狀，習(xí)慣性打鼾的患病率高達(dá)27.6%，而OSAHS患病率僅為1%～5%，且打鼾的程度并不能預(yù)測OSAHS的存在和嚴(yán)重程度，尤其是低齡兒童打鼾并不明顯［4］。KANG等［5］研究顯示53%的OSAHS嬰兒表現(xiàn)出發(fā)育遲緩，BITNERS等［6］發(fā)現(xiàn)OSAHS患兒白天多無嗜睡，更易出現(xiàn)注意力不集中、情緒低落和行為問題，且在低齡兒童中更加明顯。完整的病史有助于篩查OSAHS，但病史對OSAHS診斷的陽性和預(yù)測價(jià)值僅為65%［7］。

1.2體格檢查通過觀察兒童是否有反復(fù)打哈欠、白天嗜睡、頻繁改變姿勢、過度活動(dòng)、注意力不集中、易怒和與年齡相適應(yīng)的情緒失調(diào)等癥狀［8］，提示可能缺乏睡眠。由于顱面畸形提示可能存在上氣道阻塞，因此全面的頭頸部檢查是必要的；腺樣體面容、張口呼吸、低鼻音和鼻塞伴有鼻氣流減少可能與腺樣體肥大有關(guān)，這可能會(huì)導(dǎo)致OSAHS［8-9］。兒童OSAHS可能是由多種不同的氣道病變引起的，包括上頜下頜發(fā)育異常、上氣道的流量減少、不良咽/喉張力或口咽狹窄、巨舌和高氣道分級(jí)［8-9］。值得注意的是，扁桃體分級(jí)與OSAHS的診斷沒有線性相關(guān)性，扁桃體的大小也與OSAHS的嚴(yán)重程度無關(guān)。OSAHS所涉及的病理生理過程是動(dòng)態(tài)的、與睡眠相關(guān)的氣道阻塞，因此一般評估的敏感性和特異性均不高，也無法確定睡眠期間氣流阻塞的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，KADMON等［10］研究顯示一般體格檢查陽性篩查兒童阻塞性睡眠呼吸暫停（pediatric obstructive sleep apnea，OSA）的陽性預(yù)測值僅為46%。

1.3篩查問卷及量表早期識(shí)別與睡眠相關(guān)的疾病有重要意義，為了臨床醫(yī)生能獲得更多睡眠信息，研究人員開發(fā)了多種篩查工具，在不同年齡獲取患兒睡眠史的重點(diǎn)有所不同。簡明兒童睡眠問卷（BISQ）是篩查0～29個(gè)月齡兒童睡眠史的工具，其包括：夜間睡眠持續(xù)時(shí)間、夜間覺醒、入睡方法和父母行為，其篩查的靈敏度約為65%，特異性為50%～60%［11］。為識(shí)別有睡眠相關(guān)呼吸障礙的患兒，COHEN-LEVY開發(fā)了適用于2～18歲兒童的睡眠問卷（PSQ），包括三個(gè)主要領(lǐng)域，評估打鼾、嗜睡及OSAHS相關(guān)癥狀，以及注意力不集中/多動(dòng)行為，由22個(gè)問題組成，當(dāng)有≥8個(gè)問題回答“是”時(shí)，PSQ的敏感性和特異性分別為0.81和0.87［7］。KADMON等［10］開發(fā)了包括8個(gè)問題的簡明版量表，其篩查兒童OSAHS的敏感性和特異性分別為 82%和50%［10］。一項(xiàng)針對量表篩查OSAHS與PSG結(jié)果比較的系統(tǒng)評價(jià)顯示SRDBD-PSQ的敏感性略高（0.76 vs 0.56），但OSA-18的特異性高于SRBD-PSQ（0.73 vs 0.43），結(jié)果表明即使最好的篩查量表也存在較大漏診，同時(shí)篩查量表未包括早產(chǎn)史、哮喘等影響識(shí)別OSAHS的指標(biāo)。

2診斷

OSAHS的診斷分為四個(gè)級(jí)別，Ⅰ級(jí)是一種多導(dǎo)睡眠圖，至少有7個(gè)參數(shù)：眼電圖（EOG）、腦電圖（EEG）、下頜肌電圖（EMG）、氣流、呼吸努力、氧飽和度和心電圖（ECG），并有睡眠技術(shù)人員參與；Ⅱ級(jí)也至少有7個(gè)參數(shù)（與前面提到的相同），但無睡眠技術(shù)人員參與；Ⅲ級(jí)至少有4個(gè)參數(shù)，包括 ECG/脈搏、氧飽和度、兩個(gè)呼吸努力通道，或一個(gè)呼吸努力通道和一個(gè)氣流通道，睡眠技術(shù)人員也沒有參與；Ⅳ級(jí)研究必須包括至少3個(gè)通道，其中一個(gè)是氣流通道或包括活動(dòng)記錄、氧飽和度下降和外周動(dòng)脈張力［12］。

2.1多導(dǎo)睡眠圖兒童OSAHS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是PSG檢查，因?yàn)樗梢詼?zhǔn)確診斷呼吸障礙和睡眠結(jié)構(gòu)變化，適用于各種呼吸適應(yīng)證［13-14］，通過收集腦電圖、左右EOG、下頜和腿部肌電圖、氣流信號(hào)、雙胸腹呼吸努力信號(hào)、氧飽和度、體位、心電圖，用于通氣不足的二氧化碳監(jiān)測，以及同步PSG視頻，也可監(jiān)測打鼾［15］。美國兒科學(xué)會(huì)也建議對經(jīng)常打鼾（≥3晚/周）且有睡眠時(shí)呼吸困難、喘氣/snorting、觀察到的呼吸暫停、夜間繼發(fā)性遺尿、不尋常的睡眠姿勢、發(fā)紺、醒來時(shí)的頭痛、白天嗜睡、注意力/多動(dòng)和學(xué)習(xí)問題，以及與OSAHS相關(guān)發(fā)現(xiàn)等任何主訴的兒童進(jìn)行PSG［10］。兒科常用的嚴(yán)重程度等級(jí)如下：呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）>1至<5為輕度OSAHS，AHI≥5至<10為中度OSAHS，AHI≥10為重度OSAHS。

2.2家庭睡眠測試對兒童進(jìn)行家庭睡眠測試的驗(yàn)證和利用的研究越來越多，MASOUD等［15］對7～17歲兒童采用便攜式監(jiān)測設(shè)備MediByte（Ⅲ級(jí)）進(jìn)行了驗(yàn)證，準(zhǔn)確率為17%，對于重度OSAHS兒童診斷的敏感性和特異性>93%。黃龍等人［16］研究顯示便攜式監(jiān)視器（PM）診斷兒童OSAHS的準(zhǔn)確率為97.2%，PM輔以O(shè)SA-18問卷調(diào)查對診斷兒童OSAHS有較高的臨床價(jià)值。SEO等［17］研究發(fā)現(xiàn)CPC參數(shù)準(zhǔn)確地反映了睡眠碎片和OSAHS嚴(yán)重程度，但對于非常輕微的OSAHS的測試結(jié)果可能需要進(jìn)一步評估。最新一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)分析了PM與PSG在兒童OSAHS診斷中的性能，結(jié)果顯示與不同PM相比，通過PSG測量的AHI的敏感性為74%、特異性為90%［18］。對于兒童OSAHS的早期檢測，無法獲得PSG的臨床醫(yī)生，使用便攜式監(jiān)測儀是評估OSAHS的有效輔助手段。

3輔助診斷檢查

3.1上呼吸道成像影像學(xué)檢查已被用于兒童OSAHS的篩查，但相關(guān)研究報(bào)道的病例數(shù)均較少。ZENG等［19］使用側(cè)位頸椎X線片檢查扁桃體/腺樣體肥大，并與PSG診斷OSAHS進(jìn)行比較，結(jié)果顯示側(cè)位X線片陽性可有效篩查OSAHS，但腺樣體的大小不能預(yù)測OSAHS的嚴(yán)重程度，同時(shí)X線片陰性也不能排除OSAHS，靜態(tài)成像不能代表動(dòng)態(tài)睡眠相關(guān)的氣流阻塞。除頸部側(cè)位X線片外，頭影測量、CT和MRI成像在一定程度上證明了上氣道成像與OSAHS的相關(guān)性，尤其是在解剖位置和阻塞嚴(yán)重程度評價(jià)方面更有用。應(yīng)用CT/MR成像時(shí)，因MR無輻射而更多被使用。MR成像對年幼嬰兒可能有幫助，因?yàn)榇嬖陲B面異常的上氣道的MR標(biāo)準(zhǔn)值［20］。KIRKHAM等［21］研究顯示符合OSAHS標(biāo)準(zhǔn)的患兒CT成像與AHI的相關(guān)性，這種方法不能廣泛實(shí)施，因?yàn)榇蠖鄶?shù)兒童需要鎮(zhèn)靜劑。目前上呼吸道成像未能解決神經(jīng)運(yùn)動(dòng)張力或氣道塌陷的問題，任何成像方式都無法代替PSG用于診斷OSAHS。

3.2內(nèi)窺鏡檢查藥物誘導(dǎo)的睡眠內(nèi)窺鏡檢查（DISE）通過柔性光纖內(nèi)窺鏡檢查進(jìn)行，用于觀察睡眠期間上呼吸道的阻塞程度。為了解DISE在2歲以下阻塞性睡眠呼吸暫?；純涸\治中的價(jià)值，國外相關(guān)研究［20-21］采用DISE觀察上氣道阻塞，分析DISE在治療決策中的價(jià)值，結(jié)果表明DISE有助于做出手術(shù)決策，而環(huán)形上氣道狹窄可能導(dǎo)致不太有利的手術(shù)結(jié)果，同時(shí)DISE有費(fèi)用較高、需要鎮(zhèn)靜/全身麻醉以及需要有經(jīng)驗(yàn)的兒科內(nèi)鏡醫(yī)師等缺點(diǎn)。專家共識(shí)顯示：DISE用于患有OSAHS和扁桃體肥大不明顯的兒童、腺樣體切除術(shù)和扁桃體切除術(shù)（T&A）后持續(xù)性O(shè)SAHS的兒童，以及在AT時(shí)適用于患有嚴(yán)重的基線疾病、AHI≥10次、肥胖、包括唐氏綜合征在內(nèi)的顱面綜合征以及患有神經(jīng)肌肉疾病的持續(xù)性O(shè)SAHS患兒［22］。在兒童中使用DISE應(yīng)在每個(gè)解剖級(jí)別觀察和記錄阻塞的部位、模式、形狀和嚴(yán)重程度等參數(shù)，鼻氣道、腭/軟腭、咽氣道和聲門上喉均應(yīng)進(jìn)行評估［22］。

3.3生物標(biāo)志物大量研究表明OSAHS發(fā)生、發(fā)展過程中，發(fā)生炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激和內(nèi)皮細(xì)胞功能、代謝的改變引起機(jī)體生物標(biāo)志物的變化，目前關(guān)于使用生物標(biāo)志物預(yù)測兒童OSAHS的數(shù)據(jù)有限［23］。一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)顯示激肽釋放酶1、尿調(diào)節(jié)素、尿皮質(zhì)素3和orosomucoid-1結(jié)合病史及體格檢查診斷兒童OSAHS有較好的準(zhǔn)確性。CHEN等［24］研究顯示OSAHS兒童的IL-8和IL-10水平較高，需要進(jìn)一步的研究以驗(yàn)證此類診斷工具的效用。這些工具雖然很有前景，但遠(yuǎn)不能取代PSG，也不能廣泛用于診斷OSAHS。王耕桐等［25］認(rèn)為在眾多血清標(biāo)志物中僅腫瘤壞死因子受體超家族成員11B可以作為OSAHS早期陽性診斷價(jià)值的血清學(xué)標(biāo)志物。

4小結(jié)

通過早期篩查、診斷OSAHS患兒可以針對性地預(yù)防未經(jīng)治療患兒的一些長期后遺癥，對OSAHS患兒進(jìn)行積極治療可降低醫(yī)療成本。早期、適當(dāng)和及時(shí)的診斷及治療有可能改變這種疾病的長期發(fā)展軌跡。目前，PSG一直是并且仍然是診斷兒童OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)，有一些新興工具試圖加快兒科OSAHS的及時(shí)診斷，大多數(shù)用作PSG替代方法的工具可用于診斷兒童的嚴(yán)重OSAHS，但它們在其他健康的輕度OSAHS兒童中的作用尚待驗(yàn)證。參考文獻(xiàn)［1］ O'BRIEN D C， DESAI Y， SWANSON RT， et al. Sleep study indices and early post-tonsillectomy outcomes［J］.Am J Otolaryngol，2018，39（5）：623-627.

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（收稿日期：2023-01-12修回日期：2023-04-25）

（編輯：潘明志）